Acidocétose diabétique

87 Acidocétose diabétique L acidocétose diabétique est la cause la plus fréquente des décès liés au diabète chez l enfant. La plupart des décès en acidocétose sont la conséquence d un œdème cérébral. Les décès et les séquelles neurologiques devraient être évités par : La diminution de l incidence de l acidocétose : - faire un diagnostic plus précoce au début du diabète ; - prendre en charge le diabète de façon adaptée au cours des maladies intercurrentes ; - savoir que l acidocétose récurrente est souvent provoquée par un arrêt des injections d insuline. La prise en charge optimale de l acidocétose. Aucun protocole de traitement de l acidocétose ne peut éliminer le risque d œdème cérébral. Ces recommandations sont considérées comme les plus sûres à la lumière des preuves scientifiques actuelles et de la pratique clinique. Recommandations 1. Dans les centres qui traitent une acidocétose, un protocole écrit, clair, sans ambiguïté et adapté aux conditions locales, devrait toujours être immédiatement disponible. 2. Un médecin senior, spécialiste/consultant, ayant une expérience dans la prise en charge de l acidocétose de l enfant, devrait pouvoir être consulté pour avis. Définition Ces recommandations sont destinées aux enfants avec : Glycosurie très élevée (> 55 mmol/l) et cétonurie Hyperglycémie (> 11 mmol/l) ph < 7,3 Bicarbonates < 15 mmol/l

88 et : déshydratation de 5 % ou plus + vomissements + somnolence. Dans de rares cas, la glycémie n est pas élevée. La réhydratation orale et l insuline sous-cutanée sont généralement possibles chez les enfants qui ont une déshydratation < 5 %, et un bon état clinique. Recommandation Les enfants et les adolescents ayant une acidocétose, comme définie ci-dessus, devraient être pris en charge dans des centres qui ont l expérience de son traitement, où les signes vitaux, l état neurologique et les résultats des examens de laboratoire peuvent être suivis et évalués fréquemment. Evaluation en urgence Confirmer le diagnostic. Signes caractéristiques : - polydipsie, polyurie Confirmation biologique : - Glycosurie - Cétonurie - Glycémie - ph Evaluation clinique - Examen complet portant une attention particulière à :

89 La gravité de la déshydratation 3 % à peine décelable 5 % sécheresse des muqueuses, diminution du pli cutané 10 % temps de recoloration capillaire de 3 secondes ou plus, yeux creux 10 % + choc, pouls périphériques faibles. L évaluation clinique de la déshydratation peut être difficile, en particulier chez les jeunes enfants. La gravité de la déshydratation est souvent surestimée. Preuve de l acidose : - hyperventilation. Evaluation du niveau de conscience (et examen des pupilles et du fond d œil). Recommandation La prise en charge optimale des enfants en acidocétose sévère (ph < 7,1, hyperventilation, choc, trouble de conscience, vomissements persistants, âge < 5 ans) doit se faire dans une unité de soins intensifs ou au moins dans une unité spécialisée dans le traitement du diabète de l enfant. Examens d urgence Peser l enfant chaque fois que possible (ou obtenir les données des consultations récentes). Glycémie capillaire (souvent imprécise en cas de baisse de la circulation périphérique et d acidose sévère). Glycémie veineuse, ionogramme et urée sanguins. Gaz du sang capillaires, veineux ou artériels. Selon les indications : numération formule sanguine (la leucocytose est fréquente dans l acidocétose), HbA1c, examen cytobactériologique des urines, prélèvement de gorge, radiographie pulmonaire, hémocultures. La mesure de la taille ou son estimation sont nécessaires si on veut calculer la surface corporelle. [Rétrospectivement, un apport liquidien > 4 l/m 2 par 24 H semble un facteur de risque d œdème cérébral.]

90 Réanimation En cas de choc avec des pouls périphériques faibles, ou en cas de coma : Oxygène à 100 % au masque facial. Sérum salé 0,9 %, 10 ml/kg en 10-30 min (devrait être répété si les pouls périphériques restent faibles). [Solution d albumine 4-5 %, 10 ml/kg, ou autres produits de remplissage vasculaire : peuvent être utilisés mais il n y a pas de preuve qu ils soient préférables]. Sonde naso-gastrique pour vider l estomac s il y a des vomissements + un trouble de conscience. Dans la plupart des protocoles d acidocétose, les solutés de réanimation ne sont pas inclus dans les calculs pour la correction ultérieure de la déshydratation. Si l enfant est à une heure ou plus d un centre spécialisé, le sérum salé Normal 0,9 % devrait être poursuivi à 10 ml/kg par h pendant 1-2 heures (ensuite 5 ml/kg par h). Observations cliniques et surveillance Une surveillance clinique attentive et fréquente est d importance primordiale pour dépister les signes d alarme des complications. Toutes les heures : - pouls, fréquence respiratoire, pression artérielle ; - bilan des entrées et des sorties liquidiennes (une sonde urinaire peut être nécessaire quand l état de conscience est altéré). Rechercher le glucose et les corps cétoniques sur chaque prélèvement d urine. Toutes les heures ou plus : observations neurologiques. Surveillance de l ECG dans l acidocétose sévère pour évaluer les ondes T. [Il n y a pas de preuve mais il semblerait logique, après la réanimation, d élever la tête des patients pour réduire la pression du liquide céphalorachidien].

91 Réhydratation et traitement par l insuline Solutés de perfusion La cause de l œdème cérébral au cours du traitement reste incertaine. Cependant, une baisse trop rapide de l osmolarité intravasculaire peut l aggraver. Il semble donc prudent que la réhydratation soit plus lente dans l acidocétose de l enfant que dans les autres causes de déshydratation. Procéder en urgence mais avec prudence. Calcul des solutés de perfusion (Modèle 1) Besoins = Déficit + Maintenance Calcul du DEFICIT = % de la déshydratation estimée X poids corporel (kg et l équivalent en ml) Calcul de la MAINTENANCE (ml) (Tableau 7) Tableau 7 : Calcul du volume de maintenance pour différents âges Age approximatif (ans) Poids (kg) Liquide de maintenance (ml/kg.24 h) < 1 3 9 80 1 5 10 19 70 6 9 20 29 60 10 14 30 50 50 > 15 > 50 35 Puis additionner le DEFICIT à la MAINTENANCE pour 48 h et répartir ce volume sur 48 h, initialement avec du sérum salé NORMAL 0,9%. Calcul des solutés de perfusion (Modèle 2) Couvre la MAINTENANCE + 10 % de DEFICIT répartis sur 48 H chez les enfants de toutes tailles : 6 ml/kg.h pour les enfants de 3-9 kg 5 ml/kg.h pour les enfants de 10-19 kg 4 ml/kg.h pour les enfants > 20 kg (avec un maximum de 250 ml/h).

92 Ces calculs couvrent habituellement les pertes en cours qui ne nécessitent pas, le plus souvent, de correction supplémentaire. Il peut être nécessaire de corriger des pertes liquidiennes excessives persistantes, si elles entretiennent une déshydratation sévère. Quand la glycémie descend à 12 15 mmol/l, la perfusion devrait être remplacée par un liquide contenant du glucose ; le plus habituellement recommandé étant du sérum salé 0,45 % (ou 0,9 %) avec du sérum glucosé 4-5 % (ou du glucose 5 % avec 80 mmol/l de chlorure de sodium ou plus). Boissons Dans les déshydratations et acidoses sévères, autoriser seulement des gorgées d eau froide ou de la glace à sucer. Les boissons (exemple : jus de fruit/solution de réhydratation orale) devraient être autorisées uniquement une fois que l amélioration clinique est indiscutable et en l absence de vomissements. Le volume des boissons devrait être soustrait des calculs des solutés intraveineux. Potassium Le potassium corporel total est toujours très diminué dans l acidocétose diabétique. Le potassium sérique/plasmatique peut être bas, normal ou élevé. Si la kaliémie n est pas disponible avant la fin de la réanimation, la surveillance de l ECG est recommandée avant que le potassium ne soit ajouté au liquide de perfusion. Commencer l apport de potassium dès que la réanimation est terminée à condition que l ECG ne montre pas d élévation des ondes T (ou que la kaliémie ne soit pas élevée). 40 mmol de chlorure de potassium sont généralement ajoutés à chaque litre de sérum physiologique. [Le phosphate ou l acétate de potassium peuvent aussi être utilisés mais il n y a aucune preuve qu ils soient préférables].

93 Insuline L acidocétose diabétique est due à un déficit en insuline, qu il soit relatif ou absolu. L insuline ne devrait pas être commencée avant que le choc ait été corrigé par la réanimation d urgence, et que la perfusion de sérum salé/potassium n ait commencé (ceci évite un afflux brutal de potassium du plasma vers les cellules, avec le risque d arythmie cardiaque). Au cours des 60-90 premières minutes de réhydratation, la glycémie peut baisser de façon importante, même sans traitement par l insuline. La perfusion continue d insuline IV à faible dose est la méthode optimale. [Un bolus initial d insuline n est pas recommandé]. Une solution d insuline rapide à 1 unité/ml dans du sérum physiologique est de préférence administrée à l aide d une pompe électronique. Dose initiale d insuline recommandée = 0,1 unité/kg.h [Certains recommandent 0,05 unité/kg.h, en particulier pour les plus jeunes patients]. Quand on ne dispose pas de pousse-seringue, une perfusion d insuline à faible dose peut être donnée séparément, par exemple 50 unités d insuline dans 500 ml de sérum physiologique (c est à dire une unité d insuline pour 10 ml de sérum salé), le flacon étant changé toutes les 24 heures pour éviter l inactivation de l insuline. Quand on ne dispose pas de matériel de perfusion, l emploi d injections IM/SC toutes les heures d insuline d action rapide, à 0,1 unité par kg, s avère efficace. Après la réanimation, la glycémie baisse habituellement de 4-5 mmol/heure. Quand la glycémie descend à 12-15 mmol/l, administrer une perfusion de sérum glucosé salé (comme ci-dessus) pour maintenir la glycémie à 8-12 mmol/l. Si la glycémie remonte au-dessus de 15 mmol/l, augmenter la perfusion d insuline de 25%. Si la glycémie descend au-dessous de 8 mmol/l, ou descend trop rapidement, augmenter la concentration de glucose à 10 % (ou plus) avec du sérum salé. Le débit de la perfusion d insuline ne devrait être diminué que si la glycémie reste audessous du niveau désiré en dépit de l apport de glucose.

94 Ne pas arrêter la perfusion d insuline ou ne pas la baisser au-dessous de 0,05 unité/kg par heure, parce qu un apport continu à la fois d insuline et de glucose est nécessaire pour maintenir l anabolisme et réduire la cétose. Bicarbonate Il n y a pas de preuve que les bicarbonates ne soient ni nécessaires ni sûrs dans l acidocétose diabétique. Les bicarbonates ne devraient pas être utilisés dans la réanimation initiale. Risques potentiels du traitement par bicarbonates : - aggravation de l acidose du système nerveux central, - hypokaliémie et défaut d ionisation du calcium, - charge osmolaire excessive, - hypoxie tissulaire. Une acidose persistante est vraisemblablement due à une réanimation inadaptée, à une résistance à l insuline ou à une infection. Les bicarbonates peuvent être envisagés pour traiter un défaut de contractilité cardiaque dans un choc sévère persistant. [Si l emploi de bicarbonates est envisagé, le faire avec précaution en donnant 1-2 mmol/kg de bicarbonates en 60 min]. Surveillance Glycémie capillaire Surveillance horaire (contrôlée toutes les 2 ou 4 heures par une glycémie veineuse au laboratoire). Examens de laboratoire Ionogramme sanguin, urée, glycémie et gaz du sang devraient être répétés toutes les 2 à 4 heures jusqu à ce que l acidose soit corrigée.

95 Sodium et osmolarité En dépit de la déplétion du sodium corporel total dans l acidocétose, l osmolarité élevée en cas d hyperglycémie entraîne une dilution du sodium mesuré. Le sodium corrigé devrait être calculé selon la formule suivante : Na corrigé = Na mesuré + 2 x glycémie 5,5 5,5 [Ce calcul peut être utile quand on s interroge sur des natrémies anormales]. La natrémie augmente souvent lorsque la glycémie baisse. Théoriquement, le sodium devrait augmenter de 2 mmol pour chaque baisse de 5,5 mmol de la glycémie, résultant en une baisse plus lente de l osmolarité. L osmolarité plasmatique peut être mesurée directement ou calculée par la formule suivante : Osmolarité plasmatique (mosm) = 2 x (Na + K) + glycémie (mmol/l) [Rétrospectivement, une chute de l osmolarité plasmatique > 3mOsm/kg par heure semble un facteur de risque d œdème cérébral, bien que les preuves soient faibles]. Dans un certain nombre d études, la chute de la natrémie est un des rares paramètres biologiques corrélés au risque d œdème cérébral. Si la natrémie n augmente pas, et surtout si elle baisse, la réhydratation doit être réévaluée avec soin. Envisager l augmentation de la concentration en chlorure de sodium et surveiller les signes d œdème cérébral avec une vigilance accrue. Une natrémie initiale supérieure > 150 mmol/l pourrait inciter à une réhydratation plus lente, sur plus de 48 Heures. Potassium La perfusion de potassium devrait être calculée pour maintenir la kaliémie dans les limites normales du laboratoire.

96 Diurèse Si la diurèse est insuffisante (< 1,5 ml/kg/h), la cause doit en être cherchée (exemple : insuffisance rénale aiguë, choc persistant, obstruction urinaire, rétention vésicale). S il y a une rétention hydrique, une dose unique d un diurétique cyclique peut faciliter la diurèse. Complications Œdème cérébral Environ 0,4-1 % des enfants qui ont une acidocétose développent un œdème cérébral, avec une mortalité/morbidité élevée. L œdème cérébral survient le plus souvent dans les 24 premières heures après le début de la réhydratation, alors que l état général de l enfant pourrait sembler s améliorer. Une surveillance très attentive ne doit pas se relâcher pendant les 24 premières heures. Dans beaucoup de cas surviennent des signes d alarme qui devraient inciter à administrer du Mannitol d urgence. Signes d alarme de l œdème cérébral : Maux de tête et ralentissement du rythme cardiaque. Modifications de l état neurologique (agitation, irritabilité, somnolence croissante, incontinence) ou signes neurologiques spécifiques (par exemple, paralysie des nerfs crâniens). Elévation de la pression artérielle, diminution de la saturation en oxygène. Des changements plus spectaculaires, comme des convulsions, un œdème de la papille et un arrêt respiratoire sont des signes tardifs associés à un très mauvais pronostic. Action Exclure l hypoglycémie. Si des signes d alarme surviennent, de jour comme de nuit, donner immédiatement 1 g/kg de mannitol IV en 20 min (c est à dire 5 ml/kg d une solution à 20 %).

97 Diminuer de moitié le débit des solutés de réhydratation jusqu à ce que la situation s améliore. Elever la tête de l enfant. Transférer l enfant dans une unité de soins intensifs aussi vite que possible. Alerter l équipe d anesthésie et les seniors de pédiatrie (si la ventilation assistée est nécessaire, maintenir la PCO2 au-dessus de 3,5 kpa). Poursuivre la perfusion de mannitol 0,25 g/kg.h pour prévenir la réaugmentation de la pression intracrânienne (ou administrer en bolus toutes les 4-6 heures). Une imagerie cérébrale devrait être envisagée une fois que l état de l enfant a été stabilisé. Des complications intracrâniennes autres que l œdème peuvent se produire, tels que hémorragie, thrombose, infarctus. Du mannitol devrait être immédiatement disponible l acidocétose. au cours du traitement de Hypoglycémie et hypokaliémie Eviter par une surveillance attentive et par l adaptation des débits de perfusion. Pneumonie d aspiration Eviter par une sonde naso-gastrique chez l enfant qui vomit et qui a des troubles de la conscience. Autres associations de l acidocétose Elles nécessitent une prise en charge spécifique, par exemple : douleurs abdominales durables (dues à une inflammation hépatique, une gastrite, une rétention vésicale mais se méfier de l appendicite), pneumothorax + pneumomédiastin, oedème pulmonaire interstitiel, infections inhabituelles (par exemple, tuberculose, infections fongiques), coma hyperosmolaire non cétotique, cétose dans un diabète de type 2.

98 Passage aux injections sous-cutanées d insuline Les boissons ne devraient être autorisées que lorsque l amélioration clinique est indiscutable (une acidose/cétose modérée peut être encore présente). Quand les boissons sont tolérées, l apport IV devrait être diminué. La perfusion d insuline peut être poursuivie, avec des adaptations pour couvrir l apport oral de glucides. ou L injection SC d insuline peut être débutée quand l apport oral est toléré. La dose et le type d insuline SC dépendront des conditions locales. Pour éviter un rebond hyperglycémique, ne pas arrêter la perfusion d insuline IV moins de 60 min après la première injection SC d insuline d action rapide. Algorithme pour la prise en charge de l acidocétose (voir page suivante) Acidocétose récurrente Associée à des apports inadaptés d insuline. Souvent due à l omission des injections d insuline. Les parents et les jeunes doivent apprendre à reconnaître une acidocétose débutante et à la traiter d urgence par des suppléments d insuline d action rapide. Les parents et les jeunes devraient pouvoir joindre facilement une permanence 24h sur 24, pour des conseils et un traitement d urgence.

99 Algorithme pour la prise en charge de l acidocétose diabétique Evaluation en urgence Histoire clinique Signes cliniques Signes biologiques Polyurie Degré de déshydratation Cétonurie Polydipsie Respiration profonde (Kussmaul) Hyperglycémie Perte de poids (peser) Odeur d acétone Acidémie Douleur abdominale Léthargie/somnolence Prélèvement sanguin pour gaz du Fatigue et vomissements sang, ionogramme, urée Vomissements Autres examens selon les besoins Troubles de conscience Diagnostic confirmé Acidocétose diabétique Prévenir les seniors Choc (pouls périphériques Déshydratation >5% Bon état clinique faibles) Acidose clinique (hyperventilation) Liquides tolérés par voie orale Baisse de l état de conscience Pas de choc Coma Vomissements Réanimation Traitement IV Traitement Sonde respiratoire/naso-gastrique Calculer les besoins hydriques Commencer avec l insuline SC Respiration (100% O 2) Corriger en 48 heures Continuer l hydratation orale Circulation (salé 0,9% 10 ml/kg Salé 0,9% en 10-30 min jusqu à ce que la ECG pour élévation des ondes T circulation soit rétablie. Peut être Ajouter KCl 40 mmol/l de liquide répété) Pas d amélioration Perfusion continue d insuline à faible dose 0,1 unité/kg par heure (envisager 0,05 U/kg.h pour les jeunes enfants) Observations cliniques Glycémie horaire Bilan horaire des entrées et des sorties Etat neurologique au moins toutes les heures Ionogramme 2 heures après le début des perfusions IV Surveillance des ondes T à l ECG Pas d amélioration de l acidose Détérioration neurologique Glycémie 12-15 mmol/l Signes d alarme : ou céphalées, Baisse glycémique > 5 mmol/ heure ralentissement du rythme cardiaque, irritabilité, baisse de la conscience, incontinence, signes neurologiques spécifiques Réévaluation Traitement IV Calcul des liquides IV Passer à salé 0,45% + glucose 4 ou 5% Modes d administration Adapter la perfusion d insuline Exclure et dose d insuline (pas < 0,05 U/kg par heure) Hypoglycémie Besoin d autre réanimation Adapter la perfusion de sodium pour Est-ce un œdème cérébral? Envisager l infection faire remonter la natrémie Adapté de : Dunger et al. Publ Karger, 1999 Amélioration Bon état clinique, liquides tolérés par voie orale Prise en charge Perfuser mannitol IV 1 g/kg Restreindre les perfusions IV de 50% Appeler les seniors Passage à l insuline SC Transférer en soins intensifs Commencer l insuline SC, puis Envisager une imagerie cérébrale arrêter l insuline IV 60 min plus tard quand l état du patient est stabilisé