Crise aigue drépanocytaire Pr Armand Mekontso Dessap Réanimation Médicale Centre de référence hémoglobinopathies Hôpital Henri Mondor Université Paris Est Créteil
Drépanocytose Maladie génétique la plus fréquente au monde Rees, Lancet 2010
Bases moléculaires et classification Rees, Lancet 2010
Phénotypes cliniques Gladwin, NEJM 2008
Admissions en réanimation SDMV 7%. Autres 7% CVO hyperalgique 16% STA 70% Tawfic, SQU Med J, May 2012
STA: FDR Jeune âge Génotype SS et S-ß 0 25 20 15 10 5 <10 ans 10-20 ans >20 ans 0 SS Sß0 Sß+ SC Hb F Hb totale et leucocytes Castro, Blood 1994
STA: définition non consensuelle SIGNE CLINIQUE NOUVEL INFILTRAT RADIOLOGIQUE 100 75 <10 ans Consolidation segmentaire atélectasie 10-20 ans 50 >20 ans 25 0 Vichinsky, NEJM 2000 Gladwin, NEJM 2008 Vichinsky, Blood 1997 Mekontso Dessap, Thorax 2013
STA: valeur radio au lit Mekontso Dessap, Thorax 2013
STA: prédominance basale Right lung Left lung CONSOLIDATION UL ML LL 0 20 40 60 80 100 120 140 UL LING LL 0 20 40 60 80 100 120 140 GROUND GLASS UL ML LL 0 20 40 60 80 100 120 140 UL LING LL 0 20 40 60 80 100 120 140 ATELECTASIS UL ML LL 0 20 40 60 80 100 120 140 Number of lobes involved Lobar Segmental Subsegmental UL LING LL 0 20 40 60 80 100 120 140 Number of lobes involved Lobar Segmental Subsegmental Mekontso Dessap, Thorax 2013
Physiopathologie STA Embolie graisseuse
Embolie graisseuse Phospholipides Acides gras libres Godeau AJRCCM 1996 Maitre, Chest 2000 Lechapt, AJRCCM 2003
Embolie graisseuse CVO préalable Dysfonction d organe Respiratoire Hypoxemie, HTP Macrophages Oil-Red-O Neurologique Confusion Convulsions Hematologique Thrombopénie Coagulopathie Maitre et al, Chest 2000 Lechapt, AJRCCM 2003
Physiopathologie STA Embolie graisseuse Vaso-occlusion Thrombose Infarctus pulm
Thrombose artérielle pulmonaire 17% des STA In situ (sans TVP) Thrombocytose Mekontso Dessap, AJRCCM 2011
Physiopathologie STA Embolie graisseuse Vaso-occlusion Thrombose Infarctus pulm Infection
Infection 100 80 60 40 Pyogène Chlamydia Mycoplasma Virus 20 0 0-9 yr 10-19 yr >=20 yr
Physiopathologie STA Embolie graisseuse Vaso-occlusion Thrombose Infarctus pulm Infection Infarctus costal Hypoventilation
Mécanismes du STA 100 7 9 12 80 15 23 10 60 36 21 26 Embolie graisse Infarctus 40 Infection 20 42 47 52 Inconnue 0 0-9 yr 10-19 yr >=20 yr *Ni graisse ni infection Vichinsky, NEJM 2000
STA: Biologie LDH Hb Leucocytes Plaquettes PaCO 2 PaO 2 Maitre, Chest 2000
Pronostic STA 1 ère cause de décès chez adulte Castro, Blood 1994
Facteurs de mauvais pronostic Vichinsky, NEJM 2000
HTP aigue du STA Mekontso Dessap, AJRCCM 2008
Prévention STA 160 Hydroxyurée 20 Spirométrie incitative 120 15 80 10 40 5 0 Placebo OH-urée 0 Control Spirometry Pas de STA STA Pas de STA STA Charache, NEJM 1995 Bellet, NEJM 1995
Traitement STA Hydratation Oxygène±VNI Analgésie Antibiotiques Stéroïdes? ino? Transfusion / Echange transfusionnel
Analgésie multimodale Morphine Titration PCA Paracétamol Nefopam ±Kétamine ± Protoxyde d azote Bartolucci, Blood 2009
Exsanguino-transfusion Rationnel: TaO 2, HbS Indications: signes de sévérité, absence amélioration Hb < 6g/dl sepsis programme transfusionnel chronique grossesse, post-partum, post-opératoire Objectifs: Hb de base (<10 g/dl) HbS< 30% dans les cas sévères Prévention allo-immunisation: Iso-groupe, iso Rhesus, phenotypé
Alloimmunisation 20-50% des patients Différences antigéniques raciales entre donneurs et receveurs: Rhésus: C, E Kell: K Duffy: Fya Kidd: Jkb (JK) MNS: S Yazdanbakhsh, Blood 2012
Hémolyse retardée post transfusionnelle PRESENTATION >J3 transfusion TRAITEMENT Eviter nouvelle transfusion CVO±STA EPO si reticulocytopénie Anémie multifactorielle Hémolyse (hémoglobinurie, LDH) GR transfusés ±GR autologues Alloimmunisation parfois absente ou non-imputable ± Réticulocytopénie Immunomodulation? Corticoides Ig Rituximab (anti CD20) Eculizimab (anti C5b-9)
Anémie selon réticulocytes Hémolyse ELEVES CVO Paludisme AHAI Post transfusionnelle Séquestration splénique hépatique BAS Carences (fer, folates) Inflammation Insuffisance rénale Toxicité OH-urée Nécrose médullaire Crise aplastique Hémorragie
Anémie selon réticulocytes BAS ELEVES Nécrose médullaire Crise aplastique Carences (fer, folates) Inflammation Insuffisance rénale Toxicité OHurée Hémolyse Post transfusionnelle CVO Paludisme AHAI Séquestration splénique Hépatique Hémorragie
NECROSE MEDULLAIRE CRISE APLASTIQUE CVO médullaire extensive Parvo B19 Fièvre, embolies graisseuse pulmonaire (STA) et systémique, SDMV Fièvre, rash, arthrite, STA, myocardite, glomérulonephrite LDH érythromyélémie puis pancytopénie Scinti os (hyper) + moelle (hypo) Myélo: nécrose Sérologie, PCR Myélo: éryhthroblastopénie± nécrose Transfusion±EPO Transfusion±EPO, Ig
Antibiotiques et STA Rationnel risque infectieux (asplénie) STA non discernable de la pneumonie Causes infectieuses rapportées, même si rares en routine clinique Kirkpatrick Am J Med 1991 Indication Quasi-systématique, notamment si fièvre Objectifs S. pneumoniae et intracellulaires Example: amoxicilline+macrolide
VNI et STA 10 8 100 90 6 PaO2, mm Hg 80 70 60 NIV Oxygen 4 50 2 40 PaO2 Day 0 PaO2 Day 3 0 Douleur Transfusion DDS O2 VNI Fartoukh, ICM 2010
Corticoïdes 100 80 60 40 20 0 Transfusion (%) DDS (h) Readmission (%) Placebo Steriods Bernini, Blood 1998
NO inhalé OBJECTIFS falciforma on dysf. endotheliale induite par hémolyse Améliora on V A /Q A- inflammatoire Etude INOSTA 80 ppm NCT00748423 Gladwin, JAMA 2011
Conclusion Signes de sévérité STA Défaillance cardiaque droite Traitement STA Symptomatique Analgésie Hydratation Oxygène Transfusion sauf hémolyse post-transfusionnelle retardée Etiologique Antibiotiques / Anticoagulants si TAP En cas d intubation Ventilation protectrice; attention particulière pour HTP