IRM du cancer du rectum Dr Guillaume LOUIS Cours intensif de cancérologie digestive - FFCD Jeudi 28 avril 2016 Marseille
Introduction Tumeur de mauvais pronostic Taux élevé de récidive locale Fréquence des métastases hépatiques Le pronostic dépend : Atteinte en profondeur Envahissement ganglionnaire et vasculaire Distance tumeur-fascia recti (Nagtegaal et al - AmJ Surg Pathol 2002) 1-2mm = 16% de récidive, < 1mm = 31% de récidive Perforation péritonéale Le but de l imagerie est de guider la stratégie thérapeutique
Bilan d imagerie Bilan loco-régional Echo-endoscopie Précision pour l extension pariétale (87,5%) et ganglionnaire (76%) IRM (Thésaurus de cancérologie digestive Cancer du rectum SNFGE 2016) Si grosse tumeur T3 ou T4 (résécabilité R0 incertaine) Mesure de la marge circonférentielle Envahissement des organes de voisinage Infiltration tumorale du sphincter anal Bilan à distance Coloscopie Scanner thoraco-abdomino-pelvien +/- TEP-TDM
Un mot de technique Antenne en réseau phasé, matrice haute résolution Pas de préparation digestive Balisage rectal N est pas indispensable (Kim et al. AJR 2008) Ne fausse pas les calculs de marge circonférentielle 100cc de gel d échographie
Un mot de technique Séquences Commence par un T2 sagittal sans fat-sat. Coupes axiales et coronales T2 Obliques dans le plan de la lésion. Coupes fines (3 mm), FOV serré T1 fat-sat avec injection de Gadolinium Non indispensable Très utile pour les lésions du bas rectum (Jao Sy et al. Colorectal disease 2009) Séquence de Diffusion Détection des ganglions, évaluation de la réponse Autres séquences : T2 fat sat : si suspicion de perforation, d abcès, de fistule T1 : tumeur avec forte composante colloïde (hypert2)
Objectifs de l imagerie Bilan initial Identifier et situer la tumeur Identifier la tumeur, son siège, sa forme Extension en hauteur Longueur de l atteinte Atteinte sphinctérienne Extension en profondeur Préciser le stade Atteinte du mésorectum (T3) Marge circonférentielle Envahissement vasculaire Atteinte ganglionnaire
Identifier la tumeur Séquences T2 multiplanaires Visualiser la tumeur Aspect classique Hyposignal par rapport à la sous-muqueuse Hypersignal par rapport à la musculeuse Rechercher un aspect en hyper-t2 Tumeur mucineuse (composante colloïde)
Identifier la tumeur Mesurer la tumeur Taille de la lésion dans les 3 plans Evaluation de la réponse tumorale Distance : Par rapport à la marge anale et le pôle supérieur du sphincter interne Par rapport à la ligne de réflexion péritonéale antérieure Haut Moyen Bas
Stadification de la tumeur T1 & T2 T2 : tumeur qui atteint la musculeuse sans la franchir
Stadification de la tumeur T3 = extension dans la graisse du méso-rectum
Stadification de la tumeur Différence T2 T3 faible
Stadification de la tumeur T3 et envahissement du méso-rectum Mesure de la plus grande distance d infiltration de la tumeur dans le méso-rectum au-delà de la couche musculeuse. Classification (Smith & Brown - Acta Oncol 2008) : T3a : envahissement du méso-rectum < 1mm T3b : envahissement du méso-rectum de 1mm 1 à 5 mm T3c : envahissement du méso-rectum de 1mm 5 à 15 mm T3d : envahissement du méso-rectum de > 15 mm Rôle pronostic : survie à 5 ans 54 % si > à 5 mm 85 % si < à 5 mm Nougaret et al. Radiology 2013
Stadification de la tumeur T3 et marge circonférentielle Plus petite distance entre le point de pénétration le plus important de la tumeur dans le méso-rectum et le fascia recti (sous la réflexion péritonéale). 3 groupes (Wieder et al. Radiology 2007) : Groupe 1 : MC < 1mm Groupe 2 : MC = 1 à 5 mm Groupe 3 : MC > 5 mm
Stadification de la tumeur T4 Extension tumorale Vessie, utérus, vagin, prostate, vésicules séminales
Stadification de la tumeur T4 Extension tumorale Sphincters Rechercher une atteinte du sphincter interne, décrire la hauteur de l atteinte, sa topographie Muscle releveur de l anus
Stadification ganglionnaire N1 : 1 à 3 ggl - N2 : >3 ggl Localisation et taille (Allen et al. AJR 2008) Méso-rectum > 5 mm Iliaque interne > 7 mm Iliaque externe > 10 mm Morphologie Aspect arrondi Contours flous Hétérogénéité centrale Hypervasculaire
Invasion vasculaire extra-murale (EMVI) Envahissement tumoral des vaisseaux périrectaux Facteur de mauvais pronostic : Mauvaise réponse, diminution de la survie Présent sur 52% des pièces en anatomopathologie (Talbot et al. Br J Surg 1980) Diagnostic : Se = 62% - Sp = 88% (Smith et al. - Br J Surg 2008) Augmentation du calibre vasculaire Vaisseau d aspect nodulaire Extension tumorale extra-vasculaire Modification du signal vasculaire T2
Intérêt de l IRM de diffusion Peu d intérêt sans la visualisation de la lésion Intérêt dans le suivi thérapeutique : réponse tumorale? Evaluation ganglionnaire Permet de voir tous les ganglions Très peu spécifique Ratio ADC GG / ADC Tumeur?
Compte-rendu normalisé
Evaluation de la réponse post-thérapeutique Réalisation 6 à 8 semaines après la fin de la RT-CT Comparative à l IRM pré-thérapeutique Séquences identiques Intérêt (Zappa et al La SIAD 2016) Le patient est-il répondeur? T4 : la tumeur est-elle résécable? Bas rectum : peut-on conserver le sphincter? La marge circonférentielle est-elle saine? Réponse complète : surveillance?
Evaluation de la réponse post-thérapeutique Evaluation de la réponse Critères morphologiques : Disparition de la tumeur, downstaging T Remplacement tumoral par de la fibrose (mrtrg) Critères volumétriques Bonne réponse si diminution de volume > 70% Réévaluation ganglionnaire, CRM, EMVI, atteinte sphinctérienne Intérêt de la séquence de diffusion?
Conclusion L IRM du rectum est actuellement indispensable et complémentaire du rôle de l écho-endoscopie. Avantages Possible chez tous les patients (même en cas de sténose) Fascia recti visualisé Distance entre tumeur et fascia = critère majeur de récidive locale Envahissement méso-rectum : T3 Envahissement à distance : T4 Limites Petite tumeur T1-T2 Différenciation T2-T3 faible
Merci de votre attention