Projet de développement de la maternité communale de Sanzana Principales caractéristiques du projet Lauréat MAE 2005 Session de Dotation Dotation accordée Budget total (initial / final) Période projet (prévue / réalisée) Association et responsable en France Responsables locaux Printemps 2005 7000 (MAE) Objectifs principaux 47 200 euros avril 2005- avril 2006 Améliorer la qualité des soins obstétricaux dispensés aux mères et aux nouveaux nés par l'amélioration du suivi de grossesse, des conditions d'accouchement, des soins aux nouveaux nés. AMD : Fadila Mazouz : 04 76 86 08 53 / amd@amd-france.org / Muriel Farnault, sage-femme : 06 74 04 14 62 Principaux résultats attendus Soeur Léonie : 915.13.52 Martin Diarra, Maire de Sanzana : 263.00.60 - la maternité est entièrement rénovée, avec construction d'un forage, d'un château d'eau, mise en place de panneaux solaires et reconstruction de latrines. Elle est également dotée en équipement et matériel. - une sage-femme est recrutée - 550 accouchements et 1000 consultations sont attendus par an, soit 335 000 FCFA de recettes supplémentaires, ce qui permet à la maternité de s'autofinancer et de salarier une matrone et une sage-femme Bilan synthétique de la visite Durée de la visite Interlocuteurs locaux rencontrés Lieu 1/2 journée Midouata, infirmière ; Khadia Sanogo et Khadia Sogodogo, matrones ; Martine Diarra, maire de Sanzana ; Moussa Yatara, médecin chef du Cercle de Sikasso Sanzana Fonctionnalité Pertinence du projet par rapport à l environnement Efficacité (objectifs fixés au départ / résultats atteints) Efficience (résultats obtenus / moyens mis en œuvre) Satisfaction perçue des partenaires et/ou bénéficiaires Qualité du partenariat Viabilité Appréciation globale ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ Compte-rendu et diagnostic : Situé à une trentaine de kilomètres de l axe reliant Koutiala à Sikasso, la commune rurale de Sanzana, est accessible par une piste. Elle compte près de 9400 habitants répartis en huit villages. La rénovation de la maternité, existante mais très délabrée et souffrant d un manque de matériel et d équipement, avait été fixée comme priorité par l équipe municipale dans son Plan de Développement Communal. «Le grand problème de santé que l on vivait, c était la maternité», rapporte le Maire, M. Diarra. Communiquée à plusieurs personnes, la demande précise d une intervention en faveur de la maternité a été transmise à l association Aide Médicale et Développement, qui après deux missions d investigation, lance le projet. Visite de la maternité Nous débutons cette rencontre par une visite des locaux de la maternité. Elle comprend une salle de consultation prénatale, une salle de travail, une salle d accouchement avec arrivée d eau et électricité, une salle postnatale équipée de cinq lits avec moustiquaires, une salle de garde, un petit magasin de matériel et de médicaments et un entrepôt. A l extérieur, un bloc de deux douches et un bloc de deux latrines sont à disposition des patientes. Une pompe et un château d eau assurent l alimentation en eau. L ensemble est dans un état de propreté très correct. Les cinq lits de la salle postnatale sont occupés par des femmes ayant accouché le matin même, la veille ou le jour précédent. Dans la salle d accouchement, des consignes d intervention sont affichées au mur. Le matériel bien rangé et propre nous est détaillé. Nous discutons avec le personnel de la maternité. Midouata, la jeune infirmière qui supervise le fonctionnement de la maternité a débuté il y a un an. Elle a été recrutée sur concours, organisé par AMD en partenariat avec les services sociaux sanitaires de Sikasso. Sa nomination puis la formation
complémentaire dont elle a bénéficié par la suite constitue un vrai progrès pour cette maternité dont la responsabilité incombait jusqu à présent à une matrone. Deux matrones complètent actuellement l équipe, l une travaillant dans la structure depuis 1996 et l autre depuis 2002. Le projet d AMD prévoyait des formations à destination du personnel. L infirmière souligne que la venue des deux sages-femmes françaises (lors des 3 missions de formation) ont très utilement complété sa formation théorique par une mise en pratique et des conseils concrets. Les deux matrones sont également très positives sur la collaboration et les échanges avec les deux jeunes françaises. Elles citent spontanément en quoi ces formations ont accru leur savoir-faire «comment remplir un pathogramme, faire des injections intraveineuses, mieux repérer la dilatation du col». Selon elles, le projet «a amené beaucoup de changements dans l exercice pratique», «au niveau des accouchements, les femmes sont plus en sécurité maintenant», «la pompe, le matériel, l électricité cela a apporté beaucoup de choses». Nous consultons les registres. Les fiches de suivi prénatales fournies par la Direction de la Santé de Sikasso sont bien remplies pour chaque femme suivie, de même que le registre des accouchements et des consultations. Un relevé du nombre d accouchements fournit les informations suivantes : Janvier Février Mars Avril Mai Juin à la date du 28 Nombre d accouchements 51 47 49 45 48 48 Soit un total d environ 290 accouchements sur six mois, ce qui est légèrement supérieur au résultat attendu de 550 accouchements par an. A un ou deux cas près, tous les enfants sont nés vivants dans un état de santé jugé satisfaisant à la naissance. Quelques femmes ne pouvant être prises en charge localement, ont été «référencées» à l hôpital de Sikasso. Selon l infirmière, les deux facteurs de référencement les plus courants sont «les problèmes de largeur de bassins et les grandes multipares». En cas d urgence, elle signale la possibilité de faire appel à l ambulance de l hôpital de Sikasso. Nous demandons si en dépit de l existence de cette nouvelle maternité, certaines femmes continuaient à accoucher chez elles, soit par tradition, soit pour des raisons financières. Nos interlocutrices répondent par la négative et semblent sures d elles sur ce point : «celles qui restent à domicile, c est un problème de distance ; dans le mois, on a peut-être une ou deux femmes qui ont accouché à la maison et qui viennent ensuite quand même se déclarer ici à la maternité». Elles complètent : «les frais d accouchement ne sont pas un obstacle. Le mari paye». Nous consultons les charges et recettes de la maternité. Les recettes comprennent les accouchements (dans l aire de Sanzana, en dehors 1, à domicile) et les consultations (nouvelles ou anciennes, dans l aire ou en dehors). Les charges sont composées du salaire et d une prime d accouchement pour les matrones (respectivement 57 720 FCFA et 2700 FCFA mensuels pour les deux), de la rémunération du trésorier (environ 3500 FCCFA par mois) et de diverses petites dépenses (facture téléphone, doigtiers, savons, matériel d entretien ) Février Mars Avril Mai Recettes 129 900 142 900 129 975 143 100 Dépenses 67845 74455 64845 80470 Solde 62 055 68 445 65 130 62 630 Les comptes de la structure sont donc positifs. Les charges ci-dessus n incluent toutefois pas la dépense la plus importante qui serait le salaire de l infirmière. Il était convenu que sa rémunération mensuelle de 60 000 FCFA soit prise en charge par AMD jusqu en juin 2006. Nos interlocuteurs, en particulier le maire et le trésorier jugent que la maternité n est pas en mesure d assurer cette charge supplémentaire et que sans une aide de la part des services sociaux sanitaires du cercle de Sikasso, il 1 Les accouchements sont par exemple facturés 2500 FCFA pour les habitantes de la commune et 3000 F pour les habitantes hors de cette zone.
sera mis un terme au contrat de l infirmière. M. Diarra rapporte toutefois «la promesse par le médecin chef de Sikasso qu il y aurait une infirmière, dont le salaire pourrait être payé sur fonds PPTE 2». Si cela échouait, l alternative serait «de faire venir une troisième matrone». Concernant l infirmière actuelle, il déclare tout en restant très elliptique qu il ne serait «pas très prêt à renouveler le contrat avec celle-là». Jugeant le projet dans son ensemble, le maire se dit satisfait «les locaux de la maternité sont très bien, les formations ont eu lieu comme prévu». Interrogé sur la participation de la commune au projet, il indique qu une participation bénévole de main d œuvre et un appui dans les démarches administratives ont été apportés. Très positif sur le projet, il signale toutefois le changement de choix technique concernant la pompe. «Pour le pompage, au début des panneaux solaires étaient prévus. Il y a finalement eu un surcoût car le forage a du être creusé plus profondément». Plus chère, l option des panneaux solaires a alors été abandonnée au profit d un pompage au pied. Ceci n est pas sans conséquence. A la question des améliorations qui pourraient ou auraient pu être apportées au présent projet, les deux matrones et l infirmière citent immédiatement le système de pompage. La pompe permet en effet de tirer l eau du forage pour alimenter le château d eau, qui approvisionne ensuite la maternité. Or, le pompage, démonstration à l appui, est très long et nécessite un effort physique important. «Il faut trouver des gens qui pompent, disent-elles, et pour remplir le château d eau, il a fallu quatre personnes qui se relaient pendant une journée de 9h à 16h». Lors de l examen des comptes, une dépense inhabituelle en mai de 10 000 FCFA avait attiré notre attention. «On est obligées de payer les gens pour le pompage, sinon personne n accepte de le faire». Nous n avons pas pu établir la fréquence approximative à laquelle il est nécessaire de procéder au remplissage total du château d eau. Et par conséquent, en quoi ce système à pied peut décourager l utilisation des infrastructures mises en place, pour en revenir au fonctionnement antérieur, c est-à-dire un approvisionnement par des bassines (?). A Sikasso, nous rencontrons Moussa Yatara, le médecin chef du cercle et évoquons l infirmière en poste à Sanzana et la difficulté financière de l y maintenir sans un appui extérieur. Il affirme que le fonds PPTE à travers le gouvernement malien peut tout à fait financer des postes de personnel de santé. «Le maintien d agents qui sont déjà sur le terrain est prioritaire ; cela permet d alléger les charges communautaires», dit-il. Une session de recrutement ayant commencé, «si une infirmière est prise, elle sera affectée là-bas», ajoute-t-il. Concernant la conduite du projet, il «salue cet appui au niveau communautaire». Si un autre projet de ce type se mettait en place dans le cercle, il «souhaite que cela se passe comme ce projet-là». Interrogé sur les points faibles ou les éventuelles améliorations à apporter, il note de petits problèmes organisationnels, comme l absence de dépôt pharmaceutique, mais ajoute qu avec «une supervision de routine, on a la possibilité d améliorer certaines choses». Enfin, il dit qu il «aurait juste souhaité que l accompagnement de la jeune infirmière soit un peu plus long», pour un complément de formation sur l accueil, la qualité des soins Conclusion : Ce projet est globalement une belle réussite. La prise en charge des femmes enceintes et des accouchements se déroule dans des conditions bien meilleures qu auparavant. La qualité des soins a très certainement augmenté et la sécurité des femmes et des nouveaux-nés s en trouve accrue. L apport en équipement et en matériel, le développement d infrastructures annexes ainsi que la formation assurée par les deux bénévoles françaises ont été très appréciés. Deux points faibles sont toutefois à noter. Le premier concerne la fragilité financière de cette maternité communautaire. A la lumière des comptes des six derniers mois, le maintien de l infirmière est possible mais laisserait sans doute trop peu de marge pour faire face aux imprévus. L obtention d une subvention PPTE serait ainsi une bonne nouvelle ; il est toutefois difficile d en mesurer la probabilité. 2 Fonds pour Pays Pauvres Très Endettés, programme lancé conjointement par le FMI et la Banque Mondiale
Si elle était accordée, est-ce l infirmière actuellement en poste, qui ne semblerait avoir quelques problèmes d intégration, qui poursuivrait? Si la subvention est refusée, la rupture du contrat de l infirmière et son remplacement par une matrone ferait inévitablement perdre à la maternité une compétence importante et se répercuterait sur la qualité de la prise en charge des femmes et des nouveaux-nés. L autre point faible est le système de pompage à pied mis en place. Il faut espérer que la difficulté à pomper, ou à trouver des personnes qui acceptent de le faire, n aille pas jusqu à décourager d utiliser le système d approvisionnement construit.
Réaction de Jean-Michel Bouvard (AMD) : Merci pour votre audit. C'est vraiment enrichissant pour nous d'avoir un regard extérieur sur un de nos programmes. Les 2 problèmes soulevés dans la conclusion méritent quelques commentaires : Concernant le personnel : Initialement, le projet prévoyait qu à terme la maternité emploie 1 matrone et une infirmière car nous savions que les recettes ne permettraient pas l embauche de 2 matrones et d une infirmière. C est d ailleurs ce à quoi s était engagée la municipalité de Sanzana. Finalement, alors que l infirmière a été recrutée, les 2 matrones ont continué à être employées et leur salaire à été augmenté, mis en conformité avec le «SMIC malien». Bien que les recettes aient augmenté, elles sont insuffisantes pour couvrir les salaires. L infirmière n a pu continuer à être embauchée par la commune faute de moyens car la subvention PPTE n a pas été obtenue. Cependant, les différentes évaluations des sages expatriées ont montré que des matrones bien formées étaient tout à fait capables de prendre correctement en charge les femmes enceintes. Ce qui semblait le plus important était la présence de 3 personnels de santé, pour augmenter les capacités notamment de consultations prénatales et permettre de poursuivre la mise en place de la stratégie avancée permettant aux matrones de se déplacer dans les villages voisins pour effectuer la sensibilisation. Les recettes de la maternité permettent aujourd hui l embauche d une 3ème matrone. Ce qui devrait être fait rapidement. Concernant la pompe à eau : Nous avons choisi le meilleur système, celui de la pompe à pied, qui présente 3 avantages : - fiabilité (aucun entretien) - coût de fonctionnement nul - coût d installation réduit Une pompe motorisée tomberait en panne inévitablement rapidement faute d entretien comme on le voit régulièrement en Afrique. Les villageois se sont organisés depuis votre passage. Chaque quartier se relaie pour effectuer un pompage efficace permettant une alimentation constante en eau pour la maternité. En dernier recours, il nous semble préférable de payer une personne pour pomper plutôt que de payer de l essence ou d avoir une pompe inutilisable. Et sincèrement, nous ne pensons pas que les matrones acceptent facilement de revenir au puisage de l'eau. Elles sont conscientes de l'avantage du château d'eau et le défendent.