Cancer de l ovaire chez la patiente âgée Aspects thérapeutiques

Cancer de l ovaire chez la patiente âgée Aspects thérapeutiques Claire Falandry Oncologie Gériatrique Centre Hospitalier Lyon Sud, Université Lyon 1 UCOG Rhodanienne Institut de Cancérologie des HCL 01/04/2015 1

Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évalution gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie medicochirurgicale 01/04/2015 2

Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/2015 3

Des études rassurantes Auteur Date Type d étude Cytoréduction Résultats Bruchim 2002 Rétrospective 46 70 : 54% (optimale : 53%) 143 < 70 : 85% (optimale : 54%) Chimiotoxicité Retard à la PEC Uyar 2005 Rétrospective 131 70 : % (optimale : %) Wright 2004 Rétrospective 46 70 : % (optimale : 82 %) Bristow 2002 Méta-analyse (1989-1998) 6885 129 < 70 : % (optimale : 81%) Chimiotoxicité Retard à la PEC Mêmes durées d H OS : impact majeur de la qualité de la cytoréduction 01/04/2015 4

D autres moins Auteur Date Type d étude Cytoréduction Résultats Thipgen 1993 Prospective (6 études GOG) (1976-1990) 2123 Maladie résiduelle OS reliée à : âge, RD, PS Cloven 1999 Rétrospective Stades I-IV Moore 2008 Rétrospective (1991-2006) 18 80 : 88% (optimale 25%) 85 80 : 80% (optimale 74%) 38% complications majeures OS = 6 mois (33ms vs 4 ms) 13% décès dans les 60 j 22% monochimiothérapies 37% < 3 cycles Diaz- Montes 2005 Cohorte d état (1990-2000) 2248 < 80 160 80 durée d hospitalisation décès (5% vs 2%) 01/04/2015 5

Dans la pratique Ries 2002 SEER (1979-1999) Taux de chirurgie optimale corrélée à l âge : -< 60 : 43.7% -60-79 : 29.5% - 80 : 21.7% Thrall 2011 SEER (1995-2005) 5475 Facteurs de mortalité post-opératoire (30j) : -urgence 20% vs 6% - âge - comorbidités Jorgensen 2012 Cohorte nationale (Danemark) 348 70 (36,2%) Age 70 corrélé à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois Comorbidités (ASA score) corrélées à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois 01/04/2015 6

En résumé Chirurgie réglée/urgence : 6% vs 20% de mortalité Risque élevé de complications majeures (38%) Impact : Age Comorbidités Age associé à une diminution des chirurgies optimales. MAIS : impact MAJEUR de la chirurgie sur la SG 01/04/2015 7

Une autre voie : la chimiothérapie première? Van den Burg 1995 EORTC 319 Chirurgie secondaire OS si chirurgie impossible initialement Rose 2004 GOG 550 Chirurgie secondaire (second look) n apporte rien si chirurgie initiale optimale Bristow 2006 Méta-analyse 835 Chirurgie d intervalle OS mais : -maladies plus évoluées initialement - moins d utilisation du paclitaxel Kang 2009 Méta-analyse 21 études (1989-2008) Chirurgie de l intervalle qualité cytoréduction (OR 0.5) Pas de différence en terme d OS Vergote 2010 EORTC55971 718 < 70 Chirurgie optimale : première : 42%; de l intervalle : 80% Van Meurs 2013 (IIIc-IV) complications post-opératoires mortalité Tendance à OS groupe chirurgie première si lésions<5cm au diagnostic 01/04/2015 8

Un «pragmatisme» néo-adjuvant Glasgow 2013 Rétrospective (1996-2009) 70 : 62 chir première 42 NACT (IIIC-IV) Fanfani 2013 Rétrospective 164 65 : 123 [65-75[ 41 75 Chirurgie optimale : première : 28%; de l intervalle : 71% + de stades IV dans le groupe NACT complications post-opératoires durées hospitalisation durées soins intensifs mortalité résections digestives Tendance à PFS groupe NACT Chirurgie complète/optimale : Groupe A : 61%/39% (PDS 53%; IDS 47%) Groupe B : 63%/37% (PDS 31%; IDS 69%) Giuliani 2012 Rétrospective (2007-2010) 32 65 : 17 [65-75[ 14 [75-85[ 1 85 Stratégies moins radicales 01/04/2015 9

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Impact du terrain gériatrique sur le risque chirurgical : le mfi A modified frailty index to assess morbidity and mortality 66105 pts, 11 variables of the Canadian Study of Health and Aging Frailty Index that were matched to variables in NSQIP. mfi corrélé à : Mortalité Complications chirurgicales Uppal, S.; Igwe, E.; Rice, L.W., Spencer R.J., Rose S.L. 01/04/2015 14

Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie medicochirurgicale 01/04/2015 15

Des données rassurantes Auteur Date Type d étude Résultats Hilpert 2006 Sous-groupe AGO-OVAR3 Eisenhauer 2007 Rétrospective (1998-2004) 103 70 676 <7 Carbo-taxol vs CDDP-taxol 108 65 184 < 65 Même dose-intensité NF (5% vs 1% p=0.005 arrêts prématurés Même réponse Même PFS, même OS 01/04/2015 16

D autres moins Auteur Date Type d étude Résultats Uyar 2005 Rétrospective 80 ans [70-79 ans] Bruchim 2002 Rétrospective 46 70 ans 143 < 70 ans Ceccaroni 2002 Rétrospective (1990-2000) Villela 2005 Rétrospective (1996-2001) Réductions de doses (41% vs 36%) Toxicités hématologiques (75% vs 36%) Réductions de doses Retards de doses 148 70 ans Retards de doses 7j : 17% 31 70 ans Idem 01/04/2015 17

Prise en compte des paramètres gériatriques Auteur Date Type d étude Population Résultats Freyer 2005 FAG1 Carboplatine- Cyclophosphamide Trédan 2007 FAG2 (vs FAG1) Carboplatine AUC5 Paclitaxel 175mg/m² / 3sem 83 70 ans FIGO III-IV 72 70 ans FIGO III-IV Faisabilité (6 cures) : 72% Facteurs de risque Stox : «déprimée»; «dépendance»; PS 2 Faisabilité (6 cures) : 69% Facteurs de risque Survie : -«déprimée»; FIGO stade IV; paclitaxel; (lymphopénie) Falandry 2013 FAG3 Carboplatine Pignata 2008 MITO-5 Carboplatine AUC2 Paclitaxel 60mg/m² 3sem/4 111 70 ans Faisabilité (6 cures) 74% Score de vulnérabilité gériatrique : ADL, IADL, HADS, albumine, lymphopénie 26 70 ans Faisabilité (6 cures) 89% 01/04/2015 19

Et dans la pratique Auteur Date Type d étude Résultats Sundarajan 2006 SEER (1992-1996) [65-69] : 1 [70-74] : 0.96 [75-79] : 0.65 [80-84] : 0.24 Abstention Monochimiothérapies 83% CT dans les 4 mois du diagnostic 85 : 0.12 Jorgensen 2012 Cohorte nationale 348 70 (36,2%) Age 70 corrélé à : (Danemark; 2005-2006) - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois Comorbidités (ASA score) corrélées à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois 01/04/2015 20

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Place des anti-angiogéniques 01/04/2015 23

Une stratégie selon la vulnérabilité gériatrique? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/2015 25

Overall survival Définir la vulnérabilité Development of a geriatric vulnerability score (GVS) in elderly advanced ovarian cancer (AOC) patients (pts) treated in first line: A prospective GINECO trial. Falandry et al, Annals Oncol 2013 1.00 0.75 GVS = 0 GVS = 1 GVS = 2 GVS = 3 GVS = 4 GVS = 5 censored data 0.50 0.25 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Time (months) 01/04/2015 26

Une adaptation chez la patiente âgée vulnérable? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/2015 27

Elderly Women Ovarian Cancer Multicenter, randomized trial of carboplatin +/- paclitaxel in vulnerable elderly patients with stage IIB-IV advanced ovarian cancer *GVS = Geriatric Vunerability Score : Vulnerability factors - score ADL < 6 - score IADL < 25 - score HADS > 14 - albuminemia < 35g/L - Lymphopenia < 1G/L Arm A : carboplatine AUC 5 + paclitaxel 175mg/m² q21 X 6 cycles Patient >70 years old GVS* > 3 Arm B : carboplatine AUC 5-6 q21 X 6 cycles Arm C : carboplatine AUC 2 + paclitaxel 60 mg/m² weekly q28 (d1, d8, d15) x 6 cycles Chirurgie initiale ou de l intervalle 01/04/2015 28

Quid de la patiente âgée non vulnérable? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/2015 29

Check-list (1/2) Preuve de la pathologie? Evaluation gériatrique Accessible à la coelioscopie diagnostique (+/- PAC)? Adhésion à un projet chimiothérapique Critères de vulnérabilité? (+/-) Evaluation de l extension tumorale (coelioscopie) Résécabilité? A quel prix? Stratégie medico-chirurgicale? Chimiothérapie première : Organisation du parcours de soins Information de la patiente Optimisation gériatrique en vue du geste chirurgical Attention aux tentatives d hospitalisations prolongées 01/04/2015 30

Check-list (2/2) Geste opératoire : Immuno-nutrition pré-opératoire (recommandations ESPEN) Renutrition la plus précoce possible Attention aux séjours de réadaptation avec délais de reprise des traitements Surveillance +++ nutritionnelle et fonctionnelle Chimiothérapie post-opératoire la plus précoce possible En permanence : ré-adaptation de l environnement But : éviter l hospitalisme 01/04/2015 31

En cours!!! Etude EWOC-2 : - stratégie thérapeutique - place des anti-angiogéniques 01/04/2015 32

Conclusions - perspectives 3 enjeux futurs : Caractérisation des malades : l approche gériatrique +/- intervention Quels critères d évaluation? Positionnement de la chirurgie Chimiothérapie néo-adjuvante? Pour qui? Quels critères chirurgicaux? Modalités des traitements médicaux : Adapter la chimiothérapie? Pour qui? Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? 01/04/2015 33