Dénervation Totale du Poignet P.Gasnier service de chirurgie plastique CHU de Brest
Sommaire Principes de l intervention Technique chirurgicale Soins post-opératoires Complications Indications Résultats
Généralités Intervention à but antalgique pur Intervention non étiologique Intervention extra-articulaire 1966: Wilhelm (All) pose les bases anatomiques
Principes de l intervention Section des branches nerveuses destinées aux articulations radio- et médio-carpiennes Intervention se déroule en 2 temps: Antérieur Postérieur
Principes de l intervention Section en Antérieur des rameaux issus du: 1. Nerf InterOsseux Antérieur (NIOA) 2. Nerf cutané latéral antébrachial (issu du musculocutané) 3. De la branche cutanée palmaire du médian 4. De la branche superficielle du nerf radial
Principes de l intervention Section en Postérieur : 1. Du Nerf InterOsseux Postérieur (NIOP) 2. De la branche récurrente carpienne du nerf dorsal radial de l index 3. Des rameaux provenant de la branche dorsale sensitive du nerf Ulnaire 4. Des branches récurrentes de la branche musculaire profonde du nerf Ulnaire
Technique chirurgicale Temps Antérieur: 1 SEULE VOIE arciforme à concavité externe sur 5 cm, centrée sur artère radiale, au niveau de la gouttière du pouls
Technique chirurgicale Temps Antérieur: Dénudation de l artère radiale sur 2, 3 cm avec coagulation ou ligature des veines concommitantes; Section des rameaux du nerf cutané latéral antébrachial (issu du musculocutané)
Technique chirurgicale Temps Antérieur: Ouverture de la gaine du Gd Palmaire Neurolyse de la Branche cutanée palmaire du Médian jusqu à son passage entre les bandelettes d insertion du petit palmaire Section des branches à destinée articualire
Technique chirurgicale Temps Antérieur: En profondeur, en passant sous le bord inférieur du carré pronateur, rugination de l Extr. Inf. du radius; Section des rameaux articulaires du NIOA
Technique chirurgicale Temps Antérieur: Berge externe de l incision soulevée avec la Branche Superficielle Nerf Radial mise en évidence; Section des rameaux à destinée articulaire.
Technique chirurgicale Temps postérieur: 4 VOIES 1 voie dorsale médiane longitudinale, de 5 cm, centrée sur le Lister 3 voies commissurales (1 au sommet de l angle osseux du 1 er espace intermétacarpien, les 2 autres horizontales, 5mm, à la base des 2 èmes et 3 èmes espaces)
Technique chirurgicale Temps postérieur: Décollement sous cutané en radial, pour rejoindre le plan de clivage effectué antérieurement et compléter la section des Branches restantes naissant de la branche dorsale du nerf radial Poursuite sur le versant cubital, écartement de la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire en bloc avec peau et section des rameaux articulaires
Technique chirurgicale Temps postérieur: Ouverture du 4 ème compartiment des extenseurs Résection/coagulation du NIOP sur 3 à 4 cm audessus de l interligne radiocarpien
Technique chirurgicale Temps postérieur: Nerf dorsal radial de l index envoie une récurrente carpienne en profondeur après avoir croisé le LEP; section de celle-ci Indentification facilitée par la présence voisine d une veine communicante entre les réseaux veineux superf. et profonds que l on sectionne
Technique chirurgicale Temps postérieur: Section des branches récurrentes de la branche musculaire profonde du nerf ulnaire; Leur passage est très proximal dans les espaces interosseux Rugination du squelette dorsal à la base des métas sur 5mm
Soins post-opératoires Fermeture en 1 plan Pas de drainage généralement Immobilisation post-opératoire? Non (immobilisation 10 à 15 jours pour certains auteurs)
Complications Rares Lésion d une branche sensitive cutanée avec paresthésie douloureuse et apparition possible de névrome «Récidive» de douleur
Indications Dénervation = intervention «symptomatique» à but antalgique et non «étiologique» Retenue le plus souvent en 2 nde intention qd pas d intervention étiologique possible Solution d attente, amélioration transitoire
Indications Lésions dégénératives arthrosiques (radiocarpiennes, intracarpiennes ) consécutives: pseudarthroses du scaphoide, Kienbock, fracture articulaire du radius, poignet rhumatoide, instabilité du carpe Résultats insuffisants en terme de confort des arthrodèses partielles (4 os ) Permet de différer un geste thérapeutique plus radical type arthrodèse
Indications Nécessite en post-op une surveillance assidue, car indolence risque d accélérer l évolution de l arthrose par augmentation de l utilisation du poignet Dénervations «partielles» = geste se limitant à la résection du NIOP; Pratiquée systématiquement lors d une intervention sur poignet avec abord dorsal (résection 1 ère rangée, arthrodèse des 4 os, arthrodèse du poignet )
Résultats Indolence parfaite jamais obtenue Série 1992 Foucher 50 cas: 72% de très bon résultats (amélioration>70%) 24% de résultats moyens (amélioration moyenne de 45%) 6% pas d amélioration ou récidive à 5 ans
Résultats Pas d influence significative sur la force (Jamar) ni sur la mobilité du poignet (Goniomètre) Amélioration de l endurance avec meilleure tolérance aux efforts prolongés ou aux mouvements répétitifs
Résultats Moyenne d arrêt de travail post-op: 18 jours Reprise de l activité professionnelle antérieure possible chez 67% des patients
Conclusion Intervention techniquement «simple» Suites simples (faible taux de complications, efficacité satisfaisante sur les douleurs, arrêt de travail bref ) Ne «coupe pas les ponts» (arthrodèse reste possible )