Etude de la Pression Intra-Crânienne DIU Neuroréanimation Lyon, le 12 Janvier 2010 Dr Laurent Gergelé Réanimation Polyvalente et Neurologique Pr AUBOYER CHU Saint Etienne
Histoire 1891 Quinke Pression du LCR par ponction lombaire 1890-1960 Pression lombaire largement utilisée 1964: Langfitt Pression Lombaire PIC Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) / ventriculostomie 1972 Mario Brock = Premier symposium international sur la PIC à Hanovre = début d une longue histoire Andrews et al, ICM 2004
Analyse de la PIC
La forme de l onde de pression
La Pression de Perfusion Cérébrale
Réseau artériel Polygone de Willis Dépourvue de recpt adrénergique Au delà de cette structure anastomotique plus de suppléance vascuaire possible!
Réseau veineux Sinus transverse et sagittal se draine dans la veine jugulaire homolatérale 70% du retour veineux de la veine jugulaire = cerveau homolatéral 30% restant = cerveau contro-latéral et carotide ext. (veines faciales et mastoïdiennes) La PVC conditionne le retour veineux
La pression de perfusion cérébrale Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale Particularité du cerveau Boîte crânienne = inextensible Physiologiquement En cas d HTIC PPC = PAM PVC PPC = PAM - PIC PPC = Principal déterminant du DSC global.
Auto-régulation cérébrale Mécanisme myogène Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace) Réponse rapide en quelques secondes
Monitorage de la PIC
Indications
Gonzales et al, Acta Neurochir 2006 55 / 88 patients pour un TC 63% AL-TAMIMI Neurosurgery 2009
Indications dans le TC Indications bien codifiées dans le TC: TCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++ (hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base) Journal of Neurotrauma 2007 Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25 améliore le pronostic des patients Saul et al, J Neurosurg 1982 Patel et al, ICM 2002 Lane et al Can J Surg 2000
Indications en général Tous les patients cérébrolésés ayant des risques d HTIC (TDM, DTC) et donc l évaluation clinique est impossible.
Techniques de monitorage
Plusieurs techniques Intraparenchymateux +++
Cathéter sous dural Capteur extra dural Capteur sous dural
relation pression-volume ou courbe de Langfitt Avantage: Doit être fermée pour monitorer la PIC Thérapeutique + monitorage si patient non dépendant à 100% de sa DVE
Capteurs intra parenchymateux Deux familles de capteurs: - Fibre optique Camino - Transmission électrique Codman Zone d insertion
Très bonne corrélation avec PIV Koskiden et al, Neurosurgery 2005
Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers: Technical Report Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir Transducer A = Camino Transducer B = Codman Transducer C = InnerSpace Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp 219-224
Although all three transducers performed satisfactorily, Transducer B achieved the highest score in our survey. It is important that high-tech medical devices are tested independently of the manufacturer
Camino
Durée de monitorage
La dérive
La dérive Jusqu à 5 jours = déviation de +/- 5 mmhg Jusqu à 8 jours = déviation de +/- 10 mmhg Pas de corrélation entre l âge de la sonde et une déviation positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible) Recalibrer? 11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du suivi 7 ont été infectées
Complications induites par le monitorage
L infection 594 sondes analysées sur 1000 8,5% de sondes qui poussent en culture Germes:
L infection Conséquence clinique de ces colonisations Aucune surinfection cutanée les auteurs ne relèvent aucune complication infectieuse significative (méningite, empyème )
Hémorragie 10% de complication hémorragique en cas de coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec une coagulopathie) = aucune répercussion clinique Sans coagulopathie = 1,9% 6 avec repercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED) 2,5% sur l ensemble de la population avec 0,6% de complications clinique Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique
Complications techniques
Codman
Pont de Wheatstone
La dérive The median time in situ was 108 hours
r2 =0.342; P 0.001
20% de dérive significative 50% des cas mauvaise orientation thérapeutique Prudence +++ dans l interprétation des valeurs de PIC
HyperTension Intra Cranienne
Complication de HTIC Andrews et al, ICM 2004
HTIC: Définitions et Mécanismes Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmhg 1. Parenchyme : 80% 2.LCR: 15% Peu accessible médicalement 3.Volume sanguin cérébral: 5% Boite crânienne inextensible AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION
Vitesse d installation Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml
Le LCR Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules) Volume normal = 100 à 150 ml Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/j LCR sécrétion passive (eau, Na+ ) et active (AA, glu ) Sécrétion très constante
La chirurgie = le traitement le plus efficace Augmentation volume: Collections hématiques Tumeurs Hydrocéphalie CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUE A envisager systématiquement MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE et la compliance cérébrale Evacuation hématome Drainage LCR Lobectomie «Craniectomie» relation pression-volume ou courbe de Langfitt Laisse une place au traitement médical
Traitement medical Vasoconstriction Osmothérapie
Vasoconstriction métabolique (VM) VM = sédation Baisse Sédation métabolisme cellulaire CM Baisse PIC Vasoconstriction Baisse VSC Tester le couplage métabolique avant d utiliser des vasoconstricteurs métaboliques puissants
Intêret de la PIC
Intérêt de la PIC controversé ICP monitoring was associated with a 45% reduction in survival (OR0.55; 95% CI, 0.39 0.76; p<0.001). Shafi et al J Trauma. 2008;64:335 340
Très critiqué dans la littérature (6 lettres)
SVJO2
PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d ischémie irréversible D où l intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997 Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible le DSC DSC
La PIC «C est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation» PAM normale Débit cardiaque suffisant Pression Plateau <30cm H2O PaO2 normale PIC «normale» DSC normale Nécessaire mais pas suffisant La PIC est indispensable mais insuffisante
Pas d étude randomisée prouvant l intêret de la PIC. Indispensable pour mesurer la PPC Qui ferait une étude randomisée pour prouver l intêret de la pression invasive dans la PEC du choc septique?
Hypotension intracrânienne
Conclusion Se méfier des valeurs absolues des PIC (limites du monitorage) Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations que les valeurs absolues AL-TAMIMI Neurosurgery 2009 La PIC est indispensable à la prise en charge de tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque d HTIC +++ PIC = un des éléments du monitorage multimodal
Merci pour votre attention