Généralisation de la complémentaire santé Une mesure qui profite à tous! Une complémentaire santé plus avantageuse pour les salariés Une image sociale positive de l entreprise Septembre 2015
Plan de la présentation Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise Rappel des textes et des enjeux Rappel des différentes étapes Présentation des modalités associées à la couverture collective Avantages sociaux et fiscaux Règles à respecter Le périmètre d adhésion et cas de dispenses Les démarches à effectuer Les principaux atouts des mutuelles 2
Plan de la présentation Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise Rappel des textes et des enjeux Rappel des différentes étapes Présentation des modalités associées à la couverture collective Avantages sociaux et fiscaux Règles à respecter Le périmètre d adhésion et cas de dispenses Les démarches à effectuer Les principaux atouts des mutuelles 3
Rappel des textes et des enjeux La généralisation de la complémentaire santé en entreprise Issue de l accord national interprofessionnel conclu par les partenaires sociaux en janvier 2013 Transposé dans la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 Différents décrets précisent certains points (panier de soins, dispenses, règles de fonctionnement pour les accords de branches, ) La loi de financement de la sécurité sociale de 2014 complète les règles de prise en charge associées aux garanties santé (règles contrats responsables applicables à l ensemble de l offre de complémentaire santé) + LFSSR + Décret 4
Rappel des textes et des enjeux La généralisation de la couverture collective, c est : 4 millions de salariés aujourd hui dépourvus de mutuelle d entreprise, dont 400 000 sans aucune couverture complémentaire santé. 600 000 entreprises n ayant pas de complémentaire santé pour leurs salariés (soit 15% environ des entreprises) 5
Plus en détail : Taux d équipement en couverture santé Un taux d équipement qui croît avec la taille salariale et qui est quasi-total dans les entreprises de 500 salariés et plus. TPE PME/ETI/GE B1 : Votre entreprise a-t-elle mis en place au bénéfice de tout ou partie de ses salariés? A tous (TPE: 405 PME/ETI/GE:726) Adhésion obligatoire ou facultative Adhésion obligatoire uniquement Adhésion facultative uniquement Adhésion obligatoire et facultative Rappel 2010 Rappel 2004 77% 71% 79% 89% 96% 96% = = = = 65% 54% 76% 83% 97% 99% Source : Enquête AUDIREP-AFA-FNMF Les assurances de personnes dans les entreprises françaises Juin 2015 6
Plan de la présentation Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise Rappel des textes et des enjeux Rappel des différentes étapes Présentation des modalités associées à la couverture collective Avantages sociaux et fiscaux Règles à respecter Le périmètre d adhésion et cas de dispenses Les démarches à effectuer Les principaux atouts des mutuelles 7
Rappel des différentes étapes La mise en œuvre a comporté différentes étapes Un temps pour la négociation de branches 1er juin 2013 : les branches ont l obligation d engager une négociation sur la complémentaire santé Un temps pour la négociation à l intérieur de l entreprise 1er juillet 2014 : les entreprises dont les salariés ne sont pas couverts par une complémentaire santé de branche ou d entreprise doivent engager une négociation sur ce thème. Une échéance pour la mise en œuvre par chaque entreprise au 1 er janvier 2016 via un accord de branche, un accord d entreprise, ou une décision unilatérale de l employeur 8
Plan de la présentation Présentation de la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise Rappel des textes et des enjeux Rappel des différentes étapes Présentation des modalités associées à la couverture collective Avantages sociaux et fiscaux Règles à respecter Le périmètre d adhésion et cas de dispenses Les démarches à effectuer Les principaux atouts des mutuelles 9
Présentation des modalités associées à la couverture collective Cette mise en œuvre comprend différents types de modalités Des avantages sociaux et fiscaux assortis de règles sur les garanties couvertes et les cotisations Des dispenses possibles pour certaines catégories de salariés 10
Présentation des modalités associées à la couverture collective Les avantages sociaux et fiscaux Exemption de cotisations sociales pour l entreprise (avec paiement forfaitaire de 8%) ou déduction pour l employeur de l impôt sur les sociétés Déduction pour le salarié de l impôt sur le revenu de la part salarié (la part employeur n étant plus déductible) 11
Présentation des modalités associées à la couverture collective Les règles associés à ces avantages sociaux et fiscaux Respect des règles des contrats responsables et solidaires Respect des prises en charge minimales pour les contrats collectifs (panier de soin minimum) Prise en charge de la cotisation par l employeur à hauteur de 50% au minimum Garanties maintenues pour les anciens salariés pendant 12 mois maximum (au lieu de 9 mois auparavant) et obligation d informations par l employeur sur le sujet 12
Présentation des modalités associées à la couverture collective Plus en détail s agissant des garanties, les règles prévoient la prise en charge : Intégrale du ticket modérateur à l exception de la participation due au titre des cures thermales, des médicaments remboursés à 15% et à 30%, de l homéopathie. Totalité du forfait journalier sans limitation de durée,; des frais de soins dentaires prothétiques et d orthopédie dentofaciale à hauteur au minimum de 125% des tarifs de responsabilité (AMO inclus) ; des dépenses d optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans (sauf pour les mineurs et en cas d évolution de la vue), à hauteur au moins de 100 pour les corrections simples, de 150 minimum pour les corrections mixtes simples et complexes et de 200 minimum pour les corrections complexes. 13
Présentation des modalités associées à la couverture collective Des restrictions de prise en charge sont également prévues : Sur les dépassements de médecins, lorsque les contrats prévoient une prise en charge des dépassements d honoraires : d une part, prise en charge des dépassements d honoraires plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 % au-delà, pour les dépassements réalisés par des praticiens qui ne sont pas signataires du CAS (Contrat d Accès aux Soins), mais ne sera pas plafonnée si les dépassements sont réalisés par un médecin signataire du CAS d autre part, meilleure prise en charge des dépassements réalisés par des praticiens signataires du CAS que les dépassements réalisés par des non signataires du CAS. La garantie «CAS» devra être supérieure à la garantie «hors CAS», avec un écart d au moins 20% du tarif de la sécurité sociale. 14
Présentation des modalités associées à la couverture collective Des restrictions de prise en charge sont également prévues : Sur l optique, des plafonds de prise en charge différents ont été fixés : 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples ; 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes ; 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes. Dont un plafond pour la monture de 150 interdiction de la prise en charge des franchises / participations forfaitaires et de la majoration de ticket modérateur en l absence de respect du parcours de soins. 15
Présentation des modalités associées à la couverture collective «L employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture» : Des modalités spécifiques de ce financement en cas d employeurs multiples seront précisées par décret Question sur le périmètre sur lequel porte l obligation de financement (socle minimum ou la couverture souscrite?) 16
Présentation des modalités associées à la couverture collective Le périmètre d adhésion à définir : Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas et si le dispositif le prévoit La couverture peut être prévue pour l ensemble des salariés et leurs ayants droit, ou pour une ou plusieurs catégories d entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels), Par salariés, il faut entendre les personnes qui bénéficient d un contrat de travail de droit privé régi par le code du travail. (Il reste une ambiguïté sur les particuliers employeurs) En particulier donc les agents de la fonction publique ne sont pas concernés 17
Présentation des modalités associées à la couverture collective La loi prévoit néanmoins des dispenses d affiliation sans que cela ne remette en cause le caractère obligatoire du régime Pour les salariés salariés et apprentis bénéficiaires d un contrat à durée déterminée ou d un contrat de mission d au moins 12 mois s ils justifient d une couverture individuelle équivalente ; salariés et apprentis bénéficiaires d un contrat de moins de 12 mois, sans avoir besoin de justifier d une couverture individuelle ; salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime collectif représente au moins 10% de leur rémunération brute ; salariés bénéficiaires de l ACS, de la CMU-c. La dispense ne peut jouer que jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu à échéance du contrat individuel ; salariés qui bénéficient, même en tant qu ayants droit, d une couverture collective conforme à celles définies dans l'arrêté du 26 mars 2012. 18
Présentation des modalités associées à la couverture collective Les possibilités de dispense d adhésion Pour les ayant droits de l assuré qui sont déjà couverts par un autre contrat collectif obligatoire ou assimilé (comme par exemple un contrat issu de l un des dispositifs prévus pour les fonctionnaires d Etat et territoriaux ou encore par un contrat «Madelin»). Dans ce cas, l ayant droit peut conserver sa garantie initiale. 19
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Les démarches à effectuer Les démarches à effectuer pour mettre en place un «régime collectif et obligatoire» Pour être réputé obligatoire à l'égard des salariés, le régime collectif de santé et/ou de prévoyance doit être mis en place selon l'une des trois modalités suivantes : par un accord collectif ayant fait préalablement l'objet d'une négociation collective au niveau d une branche professionnelle, d'un accord d entreprise ou d'un accord d établissement ou, par un accord approuvé par référendum au sein de l entreprise ou de l établissement à la majorité des inscrits ou, par une décision unilatérale de l employeur (DUE) constatée par un écrit remis à chaque salarié 21
Les démarches à effectuer Les démarches à effectuer (suite) Accord de branches Le plus souvent, il existe un accord au niveau de la branche professionnelle : dans ce cas l ensemble des entreprises appartenant à cette branche bénéficieront du même régime de protection sociale complémentaire pour leurs salariés (même garanties et/ou même taux de cotisation) sans qu il soit nécessaire de prévoir un support de mise en place au niveau de l entreprise (sauf en cas d amélioration du régime par accord d entreprise, accord référendaire ou DUE) L entreprise est libre de choisir son assureur, la branche peut en avoir recommandé un ou plusieurs. 22
Les démarches à effectuer Les démarches à effectuer (suite) Accord d entreprise, référendum ou décision unilatérale La négociation peut également avoir lieu au niveau de l entreprise dès lors qu il y a au moins un délégué syndical. Plusieurs entreprises petites ou moyennes peuvent également se regrouper au plan local ou départemental afin de négocier cette mise en place, même si elles n appartiennent pas à la même branche professionnelle. Dans le cas des PME, dont les effectifs sont plus réduits, le choix du support de mise en place est le plus souvent interne à l entreprise, c est-à-dire : ou bien par référendum ou bien, le plus souvent par décision unilatérale de l employeur (vote des salariés). 23
Les démarches à effectuer Les démarches à effectuer (suite) Lorsque le contrat collectif est mis en place suite à une décision unilatérale de l employeur, le caractère obligatoire dépend de la date d arrivée des salariés dans l entreprise. Les salariés présents au moment de la mise en place du régime ont le choix d adhérer ou non à la couverture obligatoire, Tout nouvel embauché a en principe l obligation d y adhérer sauf cas dérogatoires définis ci-dessus. 24
Les démarches à effectuer Les démarches à effectuer, une fois la souscription faite Pièces à fournir, exemple de procédure A la souscription : un état nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé, de leur bulletin d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une photocopie de la carte d'assuré social des personnes à assurer. En cours d'année : le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des personnes participantes ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de famille. A chaque renouvellement du contrat collectif obligatoire : un état récapitulatif des personnes assurées. Informations aux salariés par l entreprise Leur remettre une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat collectif obligatoire et les modalités d'application. Informer préalablement et par écrit ses employés de toute modification des garanties. 25
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Les principaux atouts des mutuelles Les mutuelles, spécialistes de la santé et acteurs à but non lucratif, ont de nombreux atouts à faire valoir : Leur positionnement d acteur global de santé (avec à côté de leur activité d assureur, la gestion de 2500 établissements sanitaires et sociaux). La relation de proximité qu elles ont avec leurs adhérents (dont les représentants élus gouvernent les mutuelles) et l accompagnement qu elles leur proposent. Les services à forte valeur ajoutée développés pour assurer une meilleure santé à un coût maîtrisé (tiers payant, réseaux de soins, programmes de prévention). Des valeurs (solidarité, proximité, responsabilité) au cœur de leur action. Leur place de leaders de la complémentaire santé en France avec 53% de part de marché en 2014 devant les assureurs privés (28%) et les institutions de prévoyance (19%). 27
Les principaux atouts des mutuelles Exemples de services proposés : tiers payant avec de nombreux professionnels de santé et établissements, réseaux de professionnels conventionnés (1,9 milliard d économie potentielle si tous les Français avaient accès à un réseau optique, dentaire et d audioprothèses, le reste à charge d un assuré diminuant en moyenne de 140 euros en dentaire, 65 euros en optique et 390 euros en audioprothèse), programmes de prévention adaptés aux enjeux du secteur et des salariés (les mutuelles ont investi collectivement et avec leurs partenaires plus de 16 millions d euros en matière de promotion de la santé et de prévention sur l ensemble des régions pour l année 2014 et proposent par ailleurs des actions ciblées pour leurs adhérents) 28
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