6 ème congrès national de la SAMEV Hilton 23-25 avril 2015 Les AVK : est-ce la fin? R. Guermaz
ACO = 1 seule classe pharmacologique 1940 1950 1980 HNF AVK HBPM 2008 AOD Algérie: 1 seul AVK, 1 seul dosage Durée de vie Temps normalisation coagulation Dose/cp posologie Acénocoumarol 8h 2 à3j 4mg 2 à8mg Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Rivaroxaban 10mg : prévention chirurgie orthopédique
Evolution annuelle des ventes des AOD et des AVK ( données ANSM)
AVK Pourquoi cette envolée? AOD Latence 3-5j Marge thérapeutique étroite Interactions avec protéines sanguines Contrôles sanguins réguliers Absorption/ Action orale rapide délai d action (1-3h) ½ vie plus courte (12h) Large fenêtre thérapeutique Faibles interactions avec médicaments / aliments Posologie standardisée pas de contrôle de laboratoire Simplicité de prescription et de suivi
AMM Prévention des ETV chez les patients ayant bénéficié d une chirurgie programmée totale par prothèse de hanche ou de genou Dabigatran 2008 Rivaroxaban 2009 - Apixaban 2012 Prévention AVC et Embolies systémiques chez les patients adultes avec FANV et au moins un facteur de risque Dabigatran 2012 Rivaroxaban 2012 - Apixaban 2013 Traitement et prévention de la TVP et de l EP Rivaroxaban 2013 Dabigatran USA en instance en Europe Des changements dans notre pratique?
Résultats des études comparant les AOD aux AVK dans la MTEV
Méta analyse des AOD dans la FANV
Etudes en vie réelle Etude CNAMTS 71 589 patients «naïfs» (FANV, FAV, TVP/EP) AOD (Rivaroxaban et Dabigatran vs AVK: suivi 3mois Etude ANSM 24 820 patients (FANV TVP/EP) Switch AVK/AOD vs AVK suivi 4 mois. Pas d du risque d événement hémorragique sévère avec les AOD comparés AVK Le passage de l AVK à l AOD n pas le risque hémorragique sévère Pas d du risque d AVC ischémique, embolie systémique ou IDM avec les AOD comparés aux AVK Quel Des anticoagulant changements prescrire: dans notre AODpratique? ou AVK? CNAMTS : Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salaries ANSM: Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé juin 2014
Les AOD ne font pas mieux que les AVK Les patients déjà sous AVK et chez qui l anticoagulation est stable et facile à gérer Maintenir l AVK
En cas de mauvaise observance aux AVK Il serait illusoire de proposer un AOD AVK En effet, la ½ vie des AOD est encore plus courte que celle du sintrom Omission régulière d une dose augmente le risque de récidive thrombotique Par ailleurs, l absence de monitoring des AOD fait qu il est difficile d adopter des mesures améliorant l observance AVK Garde sa place dans cette situation
Comparés aux AVK conservent un risque hémorragique, le sous-estimer en pensant qu il serait inférieur à celui des AVK serait une faute
Principaux facteurs qui majorent ce risque En 1 er : l atteinte, même modérée de la FR, responsable de surdosage Des doses adaptées à l IRC modérée sont proposées Les études n ont pas inclus les patients avec une clcréat < 30ml/mn AVK médicament de référence en dessous de 30ml/mn
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique En 1 er : l atteinte, même modérée de la FR, responsable de surdosage Les interactions médicamenteuses en fonction de l AOD Principe actif : quinine/quinidine, amiodarone, vérapamil, macrolides, imidazolés, antiprotéases, clarithromycine, érythromycine
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique En 1 er : l atteinte, même modérée de la FR, responsable de surdosage Les interactions médicamenteuses L âge élevé, au dessus de 75 ans Risque thromboembolique élevé Mais aussi risque hémorragique élevé pour le score HAS-BLED, (détermine le risque de saignement) un âge 65 ans = 1 pt IRC fréquente Polymédication
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique En 1 er : l atteinte, même modérée de la FR Les interactions médicamenteuses L âge élevé, au dessus de 75 ans ATCD d accidents hémorragiques ou d AVC, Faible poids corporel Certaines comorbidités (hépatiques, digestives, neuropsychiatriques, )
Absence de test AOD INCONVENIENTS Absence d antidote Seule la prescription d AVK permet de mesurer le degré d anticoagulation obtenu de disposer d un antidote si nécessaire
du taux d hémorragie intracrânienne des hémorragies d origine digestive Restent le premier choix en cas d ATCD: Complications hémorragiques digestives Maladies le risque de complications hémorragiques: - maladie ulcéreuse, - angiodysplasie, - MICI, - diverticulose
Porteurs de prothèses mécaniques cardiaques Une étude arrêtée prématurément avec Dabigatran: RE ALIGN ETEV : AVC, thrombus valves hémorragies vs AVK EMA, FDA décembre 2012 Ces patients doivent être maintenus sous AVK
Les AOD : une alternative pour le TRT de la thrombose chez les patients atteints de cancer? Leur élimination hépatique et rénale Leurs interactions avec les médicaments qui sont souvent utilisés chez les patients cancéreux Indications prudentes et limitées aux cas où Héparines, AVK contre indiqués HBPM AVK Molécule recommandée en cas de cancer Au cas par cas Des études sont nécessaires pour évaluer l efficacité et la sécurité des AOD dans cette catégorie de patients
Contraintes financières Un aspect non négligeable Les AOD sont nettement plus chers que les AVK rapport de 1/10 Un léger avantage du rapport coût/efficacité pour les AOD Absence de monitoring Coût de PEC d une complication hémorragique à prendre en compte
HAS - ANSM - 2014 «La prescription des AOD ne doit pas être privilégiée par rapport à celles des AVK» Aucun moyen de mesurer en pratique le degré d anticoagulation Brièveté de leur ½ vie grande sensibilité en cas d oubli d une prise Aucun antidote disponible en cas de surdosage «Il n existe aucun argument scientifique pour remplacer un traitement AVK efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral» Le choix d un traitement par AOD se ferait «au cas par cas», selon l âge, le poids, la fonction rénale, l observance et le souhait du patient Les patients prenant un traitement AVK, dont l INR n est pas maintenu dans la zone cible malgré une observance correcte Les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés Les patients qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l INR
Les AOD sont efficaces mais pas plus que les AVK font saigner comme les AVK interfèrent avec des médicaments Ils sont contre-indiqués dans l anticoagulation des prothèses valvulaires IRC sévère ATCD de coronaropathie Indication prudente chez le sujet âgé le patient atteint de cancer En résumé l utilisation des AVK est assez bien codifiée : les praticiens ont l habitude de les utiliser et les contrôles sanguins sont assez fiables Les AOD représentent une avancée pratique mais les AVK restent la référence Leur disparition est à prévoir, mais pas de sitôt