Essais thérapeutiques dans le psoriasis De quoi avons nous besoin? Alain Dupuy Université Rennes 1 CHU Service de Dermatologie Unité de Pharmaco-Epidémiologie, INSERM 0203 Rennes
Liens d intérêt Essais cliniques : Co-investigateur (pas de rémunération personnelle) Abbott, Janssen Interventions ponctuelles, expertises (rémunération personnelle) MSD, Basilea Conférences, FMC : invitations en tant qu intervenant (rémunération personnelle) Janssen, BMS, Pfizer Congrès et conférences : invitations en tant qu auditeur Abbvie, Pfizer, Leo Pharma, Galderma, Cephalon, MSD, Astellas
Essai thérapeutique randomisé Un apport majeur en médecine Thérapeutique Plus en cardiologie qu en chirurgie Principe Allocation d intervention ALEATOIRE : définit 2 groupes SIMILAIRES Jugement «en aveugle» Exhaustivité du recueil
"Bureaucracy expands to meet the needs of the expanding bureaucracy. ~ Oscar Wilde. Processus d autorisation lourd Réglementation uniforme Monitoring centré sur la vérification rétrospective Monitoring des effets indésirables centré sur les cas individuels Optique bureaucratique Bureaucracy is the art of making the possible impossible. ~ Javier P Salcedo
Innovation et leadership dans les essais cliniques : une perspective historique DeMets & Califf JAMA 2011;305:713 Les premiers essais thérapeutiques - Initiative académique - Apprentissage «sur le tas» Les développements méthologiques - Développement et mise au point des principales méthodes - Sollicitation des méthodologistes académiques par la FDA pour le montage d essais cliniques en vue d enregistrement 1960 1970 1980 La montée en puissance des essais à initiative exclusivement industrielle Initiative et leadership industriel - Recherche d un bénéfice clinique minime Inflation du nb de patients - Qualité insuffisante + fraudes Mise en place des systèmes d audit Augmentation massive des coûts - Recherche de molécules rentables ( blockbusters ) - Recentrage sur des maladies à forte prévalence - Industrialisation des procédures, développement des CRO - Stagnation des développements méthodologiques - Rôle limité des académiques 1990 2000 L agenda est industriel Un essai peut être interrompu pour des raisons commerciales
Essais dans le psoriasis Patients non représentatifs de la «vraie vie» Critère de jugement «réglementaire» Nombreux essais ayant un placebo pour comparateur Efficacité à court terme Un défaut de confiance
40 patients non éligibles : 1 extra EIG / 2 ans
Méta-analyses : une fausse solution? Méta-analyse classique Méta-analyse en réseau
EXPLICATIF PRAGMATIQUE
Explicatif vs Pragmatique Essai explicatif Cherche à établir une relation causale Dans des conditions «idéales» Essai pragmatique Cherche à comparer différentes options de soin Dans les conditions de la vraie vie Continuum explicatif - pragmatique
1. Participants : Critères d éligibilité Exclusion des non compliants Exclusion des patients supposés non répondeurs Source de recrutement homogène Exclusion des patients supposés peu tolérants à l intervention Sources de recrutement variés EXPLICATIF PRAGMATIQUE
2. Flexibilité de l intervention Modalités de l intervention fixées et non flexibles Optimisée pour maximiser l effet Restriction des co-interventions Algorithmes prédéfinis pour les effets indésirables Détails de l intervention non contraints Pas de contraintes sur les cointerventions EXPLICATIF PRAGMATIQUE
3-4. Expertise du praticien Expérimenté Formé Tout médecin Préalablement évalué EXPLICATIF PRAGMATIQUE
5. Comparateur Placebo Traitement de référence EXPLICATIF PRAGMATIQUE
6. Intensité du suivi Visites pré-spécifiées Visites fréquentes Recueil du critère de jugement++ Sans rdv manqué Données recueillies nombreuses EXPLICATIF PRAGMATIQUE
7. Critère de jugement Lié à un effet direct de l intervention Parfois critère de substitution Adjudication centralisée Critère cliniquement pertinent Long terme EXPLICATIF PRAGMATIQUE
8-9. Adhésion au traitement Evaluée Mesurée Non adhésion respectée Encouragée Rectifiée EXPLICATIF PRAGMATIQUE
10. Analyse Analyses per protocole En intention de traiter EXPLICATIF PRAGMATIQUE
«Comparative Effectiveness Research» En français : «Recherche sur l effet des traitements dans la vraie vie»? «Patient Centered Outcome Research» (PCOR) PCOR Institute
Psoriasis : vers des essais pragmatiques? Hiérarchisation des questions Implication des patients++ Développement des essais pragmatiques et de l approche «Comparative Effectiveness Research» Consensus sur la nécessité scientifique d évaluer et comparer différentes stratégies Volonté politique (USA), financement Développement méthodologique pour toutes les phases de la recherche Servi par l évolution technologique (contact à distance, dispositifs portables)
Irène Pereira