COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE DU PARC 34, avenue de Flandre 59963 CROIX Cedex Janvier 2003
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p. 3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p. 8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p. 10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 11 Synthèse par référentiel...p. 11 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 14 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi...p.15-2 -
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en 1996. Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3 -
II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES www.anaes.fr. - 4 -
LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 5 -
DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES www.anaes.fr - 7 -
PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La clinique du Parc, située 34, avenue de Flandre 59963 Croix Cedex. Région Nord-Pas-de-Calais. La clinique du Parc, située 34, avenue de Flandre 59963 Croix Cedex, est un établissement de soins privé à but lucratif situé sur le versant nordest de l agglomération lilloise, dans la région Nord-Pas-de-Calais. L établissement comprend deux sites distants de 4 km. L un situé à Croix et le second à Roubaix : - la clinique du Parc de type Médecine, chirurgie, obstétrique ; - la clinique Saint-Jean de type convalescence d une capacité de 26 lits. La clinique du Parc a intégré, depuis juillet 1991, le groupe de la Générale de santé, comprenant 168 établissements dans le monde et faisant ainsi un premier groupe européen de soins et de service de santé. En France, la Générale de santé constitue un réseau de 149 établissements sur tout le territoire, accueillant une clientèle allant de la naissance à la dépendance. La clinique du Parc, par autorisations successives, est passée de 25 lits en 1964 à 80 lits en 1967 pour obtenir actuellement une capacité totale de 193 lits et places répartis de la manière suivante : - 175 lits d hospitalisation ; - 10 lits de soins ambulatoires dont un centre d exploration de l appareil digestif ; - 5 lits d oncologie ; - 3 places de Pôle spécialisé d urgence. L établissement est composé de 16 services dont 9 services médicaux. On y trouve différentes disciplines : - activités médicales : pneumologie, endocrinologie, rhumatologie, oncologie, gastro-entérologie, avec un pôle dominant en cardiologie ; - activités chirurgicales : viscérale, endocrinienne, ophtalmologique, ORL, plastique, stomatologique, traumatologique, urologique et vasculaire ; - 8 -
- activités ambulatoires : ORL, digestive et gastro-entérologie ; - maternité obstétrique. En ce qui concerne la cardiologie, l établissement dispose d un secteur d hospitalisation, de lits de soins intensifs et trois places de pôle spécialisé d urgence. L établissement envisage de se séparer de ses lits de convalescence et d augmenter sa capacité obstétricale. Une association est projetée avec la clinique Cotteel avec un regroupement sur le site de la clinique du Parc. La population accueillie relève principalement de l agglomération lilloise (Roubaix 18 %, Wattrelos 10 %, Croix 8 %). Le profil des patients se définit de la manière suivante : - 59 % de femmes ; - 40 % d hommes. L activité de l établissement : on constate une activité en forte augmentation (56 119 journées réalisées pour un taux d occupation de 87 % avec une durée moyenne de séjour de 7). Concernant la chirurgie ambulatoire et les cures de chimiothérapie, on note un taux d occupation de 143 % pour 7 839 journées recensées. Un accord contractuel a été signé avec trois laboratoires de ville, ils assurent les actes de biologie pour les patients hospitalisés. L établissement dispose en outre de : - 2 gamma caméras ; - 1 scanner ; - 1 appareil de coronographie ; - 1 appareil d angiographie numérisée polyvalente ; - 1 accélérateur de particules ; - 1 télégammathérapie ; - 6 générateurs en radio diagnostic. - 9 -
PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 19 mars 2001. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 11 au 14 juin 2002 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en janvier 2003. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la clinique du Parc, située 34 avenue de Flandre, 59963 Croix Cedex, a satisfait à la procédure d accréditation. - 10 -
PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les principes de la charte du patient hospitalisé font l objet de pratiques attentives développées par les professionnels de l établissement. L établissement organise efficacement le recueil de la satisfaction des personnes soignées à travers l analyse des questionnaires de sortie dont le taux de retour élevé traduit la dynamique mise en œuvre. La démarche d accréditation a permis, grâce à une forte réactivité des acteurs de la structure, d améliorer certaines pratiques relatives à la confidentialité et à la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques. L organisation de la commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge, dont la présidence est assurée par un usager a été récemment revue. Le projet de d organiser des audits d évaluation des pratiques professionnelles portant sur le respect des droits du patient est initié et contribuera à maintenir la dynamique constatée. I.2 Dossier du patient La prise en compte des enjeux liés à la qualité du dossier patient se traduit par une politique de dossier commun à l ensemble des secteurs d activité et l identification de fonctions spécifiquement en charge du suivi des axes d amélioration identifiés. Il reste cependant à faire aboutir certaines actions correctives notamment en terme de confidentialité des informations, de respect des bonnes pratiques de prescriptions médicales, de tenue de la partie médicale du dossier et d archivage. La poursuite des évaluations régulières du dossier et la dynamique apparente permettront aux acteurs de la structure de remédier aux dysfonctionnements identifiés. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Les professionnels de la structure sont attachés à la satisfaction des besoins du patient. Diverses procédures guident leurs pratiques. L accessibilité de la structure est facilitée, la prise en charge sans distinction est garantie. La continuité des soins est organisée, l harmonisation - 11 -
des pratiques de prise en charge initiale est à rechercher. La lutte contre la douleur est organisée. La coordination des actions est centrée sur l utilisation d outils de transmissions et diverses procédures mais devra être optimisée au niveau du bloc opératoire. L évaluation des pratiques professionnelles est engagée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Les axes du projet d établissement orientent les évolutions de l établissement autour de regroupements d activités notamment en cardiologie et en obstétrique. La politique de communication active menée contribue à la qualité du dialogue au sein de la structure. La performance des outils de pilotage, l utilisation de plans de management valorisant et fédérant le travail des équipes contribuent à la réactivité de la structure. I.5 Gestion des ressources humaines Les axes du projet social évoluent en cohérence avec les orientations de la clinique. Les instances représentatives exercent pleinement leurs attributions. La gestion prévisionnelle des emplois met en oeuvre l utilisation de profils de poste, l évaluation annuelle des personnels et la politique de formation contribue à l évolution des compétences des professionnels. L utilisation et l évaluation annuelle de plans de management au niveau de chaque secteur d activité guide efficacement les axes de développement et représentent un outil de référence pour les personnels. I.6 Gestion des fonctions logistiques L organisation des fonctions logistiques répond aux besoins de la clinique. Les prestations de blanchisserie et de nettoyage des locaux sont sous traitées dans le cadre de contrats définissant le niveau d exigence en matière de qualité des services. Des évaluations sont réalisées. Le recours récent à un prestataire extérieur en matière de restauration conduit au développement de la méthode d analyse des risques et de contrôles des points critiques. La poursuite de la restructuration et des travaux d aménagement au niveau de ce secteur s impose. L élimination des déchets est guidée par une procédure récemment validée par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et les pratiques sont auditées. L établissement s organise pour assurer la sécurité des biens et des personnes à travers le suivi des maintenances préventives et curatives et la formation des personnels aux actions de sécurité incendie. I.7 Gestion du système d information Le développement du système d information fait partie des enjeux stratégiques de l établissement. L informatisation de divers secteurs d activité est engagée. Une réelle culture informatique est présente dans la clinique et mobilise activement les professionnels notamment dans le cadre des outils de communication proposés. La préservation de la confidentialité des données fait l objet de pratiques adaptées et attentives. L élaboration d un programme de développement de la qualité des systèmes associant plus étroitement les acteurs concernés accompagnera utilement la mise - 12 -
en œuvre des applications futures mise en œuvre et sera le gage d une intégration réussie. Le département d information médicale est organisé et les évaluations menées identifient l objectif d améliorer la pertinence de l information médicale. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est définie et déclinée en objectifs pluriannuels repris dans chacun des secteurs d activité. Initiée en 1996 dans le cadre d une démarche de certification des prestations, elle bénéficie d un engagement fort des instances dirigeantes, répercuté auprès de chaque professionnel à travers la contractualisation des engagements individuels en matière de qualité. L évaluation de la satisfaction des personnes soignées est menée à travers l analyse des questionnaires de sortie dont l important taux de retour valide les résultats. La démarche de certification a induit la formalisation des procédures, la gestion documentaire et la pratique d évaluations régulières contribuant à la création d une réelle culture qualité. Le développement d indicateurs de performance visant à évaluer l efficience des processus est un objectif du service qualité. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les activités de vigilance sanitaire sont structurées, opérationnelles et organisées à partir d une politique de gestion et de prévention des risques. Les procédures sont connues des personnels, le signalement des évènements indésirables est organisé. La qualité de mise en œuvre des règles de sécurité transfusionnelles et d hémovigilance est à relever. Le comité des vigilances sanitaires organise les évaluations des pratiques dans ce domaine. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est définie par le comité de lutte contre les infections nosocomiales mais il conviendra de formaliser le programme de prévention du risque infectieux concernant les patients et les professionnels. Le soutien d une équipe opérationnelle d hygiène et de professionnels dévolus à la mise en œuvre du programme de prévention défini contribue à la qualité du dispositif. Le programme de surveillance identifie les secteurs à risque et définit les contrôles à mettre en œuvre. Les actions de prévention sont soutenues par les apports de la formation continue. Le processus de stérilisation des dispositifs médicaux bénéficie de pratiques attentives dont l efficacité est obérée par la configuration inadéquate des locaux dont la modification est prévue. Le risque infectieux lié à l environnement a bénéficié récemment de l élaboration d un plan d action global de suivi. La mise en œuvre d actions adaptées doit accompagner le développement de la démarche d analyse des risques et de contrôle des points critiques en restauration dans l attente de la restructuration des locaux. L élaboration d un tableau de bord regroupant les indicateurs de suivi du programme annuel de prévention du risque infectieux est en cours. - 13 -
II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Assurer le respect de la procédure de tenue du dossier patient établie en veillant notamment : - à garantir la confidentialité des informations. - au respect des bonnes pratiques de prescriptions médicales. - à l'accessibilité permanente des dossiers. - à la traçabilité de l'information, de la réflexion bénéfices-risques et des informations issues de l'évaluation médicale initiale. - à réduire le délai de transmission de la lettre de sortie. - à améliorer l information médicale. Poursuivre les aménagements du secteur de restauration et la mise en œuvre de la démarche d assurance qualité. Finaliser la restructuration du secteur de stérilisation. Formaliser le programme de prévention du risque infectieux concernant les patients et les professionnels. - 14 -
II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutifs à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans. - 15 -