Rapport d observations définitives CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE. (Val-d Oise) Exercices 2007 et suivants

Rapport d observations définitives CENTRE HOSPITALIER DE GONESSE (Val-d Oise) Exercices 2007 et suivants Observations délibérées le 28 août 2013

SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 SYNTHÈSE... 4 RECOMMANDATIONS... 5 OBSERVATIONS... 6 1. CONDITIONS DU CONTRÔLE... 6 2. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 6 3. LE TERRITOIRE DE SANTÉ... 7 4. LES OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES... 8 5. L ENVIRONNEMENT MÉDICO-ÉCONOMIQUE... 8 5.1. L environnement sanitaire... 8 5.2. L environnement épidémiologique... 8 6. L ACTIVITÉ LIBÉRALE AU SEIN DE L ÉTABLISSEMENT... 9 7. LE PILOTAGE EXTERNE DE L ÉTABLISSEMENT PAR L AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ... 9 7.1. Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM)... 9 7.2. L absence de CREF... 10 8. LA FIABILITÉ DES COMPTES... 10 8.1. La fiabilité des comptes d actif... 10 8.1.1. L actif immobilisé... 10 8.1.2. L actif circulant... 10 8.2. La fiabilité des comptes de résultat... 11 9. ANALYSE FINANCIÈRE RÉTROSPECTIVE... 11 9.1. Les résultats des différents budgets... 11 9.1.1. L évolution des dépenses et des recettes par titre fonctionnel... 11 9.1.2. Les soldes intermédiaires de gestion... 12 9.2. L analyse du bilan... 13 9.2.1. Le financement de l investissement... 13 9.2.2. Le bilan fonctionnel... 15 10. ANALYSE FINANCIÈRE PROSPECTIVE... 16 10.1. Les tendances de l état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de l année en cours... 17 10.2. Les perspectives de développement et l analyse prospective de l investissement... 17 10.2.1. Une situation financière solide... 17 10.2.2. Les inconnues qui subsistent... 18 11. LA COMPTABILITÉ ANALYTIQUE... 19 12. L ACTIVITÉ DE L ÉTABLISSEMENT... 20 S3/2130731/MC 2/23

13. LES EFFECTIFS... 20 14. LA PERFORMANCE DE L ÉTABLISSEMENT... 21 LEXIQUE... 23 3/23

SYNTHÈSE Le centre hospitalier (CH) de Gonesse est un établissement public de santé de 510 lits et places, dont 292 pour la médecine, 108 pour la chirurgie, 56 pour la gynécologie-obstétrique, 34 pour les spécialités coûteuses et 20 pour la médecine d urgence. Il développe également une activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi que de psychiatrie. Il s insère dans un territoire de santé couvrant une partie du département du Val-d Oise. L établissement est organisé en 10 pôles et dispose de cinq budgets annexes. La situation financière de l établissement est excellente. Son bilan est sain. Peu endetté, disposant d une bonne capacité d'autofinancement, l hôpital peut envisager l avenir avec sérénité, notamment vis-à-vis du financement de ses projets d investissement, et ce, d autant plus que sa politique d amortissement et de provision est particulièrement exigeante. Ses comptes sont fiables, même si la chambre considère que les provisions mériteraient d être réajustées. Sans doute, certains domaines de sa gestion pourraient-ils encore être améliorés : la qualité du recouvrement (ce qui impliquerait de perfectionner la chaîne de facturation-recouvrement), la politique d amortissement, la surveillance plus étroite des dépenses de personnel, parfois trop élevées, la diminution du coût des unités d œuvre de certaines fonctions. En ce qui concerne ce dernier point, la chambre a observé qu à côté des points forts qui représentent la majeure partie de l activité l établissement présente certaines faiblesses comparativement à la moyenne des établissements. C est notamment le cas de trois fonctions : la stérilisation, la pharmacie et la gestion économique. Pour ces fonctions, le coût d unité d œuvre en dépenses de personnel et en produits pharmaceutiques et à usage médical apparaît excessif au regard de la moyenne de l échantillon constitué par le Groupe pour l amélioration de la comptabilité analytique hospitalière. 4/23

RECOMMANDATIONS 1 ) L établissement devrait élaborer des procédures écrites visant à sécuriser les opérations relatives à la gestion de l actif, comme par exemple la sortie des biens de l actif. 2 ) La chambre recommande la révision des politiques de provisionnement, qu elle juge trop généreuses. 3 ) Les efforts de l établissement pourraient porter sur la chaîne de facturationrecouvrement afin d améliorer la qualité et le rythme du recouvrement. 5/23

OBSERVATIONS 1. CONDITIONS DU CONTRÔLE Le contrôle du centre hospitalier de Gonesse a été inscrit au programme 2012 de la chambre. L établissement appartient à l échantillon constitué pour l enquête nationale portant sur le pilotage de la situation financière. Les lettres d ouverture du contrôle ont été adressées, le 2 octobre 2012, au directeur, M. Jean-Pierre Burnier, en fonctions depuis le 1 er novembre 1993. M. Jean-Pierre Blazy, président du conseil de surveillance de l établissement depuis le 8 septembre 1995, a également été informé par lettre du 2 octobre 2012. L entretien préalable avec l ordonnateur a eu lieu le 19 décembre 2012. Dans sa séance du 22 février 2013, la chambre a formulé, à titre provisoire, des observations qui ont été notifiées au directeur, le 12 avril 2013. La réponse de ce dernier est parvenue à la chambre le 6 juin 2013. Dans sa séance du 28 août 2013, la chambre a délibéré les observations définitives présentées ci-après. 2. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Établissement d importance dans sa catégorie, le centre hospitalier de Gonesse dispose d équipements et d installations qui lui ont permis de développer des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de psychiatrie adulte et enfant, de soins de suites et de réadaptation et de soins de longue durée. À la fin de l exercice 2011, l établissement comptait 292 lits et places en médecine, 34 pour les spécialités coûteuses, 108 pour la chirurgie et les spécialités, 56 en gynécologie et 20 pour la médecine d urgence, soit un total de 510 lits et places en MCO. En outre, il disposait de 180 places en psychiatrie et de 174 lits et places pour les soins de suite et de réadaptation (répartis entre les SSR de l appareil locomoteur, les SSR des maladies du système nerveux et les SSR gériatriques). L établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) long séjour comptait 120 places et la maison de retraite, 88 places. La répartition de l activité de l établissement était la suivante 1 : - médecine (46,1 % des entrées et 45,5 % des journées en 2011) ; - chirurgie (22,1 % des entrées et 14,8 % des journées en 2011) ; - obstétrique (15,4 % des entrées et 8,2 % des journées en 2011) ; 1 Rapport d activité 2011 de l établissement. 6/23

- psychiatrie adultes et enfants (5,9 % des entrées et 8,2 % des journées en 2011) ; - soins de suites et de réadaptation de gériatrie et de médecine physique (2,3 % des entrées, et 8,2 % des journées en 2011) ; - spécialités coûteuses (8,3 % des entrées et 6,3 % des journées en 2011). L établissement est organisé en 10 pôles d activité. La structure budgétaire de l établissement se compose du budget principal et de cinq budgets annexes. Les résultats sont les suivants : - le budget H (résultat de 1 700 en 2011) ; - la dotation non affectée (résultat de 10 800 en 2011) ; - l unité de soins de longue durée (résultat de 173 500 en 2011) ; - l Ehpad (résultat de 145 200 en 2011) ; - le centre d action médico-sociale précoce (CAMSP) (résultat de 163 400 en 2011) ; - l école paramédicale (résultat de 92 500 en 2011). 3. LE TERRITOIRE DE SANTÉ Le territoire de santé auquel l établissement appartient est constitué de 11 communes (dont Gonesse, Sarcelles, Goussainville, Garches et Villiers-le-Bel) peuplées au total de plus de 250 000 habitants. Ce territoire constitue la zone la plus jeune du Val-d Oise et d Île-de-France, mais le vieillissement de la population est également une donnée objective puisque les personnes de plus de 75 ans y seraient au nombre de 15 418 en 2015, soit 6 % de la population du territoire de santé (contre 13 629 en 2010, soit 5 %) 2. Les points faibles de ce territoire sont une desserte insuffisante par les transports en commun (ce qui entraîne des difficultés dans le recrutement et la fidélisation du personnel de l hôpital), une offre de soins de ville trop faible (faible densité en médecins généralistes et en paramédicaux) et un taux de fuite des patients du territoire important tant en hospitalisation complète de chirurgie (plus de 50 %) qu en activité ambulatoire (près de 50 %) et en obstétrique (30 %). D après le directeur, le taux de fuite de 43 % sur l ensemble de l activité MCO pourrait être réduit, notamment pour les activités de proximité qui constituent l activité principale de l hôpital. 2 Selon le schéma régional de l organisation sanitaire (Sros) III. 7/23

4. LES OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES La Haute autorité de santé (Has) a décidé, en juillet 2011, de prononcer une certification de l établissement avec une réserve portant sur l identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge, ainsi que des recommandations portant sur le bon usage des antibiotiques, la prise en charge de la douleur et la mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles (EPP) 3. Par ailleurs, l établissement a produit l ensemble de documents réglementaires nécessaires à son activité en adoptant un projet d établissement et un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). 5. L ENVIRONNEMENT MÉDICO-ÉCONOMIQUE Avec 37 % des parts de marché, l établissement est, dans sa zone de recrutement, premier en termes d attractivité en activité complète. Les progrès de l attractivité de l établissement devraient s accélérer avec la mise en service du nouvel hôpital en cours de construction. 5.1. L environnement sanitaire L offre de soins se répartit entre deux établissements à vocation polyvalente avec une forte activité MCO (le centre hospitalier de Gonesse et l hôpital privé Nord Parisien de Sarcelles) et un établissement à vocation gériatrique de l Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP- HP), l hôpital Charles Richet de Villiers-le-Bel. 5.2. L environnement épidémiologique Le territoire enregistre le second taux de mortalité générale d Île-de-France (985 décès pour 100 000 habitants) et un taux de mortalité prématurée élevé (219 pour 100 000 habitants 4 ). La mortalité y est élevée pour certaines pathologies : affections cardio-vasculaires (le plus élevé de la région Île-de-France), cancer (second taux de mortalité par cancer en Île-de-France), cardiopathies ischémiques, maladies vasculaires cérébrales, maladies de l appareil respiratoire, cancer du poumon, pathologies liées à l alcool, maladies infectieuses (Sida). Le recours à l hospitalisation en service de médecine et aux urgences est élevé par rapport à l ensemble de l Île-de-France. 3 Selon le rapport 2011 de certification de la Has. 4 Source : Parhtage 8/23

6. L ACTIVITÉ LIBÉRALE AU SEIN DE L ÉTABLISSEMENT En 2012, 17 conventions ont été conclues pour deux ans renouvelables entre l établissement et les praticiens cardiologues exerçant une activité libérale au sein de l établissement. Les praticiens sont rémunérés par l intermédiaire de l établissement, le montant de la redevance conservée par l établissement en application de l article R. 6146-21 du code de la santé publique s élevant à 10 % du montant des consultations et/ou 30 % du montant des actes éventuellement demandés par les praticiens qui y exercent. 7. LE PILOTAGE EXTERNE DE L ÉTABLISSEMENT PAR L AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ 7.1. Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) Aux termes de l article L. 6114-1 du code de la santé publique, le centre hospitalier de Gonesse dispose d un CPOM conclu avec l agence régionale de santé (ARS) pour une durée de cinq ans à compter du 12 avril 2007. Les annexes au CPOM ont été visées le 27 février 2007. Le projet de CPOM a été validé par le conseil d administration du 15 mars 2007. Le dernier avenant à l annexe n 4, consacrée à la situation financière, a été produit par l établissement pour l exercice 2011. Les orientations prioritaires assignées au centre hospitalier de Gonesse y sont déclinées. La construction d un nouvel hôpital, décidée en 2001 et commencée fin 2010, répond à une double nécessité : d'une part, le caractère obsolète de certaines installations et les conditions d accueil des patients, devenues trop éloignées des standards actuels en la matière, d'autre part, la circulation au sein de l établissement, qui n est pas sécurisée. Le nouvel hôpital devrait compter 640 lits et places, 3 000 locaux, 8 blocs opératoires, 2 blocs obstétriques et 1 pôle mère-enfant, doté d un service de néo-natalité. Il devrait être réceptionné au deuxième trimestre 2014. Les aides contractuelles versées à l établissement pour l exercice 2011 ont fait l objet d un avenant au CPOM. Au titre des missions d intérêt général et d aide à la contractualisation (Migac), l établissement a bénéficié d une aide totale de 7 337 025 pour cet exercice, répartis entre le développement de l activité (195 439 ), l amélioration de l offre (109 700 ) et les mesures régionales d investissement (6 914 206 ). Les frais de garde et d astreinte sont couverts à hauteur de 2 086 101. Les aides attribuées sont cependant fluctuantes d une année sur l autre, l exercice 2011 étant à cet égard bien pourvu. Le directeur a fait de plus observer que les engagements complémentaires du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens relatifs au nouvel hôpital n ont pas été honorés. 9/23

7.2. L absence de CREF Les résultats positifs (consolidés) ont permis à l établissement de ne pas avoir à élaborer de plan de redressement, mais plutôt à développer ses moyens et son activité. 8. LA FIABILITÉ DES COMPTES Les comptes de l établissement sont fiables avec un taux de provisionnement élevé et un taux d amortissement important conduisant à des dotations importantes ayant un impact sur le compte de résultat. 8.1. La fiabilité des comptes d actif 8.1.1. L actif immobilisé L actif immobilisé est fiable. La chambre observe avec satisfaction, au regard des durées préconisées par l instruction M 21, le degré d exigence avec lequel l établissement pratique ses amortissements comptables pour le matériel, le mobilier et les installations et agencements. La bonne santé financière de l établissement s en trouve renforcée. Les opérations en cours sont régulièrement inscrites au compte 23 travaux en cours. L intégration au compte d immobilisations est effectuée à la réception des travaux. Ces écritures comptables ne font cependant pas l objet d une procédure écrite garantissant la traçabilité des opérations. Dans sa réponse au rapport d'observations provisoires, le directeur précise que les biens intégrés à compter de 2013 sont amortis au prorata temporis et que le compte 21 est alimenté à partir de la mise en service du bien. Recommandation n 1 : L établissement devrait élaborer des procédures écrites visant à sécuriser les opérations relatives à la gestion de l actif, comme par exemple la sortie des biens de l actif. 8.1.2. L actif circulant L importance du montant des provisions (67,2 M 5 de provisions constituées à la fin de 2011), soit 54,5 % du passif, suppose que l établissement soit en mesure de justifier leur montant et les reprises dont elles ont fait l objet. Si l existence du compte 142 provision pour renouvellement d immobilisations se justifie par la construction du nouvel hôpital, il n en va pas de même de la provision pour propre assureur (compte 144) ou des provisions pour risques et charges (comptes 151, 157 et 158) qui semblent donc constituer des réserves. 5 M : millions d euros 10/23

Quant à la provision pour dépréciation des comptes de tiers, elle doit permettre de couvrir les créances admises en non-valeur dont le montant est inscrit au compte 416-2, lequel est pourtant soldé à la fin de chaque exercice. Selon le directeur, l établissement a revu le niveau et la nature des provisions en 2012, dans la perspective de la certification. Il précise également que, s agissant de la provision pour créances irrécouvrables, elle n est plus alimentée depuis deux ans et qu elle ne devrait pas l être durant la durée du plan global de financement pluriannuel. Recommandation n 2 : la chambre recommande la révision des politiques de provisionnement, qu elle juge trop généreuses. 8.2. La fiabilité des comptes de résultat Le taux de rattachement des dépenses engagées a régulièrement diminué depuis 2007 pour atteindre 2,29 % fin 2011. Le montant du solde entre dépenses rattachées et factures reçues en année n+1 témoigne d une évaluation imparfaite des dépenses engagées lors de la procédure de rattachement. Les opérations relatives aux intérêts courus non échus sont correctement imputées. L établissement ne pratique pas de report de charge sur toute la période examinée. 9. ANALYSE FINANCIÈRE RÉTROSPECTIVE 9.1. Les résultats des différents budgets Les résultats comptables de l établissement sont positifs. Le résultat représente, depuis 2007, entre 0,46 % (en 2011) et 4,38 % (en 2010) des recettes du titre 1 consacré aux frais de personnel. 9.1.1. L évolution des dépenses et des recettes par titre fonctionnel Le poids des charges de personnel (crédits limitatifs) au sein des charges totales tend à croître depuis 2007. En revanche, les produits de l activité pèsent moins dans les recettes totales en 2011 qu en 2007. 11/23

9.1.2. Les soldes intermédiaires de gestion Les soldes intermédiaires de gestion montrent globalement une stagnation des recettes de l activité. Les reprises sur provisions expliquent la légère diminution du résultat net en 2011. Tableau n 1 Soldes 2007 2008 2009 2010 2011 Valeur ajoutée 116 931 122 263 126 553 132 327 130 671 + Subventions d'exploitation 2 868 3 663 3 074 2 487 2 249 - Impôts et taxes 48 40 50 48 46 - Charges de personnel (en net) 108 253 110 551 112 892 115 785 118 866 Excédent brut d'exploitation 11 499 15 335 16 686 18 980 14 007 + Autres produits de gestion courante 2 055 2 395 2 621 2 681 2 521 - Autres charges de gestion courante 3 634 1 677 1 502 1 602 1 647 Marge brute 9 920 16 054 17 805 20 059 14 881 + Reprises sur amortissements et provisions et transferts de charges 3 723 399 232 505 2 559 d'exploitation - Dotations aux amortissements 5 517 5 763 5 743 5 490 5 448 - Dotations aux provisions et dépréciations 1 066 2 164 2 149 2 670 1 520 Résultat d'exploitation 7 060 8 526 10 144 12 404 10 472 + Produits financiers 201 169 88 26 15 - Charges financières 413 371 339 309 332 Résultat courant 6 849 8 323 9 892 12 121 10 156 + Produits exceptionnels 5 936 7 192 5 409 5 862 6 077 - Charges exceptionnelles 12 143 14 571 13 778 15 780 15 646 Résultat exceptionnel - 6 207-7 378-8 369-9 918-9 568 RESULTAT NET 642 945 1 524 2 204 587 Source : rapport financier du comptable 2011 La progression significative des produits de l activité entre 2009 et 2010 (+ 4,9 %) explique celle des produits bruts d exploitation (+ 4,3 %) entre ces deux exercices. Ce même solde affiche une baisse de 0,5 % entre 2010 et 2011 et, compte tenu de l évolution des consommations intermédiaires, la valeur ajoutée a diminué de 1,5 % entre 2010 et 2011. L augmentation de 2,8 % des charges de personnel entre 2010 et 2011 explique aussi la diminution de l excédent brut d exploitation de 2,7 %. La marge brute, qui permet de faire face aux charges de renouvellement du patrimoine, diminue de 25,7 % entre 2010 et 2011. La reprise sur provision élevée (début de la reprise sur provision pour renouvellement des immobilisations) permet de limiter à 15,5 % la diminution du résultat d exploitation en 2011. Elle provient pour partie des reprises imposées, notamment la compensation des admissions en non-valeur (0,8 M ). En définitive, le résultat net diminue de 1,6 M entre 2010 et 2011 (en passant de 2,2 M à 0,59 M ), après une augmentation de 0,7 M entre 2009 et 2010. 12/23

9.2. L analyse du bilan 9.2.1. Le financement de l investissement Le financement de l investissement s effectue soit par autofinancement, soit par emprunt, soit enfin par subventions publiques. 9.2.1.1. La capacité nette d autofinancement La capacité d autofinancement diminue également en 2011, tout en restant confortable (14,8 M ). Tableau n 2 Formation de la capacité d'autofinancement (en milliers d euros) 2007 2008 2009 2010 2011 Excédent brut d'exploitation 11 499 15 335 16 686 18 980 14 007 + Transferts de charges d'exploitation 0 0 0 0 0 + Autres produits d'exploitation 2 055 2 395 2 621 2 681 2 521 - Autres charges d'exploitation 3 634 1 677 1 502 1 602 1 647 + Produits financiers (sauf reprises) 201 169 88 26 15 - Charges financières (sauf dotations) 413 371 339 309 332 + Produits exceptionnels (sauf reprises et opérations en capital) 1 354 1 055 750 1 228 1 461 - Charges exceptionnelles (sauf dotations et opérations en capital) 933 706 831 1 502 1 198 CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT 10 129 16 201 17 473 19 502 14 827 Source : rapport financier du comptable 2011 9.2.1.2. Les indicateurs mesurant l effort d investissement 9.2.1.2.1. Taux de vétusté Ce ratio mesure la part moyenne des équipements déjà amortis et permet d en déduire l âge moyen des équipements. Dans le cas de l établissement, l impact des amortissements rapides des biens pèse sur le taux de vétusté. Tableau n 3 Taux de vétusté 2007 2008 2009 2010 2011 1. Solde créditeur des comptes 2815, 2818, 2825 et 2828 44 100 359 46 233 040 48 598 950 50 895 571 53 313 402 2. Solde débiteur des comptes 215, 218, 225, 228, 2315 et 2318 52 869 348 55 161 215 56 164 307 58 499 507 60 231 522 (1) / (2) (en %) 83,4% 83,8% 86,5% 87,0% 88,5% Source : comptes financiers 2007 à 2011 Il convient de compléter ce premier ratio par celui relatif au taux de renouvellement qui retrace la progression des investissements réalisés. 13/23

9.2.1.2.2. Taux de renouvellement Le ratio, qui mesure l évolution des actifs immobilisés bruts par rapport au haut de bilan, traduit le rythme d investissement de l hôpital. Le taux de renouvellement s accélère avec l avancement des travaux (comptabilisés au compte 23) du nouvel hôpital. Tableau n 4 Taux de renouvellement 2007 2008 2009 2010 2011 1. Débit des comptes 20, 21 et 23 9 609 909 8 446 796 9 817 580 17 526 850 33 507 159 2. Soldes débiteurs des comptes 20, 21 et 23 158 286 250 166 009 079 174 482 966 186 793 751 216 218 089 Rapport 1 / 2 (en %) 6,07% 5,09% 5,63% 9,38% 15,5% Source : comptes financiers 2007 à 2011 9.2.1.3. L endettement Le financement des investissements n est pas fragilisé, car l endettement est actuellement très faible. Le tableau suivant montre que l établissement dispose de marges de manœuvre lui permettant de financer à l avenir ses projets d investissement. Tableau n 5 En milliers d'euros 2007 2008 2009 2010 2011 Encours de la dette au 31 décembre 8 395 7 536 6 806 6 135 55 577 Emprunts (c/6611) 413 371 339 309 281 Ligne de trésorerie (c/6615) 0 0 0 0 0 Durée apparente de la dette (en mois) 0,80 0,50 4,70 3,80 45,0 Indépendance financière (%) 7,80 6,40 5,30 4,40 28,0 Source : comptes financiers 2007 à 2011 et rapport financier 2011 du comptable 9.2.1.3.1. La durée apparente de la dette La durée apparente de la dette (nombre de mois de capacité d autofinancement (Caf) nécessaire à l extinction de la dette) est de 45 mois (soit 3 années et 9 mois) à fin 2011, contre à peine 1 mois en 2007. Cette évolution rapide est due à la mobilisation de la première tranche (50 M ) de l emprunt nécessaire au financement du nouvel hôpital. Cette durée reste cependant très inférieure à la médiane des centres hospitaliers (5 années et 3 mois). 9.2.1.3.2. Le ratio d indépendance Le ratio d indépendance financière, qui mesure le poids de l endettement dans les capitaux permanents, reste parmi les meilleurs de la catégorie : 28 % à fin 2011 (contre 4,4 % en 2010) contre un taux médian des établissements de même taille de 48,9 %. 14/23

Le tableau suivant donne l évolution des amortissements : Tableau n 6 Amortissements 2007 2008 2009 2010 2011 Taux de variation (en %) Compte 21 (Débit) 145 220 523 148 564 519 153 086 208 156 075 154 159 740 916 10,0% Compte 23 (Solde débiteur) 350 372 13 463 257 17 322 925 26 444 220 52 079 379 14764% Compte 28 (Solde créditeur) 113 259 570 118 958 050 123 651 612 129 076 046 134 505 972 18,8% Compte 28/21 78,0% 80,1% 80,8% 82,7% 84,2% 8,0% Source : comptes financiers Les amortissements (+ 19 % en cinq ans) progressent plus rapidement que les immobilisations (+ 10 % de 2007 à 2011). Cependant, l engagement des travaux relatif au nouvel établissement explique une partie du phénomène. 9.2.2. Le bilan fonctionnel 9.2.2.1. Le fonds de roulement net global Le fonds de roulement net global, qui avait légèrement baissé en 2007, augmente de près de 50 % entre 2010 et 2011 : il représente 176 jours de charges courantes en 2008 contre 142 jours en 2007, ce qui place l établissement parmi les meilleurs de sa catégorie. Il représente 292 jours de charges courantes en 2011 contre 201 jours en 2010, la médiane des centres hospitaliers de même catégorie se situant à 40 jours. Les actifs immobilisés bruts ont crû de 42 % de 2006 à 2011. Ils ont été normalement financés par des ressources stables de long terme. Le fonds de roulement net global augmente ainsi de 35 % sur la période en raison de l emprunt de 50 M contracté en 2011 (l endettement augmentant de 49,5 M entre 2010 et 2011), alors que les biens stables n augmentent que de 24,9 M entre les deux exercices. 9.2.2.2. Le besoin en fonds de roulement Le besoin en fonds de roulement correspond à l avance financière que doit effectuer l établissement pour financer l exploitation et assurer ses paiements. Calculé en nombre de jours de charges courantes, il est passé de 22 jours en 2007 à 45 jours en 2008, 61 jours en 2010 à 66 jours en 2011. Il est très largement couvert par le fonds de roulement, mais demeure nettement supérieur au besoin en fonds de roulement des hôpitaux de même catégorie (35 jours pour la médiane des établissements). Selon le comptable, cette situation résulterait de la vélocité et de la régularité avec lesquelles les fournisseurs seraient payés (d où une baisse des dettes à court terme), ainsi que de l'importance relative des prises en charge de la journée complémentaire. 15/23

9.2.2.3. La trésorerie La mobilisation de l emprunt de 50 M, en anticipation des immobilisations à réaliser en 2012, a gonflé la trésorerie de l établissement qui atteint 93 M en fin d exercice. En augmentation de plus de 65 % par rapport à 2010, elle permet d assurer, au 31 décembre, 225 jours de charges courantes, alors que la moitié des centres hospitaliers ont une trésorerie qui représente moins de deux jours de charges courantes. Elle garantit ainsi aux fournisseurs un règlement plus rapide de leurs créances. En 2011, le compte au Trésor en fin de mois a évolué de 64,3 M (en avril) à 95,5 M (en décembre). Les fonds déposés par les hébergés constituent une part faible, mais relativement stable de la trésorerie : 2,7 M en 2011 (2 M en 2010). 10. ANALYSE FINANCIÈRE PROSPECTIVE La situation financière de l établissement, et notamment son faible endettement, lui permet d envisager favorablement la construction du nouvel hôpital. L établissement présente en effet des résultats excédentaires à la fin de l exercice 2011 (représentant 0,46 % des recettes du titre 1). L équilibre financier de l établissement, tel qu il ressort du bilan fonctionnel, apparaît solide. A la fin de 2011, le besoin en fonds de roulement (27,4 M ) est largement couvert par le fonds de roulement net global (120,6 M ), la trésorerie disponible s élevant par conséquent à 93,3 M. Les provisions constituées s élevaient à 67,2 M au 31 décembre 2011 (dont 50 M au titre de la provision pour renouvellement des immobilisations), permettant à l hôpital d anticiper les charges et les risques potentiels sans difficulté majeure. Très faiblement endetté (le ratio d indépendance financière est de 28 % pour un endettement total de 55,6 M ), l hôpital devrait connaître, en 2012, un résultat en équilibre. Le plan pluriannuel d investissement présenté par l établissement, qui intègre à la fois les conséquences de l augmentation de l activité consécutive à l ouverture du nouvel hôpital, mais aussi l évolution des charges, laisse augurer pour l hôpital la poursuite de cette situation d équilibre. Il reste que la succession des plans de financement, certes nécessaires compte tenu de l importance du projet que constitue le nouvel hôpital (plus de 320 M ) et l évolution des montants en jeu tant en investissement qu en exploitation, rend plus délicate l appréciation de la capacité réelle de l établissement à faire face au coût total des travaux à l horizon 2030. Il est ainsi difficile de se faire une idée de la qualité du suivi en la matière, surtout quand on prend en compte le grand nombre de documents complémentaires produits, et ce, d autant plus que le plan global de financement pluriannuel n est pas encore, semble-t-il, validé par les autorités de tutelle. Cependant, l organisation et le suivi des marchés mis en place par la direction permettent d envisager la réalisation du projet avec sérénité, notamment au regard des moyens financiers dont dispose l établissement. 16/23

10.1. Les tendances de l état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de l année en cours Les résultats prévisionnels du budget principal ne sont pas remis en cause par les résultats des budgets annexes et les projections annuelles sont conformes aux prévisions initiales. Les dépenses réalisées sont inférieures de 1,59 % aux prévisions. Les recettes réalisées sont inférieures de 1,60 % aux prévisions. L équilibre général est donc parfaitement conservé. Le déficit prévisionnel, toutes activités confondues, resterait limité à 233 790, soit 0,14 % des produits et des charges. La capacité d autofinancement, inférieure, d un peu plus de 9 %, aux prévisions initiales, reste importante (9,1 M ). 10.2. Les perspectives de développement et l analyse prospective de l investissement 10.2.1. Une situation financière solide L ancienneté et la vétusté du bâtiment, jointes à l impossibilité de mener des travaux de rénovation en maintenant l activité, ont conduit la direction de l établissement à décider, en 2001, la construction d un bâtiment neuf. Le projet a été piloté en interne par une équipe dédiée à cet effet. La construction a été confiée en 2010 à la société Rabot-Dutilleul. Les études préalables ont été réalisées avec le concours des personnels hospitaliers, en raison de leur expertise technique et leur connaissance du terrain (besoins des services, organisation des ressources humaines). Le coût du projet s établissait à l origine à 308 M. Il s est élevé ensuite entre 315 M et 319 M. Il semble que le montant total des dépenses s établisse en définitive à 322 M. Le financement 6 (sur 20 ans) se répartirait entre : - 29,5 M d autofinancement (le fonds de roulement s élevait à 39,6 M à fin 2011) et les placements de trésorerie (à hauteur de 4 573 000 d après le plan pluriannuel d'investissement) ; - des résultats affectés (au total plus de 6,5 M entre 2010 et 2012) ; - un emprunt de 282 M mobilisé entre les exercices 2010 et 2014 (d après le plan global de financement pluriannuel, non approuvé par l ARS, mais annexé à l EPRD 2012 qui, lui, a été approuvé par la tutelle) ; - des subventions : 3,5 M au titre du plan périnatalité et du plan urgences et 2 M qualifiées d autres dans le plan pluriannuel d'investissement. Une seconde tranche est prévue pour la destruction du bâtiment existant et pour des aménagements paysagers. L enveloppe dédiée n est pas validée par les autorités de tutelle. Son montant estimatif serait de l ordre de 6 M. 6 L établissement a transmis un plan pluriannuel d'investissement daté du 20 septembre 2011. 17/23

Au terme de l amortissement de la dette, le fonds de roulement d'investissement serait de 3,6 M à l horizon 2030. Comme cela a déjà été exposé, la bonne santé financière de l établissement permet d envisager sereinement la construction de ce nouvel équipement par autofinancement et par emprunt, l établissement n émargeant pas, par ailleurs, aux subventions dites Hôpital 2007 ou Hôpital 2012. En revanche, l hôpital bénéficie depuis 2001 de dotations en base, intégrées désormais à la dotation aide à la contractualisation. Ces dotations ont permis d accélérer l amortissement du centre médico-chirurgical et d accroître la capacité d autofinancement de l établissement en augmentant les ressources de la section d investissement. En application de l instruction M 21, l établissement a provisionné les sommes allouées. Au fur et à mesure des besoins, l établissement effectuera des reprises sur ces provisions afin d équilibrer les dépenses du titre 4 générées par les frais financiers et les dotations aux amortissements liées à la construction du nouvel hôpital. Cependant, à partir de 2023, le titre 4 affichera un solde négatif entre les recettes (reprises sur provisions) et les charges (dotations et frais financiers). Cet écart serait de 1,9 M en 2023, pour ensuite atteindre 4,2 M en moyenne annuelle pendant les exercices suivants. En ce qui concerne les dépenses, le plan envisage des économies provenant : - de la centralisation des organisations (regroupement sur un seul site de toutes les urgences, de certaines consultations, des plateaux techniques, du pôle mère-enfant et des services de médecine) ; - des nouvelles technologies (automatisation des tâches) ; - de la poursuite de l externalisation du ménage ; - de l amélioration du circuit du médicament. Mais, il prévoit également une augmentation de certaines dépenses : de + 1,9 % en raison de la progression de l activité (charges médicales), de 4,1 M pour les charges hôtelières et à caractère général, ainsi que l augmentation des charges financières d amortissements et de provisions. 10.2.2. Les inconnues qui subsistent En dépit de la capacité de l établissement à financer ses projets, il demeure quelques inconnues concernant les points suivants : - le niveau des dotations complémentaires liées au déménagement et à la coexistence des deux entités nouvel hôpital et centre médico-chirurgical (évoquées dans le business plan de 2008, mais visiblement non encore arrêtées avec l ARS) ; - le subventionnement intitulé haute qualité environnementale, qui pourrait s établir à 2,2 M et reste une éventualité non intégrée au plan pluriannuel d investissement ; 18/23

- la durée et les taux moyens d emprunt ne sont plus ceux qui avaient été envisagés dans le plan pluriannuel d'investissement (respectivement 35 ans et 4,5 % en moyenne). L établissement présenterait ainsi des éléments à la Caisse des dépôts et consignations pour obtenir un prêt à taux préférentiel, sur une meilleure durée. Le besoin de financement serait, en dernière analyse, de 270 M (et non de 257 M comme indiqué au plan pluriannuel d'investissement) ; - les modalités de financement, pour l avenir, des soins de suite et de réadaptation et de la psychiatrie, pourraient, lors de l ouverture du nouvel établissement, relever tous deux d une tarification et non plus d une simple dotation ; - l évolution des tarifs en T2A pour l activité de MCO peut ne pas être négligeable. 11. LA COMPTABILITÉ ANALYTIQUE 7 Une comptabilité analytique est établie chaque année à travers les comptes de résultat analytiques détaillés par service et/ou par unité fonctionnelle constituant chaque pôle. Les bilans sont élaborés en coopération avec les agents au sein de chaque pôle. Les membres du directoire disposent de l accès informatisé à l ensemble des tableaux de bord des pôles et au tableau de bord de l activité. Ils reçoivent les informations relatives à l état des prévisions de recettes et de dépenses et aux comptes de résultat analytiques. Un partenariat existe entre médecins et directeurs au travers la production systématique des tableaux de bord des bilans du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) dans le cadre du suivi de l activité. Une convention de partenariat a été signée en décembre 2010 avec le poste comptable autour de quatre thèmes : développement de l expertise et de l aide à la décision, modernisation de la chaîne de recouvrement des titres de recettes, anticipation de la certification des comptes, modernisation de la chaîne de dépenses. Un comité de pilotage définit les orientations stratégiques de la convention et valide les actions en cours. Un comité de suivi assure la mise en œuvre et le développement des dispositions de la convention. L établissement dispose d un retraitement comptable, adhère à la base d Angers du Groupe pour l amélioration de la comptabilité analytique hospitalière (GACAH), ainsi qu à l échelle nationale des coûts. La chambre relève que l établissement se caractérise par plusieurs domaines performants. Ainsi, l obstétrique a-t-elle une durée moyenne de séjour inférieure à celle des autres établissements et, en son sein, les taux de péridurale et de césarienne placent l établissement parmi les plus performants. En revanche, l établissement doit faire des progrès dans quatre domaines : - la médecine, qui connaît une durée moyenne de séjour un peu supérieure à la moyenne ; 7 Dans l exposé qui suit, les données se rapportent toutes à l exercice 2011. 19/23

- la chirurgie (hors ambulatoire), qui place l établissement dans la catégorie des hôpitaux les moins performants avec un indice de performance de 1,228, très supérieur à 1 ; - la chirurgie ambulatoire, qui est très éloignée des meilleurs établissements de même catégorie. - La chaîne de facturation-recouvrement, qui doit être améliorée compte tenu du taux de recouvrement dont la faiblesse explique l ampleur des admissions en non-valeur et du déficit exceptionnel, de l ordre de 10 M par an. La précarisation d un nombre croissant de patients justifierait qu une attention encore plus forte soit portée à la constitution des droits sociaux. Selon le directeur, l établissement s efforcerait actuellement d améliorer la chaine de facturation par la mise en place d un nouveau logiciel de gestion des admissions et de la facturation, par l approfondissement des relations avec les mutuelles et de l identito-vigilance et par la constitution systématique de dossiers liés aux patients relevant de la permanence d accès aux soins. Recommandation n 3 : les efforts de l établissement pourraient porter sur la chaîne de facturation-recouvrement afin d améliorer la qualité et le rythme du recouvrement. 12. L ACTIVITÉ DE L ÉTABLISSEMENT Les charges de personnel demeurent à un niveau relativement élevé au centre hospitalier de Gonesse. Cette situation s explique par la progression des effectifs de médecins (+ 12,4 % entre 2009 et 2011), mais aussi par le fort accroissement des personnels de catégorie A, qui sont passés de 191,2 équivalents temps plein (ETP) en 2009 à 483,9 en 2011. Parmi le personnel médical, l augmentation la plus significative concerne les attachés (+ 31,7 % entre 2009 et 2011) et les internes (+ 15,9 % sur la même période). La progression de l absentéisme (+ 14 % entre 2009 et 2011) a renforcé les conséquences néfastes de cet état de fait sur la productivité globale. La durée moyenne de séjour est en diminution depuis 2009 pour les activités de médecine et en légère hausse pour la chirurgie et pour l obstétrique. L activité de chirurgie est soutenue, au regard de ce qui est généralement constaté dans les hôpitaux publics. L obstétrique se maintient globalement à un bon niveau, du fait notamment du retrait de la discipline d un nombre important de cliniques privées. 13. LES EFFECTIFS Les charges de personnel répertoriées au titre 1 de l EPRD représentent en moyenne 77 % des charges totales pour les exercices 2009 à 2011. Une nette progression des effectifs est enregistrée (+ 12,36 % entre 2009 et 2011 et + 12,43 % pour le personnel du budget principal). Au niveau du personnel médical, l augmentation la plus significative concerne les attachés (+ 31,7 % entre 2009 et 2011), mais aussi les internes (+ 15,9 % sur la même période). 20/23

14. LA PERFORMANCE DE L ÉTABLISSEMENT L établissement participe à l échelle nationale des coûts (base d Angers, GACAH) et a mis au point depuis longtemps une comptabilité analytique développée. La chambre a effectué une étude de la performance comparée du centre hospitalier de Gonesse en se fondant sur les résultats du GACAH auquel l établissement participe. Cette étude permet de déterminer les forces et les faiblesses de l établissement en comparant ses coûts de production à la moyenne de ceux des autres établissements participant à la même enquête statistique. La comparaison a été effectuée sur la base du coût de l unité d œuvre 8 entre l établissement et la moyenne de l échantillon. Les données utilisées portent sur l année la plus récente (2010) pour laquelle les statistiques sont disponibles. Les points forts de l hôpital de Gonesse concernent neuf centres d activité regroupant 53,7 % des unités d œuvre (et 68,9 % des unités d œuvre pour l ensemble de l échantillon) : les jardins, l entretien et la maintenance, les explorations fonctionnelles, les formations sanitaires et sociales, la gestion économique, l accueil et la gestion des malades, le service d information médicale, le service financier et comptable, le génie biomédical, l imagerie (hors nucléaire), le service médical d'urgence et de réanimation, la fonction transport. Cette surperformance de l établissement est logiquement due à une meilleure productivité de la fonction Personnel dans son organisation. Ainsi, le département de l information médicale est-il soumis à des unités d œuvre largement inférieures en la matière (2,187 contre 8,989 pour la moyenne de l échantillon), notamment pour le personnel non médical (0,989 contre 4,850). Les formations sanitaires et sociales, qui sont les plus importantes, ont un coût de l unité d œuvre inférieur à la moyenne de l échantillon (3 171,155 contre 4 241,170). Les locations mobilières à caractère non médical (notamment les équipements) participent aussi à cette surperformance, mais avec un poids négligeable. Il en va de même du service médical d'urgence et de réanimation (frais de personnel de 264,712, contre 360,809 pour la moyenne de l échantillon). Viennent s ajouter, pour un poids minime, les transports d usagers (13,782 contre 50,818) et les locations mobilières, médicales et non médicales. On notera toutefois, marginalement il est vrai, le surcoût à Gonesse de l apport en personnel extérieur (27,514 contre 13,036 pour la moyenne de l échantillon). Les dépenses administratives, qui représentent 19,8 % des recettes, situent l hôpital dans une zone proche des plus performants (le meilleur taux est de 19,5 %). Enfin, l établissement se situe dans la moyenne des établissements de même catégorie en ce qui concerne le nombre d actes de laboratoires (biologie) réalisés par le personnel de laboratoire. 8 L unité d œuvre est un concept micro-économique mesurable utilisé en comptabilité analytique comme clef de répartition des charges indirectes pour le calcul des coûts d un service ou d une fonction. Par exemple, l heure de main d'œuvre, la consommation d électricité par heure ou l unité monétaire en circulation constituent des unités d œuvre possibles pour la répartition de charges indirectes entre services. Le coût de l unité d œuvre est alors le rapport entre le total des charges indirectes à répartir et le nombre total des unités d œuvre existantes. Ce coût est ensuite appliqué au nombre d unités d œuvre de chaque service pour déterminer la répartition des charges indirectes entre services. 21/23

Les faiblesses de l établissement concernent des secteurs d activité qui représentent moins de la moitié du total des unités d œuvre à Gonesse (et moins d un tiers des unités d œuvre dans l échantillon). Les plus importants sont la stérilisation, la pharmacie et la gestion économique, les autres secteurs ayant un poids dans l ensemble moins important. Dans ces quatre fonctions, au nombre d unités d œuvre largement supérieur à celui des autres fonctions, la mauvaise performance de Gonesse est patente. A l exception de la pharmacie et de la gestion économique, elle est due principalement à la fonction Personnel. S y ajoutent, en ce qui concerne la Pharmacie, les produits pharmaceutiques et produits à usage médical (306,424 pour l établissement contre 199,841 seulement pour la moyenne de l échantillon), et, pour la gestion économique, les autres fournitures non stockables, les fournitures de bureau et les locations mobilières à caractère non médical équipement. Le coût du personnel des services médico techniques et les recettes, égal à 20,5 % des recettes en 2010, place l établissement dans la fourchette haute puisque les établissements de même catégorie les moins performants affichent un taux de 20,9 % cette année-là. Compte tenu de l importance, dans certaines activités, des postes concernés, il n est pas étonnant que le centre hospitalier de Gonesse connaisse une productivité inférieure à la moyenne des établissements de l échantillon dans les domaines d activité suivants (entre parenthèses figurent les causes principales de la mauvaise performance) : - le laboratoire de morphologie (personnel non médical) ; - la pharmacie (personnel non médical, produits pharmaceutiques et à usage médical, locations mobilières à caractère médical, dotations aux amortissements et provisions) ; - la rééducation fonctionnelle (personnel non médical) ; - la restauration (personnel non médical, alimentation, petit matériel hôtelier, entretien et maintenance) ; - la stérilisation (personnel non médical, fournitures et petit matériel médical, dotations aux amortissements et provisions) ; - les blocs opératoires (personnel non médical) ; - les analyses biologiques (personnel non médical). On notera toutefois que la charge du stock de produits pharmaceutiques pèse sur le coût de la structure Pharmacie et que, d après le directeur, l établissement étudierait actuellement comment mieux ventiler la consommation et la circulation du stock. Ces résultats doivent être replacés dans le contexte de la bonne santé financière de l hôpital. Ils laissent cependant augurer des marges de manœuvre non négligeables dans certains secteurs d activité en vue d améliorer leur productivité ou de réduire leur coût de fonctionnement. 22/23

LEXIQUE Unité d œuvre L unité d œuvre est un concept microéconomique mesurable utilisé comme clef de répartition des charges indirectes d un service ou d une fonction. Le choix de l unité d œuvre est laissé à la discrétion du contrôleur de gestion qui doit s assurer de la capacité de celle-ci à représenter correctement l activité du service concerné. Coût d unité d œuvre Total des charges indirectes à répartir / Nombre total d unité d œuvre 23/23