Nouveautés thérapeutiques en urgences cardiologiques Dr Philippe Le Conte Service d accueil et d urgences CHU de Nantes Introduction Domaine extrêmement mouvant en médecine d urgence Nombre important de publications chaque année Traitement des syndromes coronariens : Anti GpIIb/IIIa Clopidogrel Traitement des infarctus transmuraux : Association ténectéplase et HBPM Association thrombolytique et anti GPIIb/IIIa Monitorage des syndromes coronariens aigus
Définition du syndrome coronarien aigu Syndrome coronarien aigu : toutes ischémies myocardiques aiguës : Douleur thoracique au repos > 20 min Douleur thoracique apparaissant pour des efforts moindres Angor de novo Angor post-infarctus Définition de l infarctus du myocarde Infarctus du myocarde : Nécrose myocardique définie par : Augmentation de la troponine ou des CK et au moins un des critères suivants : Symptômes d ischémie myocardique Apparition de nouvelle onde Q pathologique Modification ECG : sus ou sous décalage ST Intervention sur les coronaires Lésion anatomo-pathologique d IDM
Traitement du syndrome coronarien aigu (1) Repos strict au lit et monitorage Aspirine : 125 à 325 mg po ou iv TNT IVSE : 0.1 à 1 µg/kg/min HBPM (lovenox ) : 1 mg/kg X 2/j SC Beta bloquant per os en dehors des CID : Exemple : avlocardyl : 20 mg po + Anti GPIIb/IIIa? + Clopidogrel? Anti GPIIb/IIIA 2 études ont montré l intérêt de ces molécules dans les syndromes coronariens aigus en sus du traitement conventionnel (héparine, beta bloquants, TNT, aspirine): PURSUIT (integrilin), NEJM 1998 PRISM PLUS (Agrastat), NEJM 1998
Anti GPIIb/IIIA (2) Critères d inclusion : Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant de ST Anomalies ECG ou élévation modérée de la troponine ou des CK-MB douleur < 12 à 24 heures Critère principal : critère composite ( décès, IDM, ischémie réfractaire à 7 et 28 jours) Résultats : Anti GPIIb/IIIA (3) Amélioration du critère composite dans les deux études Hiérarchie difficile entre ces deux molécules Cependant, bénéfice relativement modeste : Méta analyse Lancet (2002) sur 31402 patients Réduction du risque de 9% (10.8% vs 11.8%)
Clopidogrel (Plavix ) Etude CURE (NJM 2001) 12562 patients Syndrome coronarien aigu : douleur < 24 heures 3000 premiers patients sans obligation de signes électriques ou d augmentation des marqueurs 9000 patients suivants : l un ou l autre Traitement usuel Critère principal : critère composite à J28 Résultats : Clopidogrel (Plavix ) Diminution du critère composite dans le groupe clopidogrel Augmentation modérée des incidents hémorragiques
Anti GPIIb/IIIa ou Clopidogrel? Efficacité de l un contre l autre non évaluée Cout très différent Voie d administration différente Anti GPIIb/IIIa ou Clopidogrel? Anti GPIIb/IIIa si : Modifications dynamiques de ST Douleur persistante Instabilité hémodynamique Prise en charge en SI de cardio avec coronarographie rapide Clopidogrel Autres patients
IDM transmuraux Pré hospitalier +++ Stratégies : Angioplastie directe Thrombolyse +/- angioplastie À déterminer localement et au cas par cas avec l équipe de cardiologie Fonction du délai et de la disponibilité de l équipe d hémodynamique IDM transmuraux (2) ASSENT III (Lancet, 2001) Etude randomisée prospective 3 bras : Tenecteplase pleine dose + HNF Tenecteplase pleine dose + HBPM Tenecteplase ½ dose + HNF + Abciximab Critère principal : critère composite à 30 j 6095 patients inclus
IDM transmuraux (3) Résultats : Meilleure efficacité des groupes HBPM (11.4%) et Abciximab (11.1%) contre HNF (15.4%) Pas de différence entre HBPM et Abciximab Conclusion : Extension d AMM pour l enoxaparine courant 2002 Pas d intérêt actuellement à l administration d antigiip/iiia dans les IDM transmuraux en association avec la thrombolyse IDM transmuraux (4) ADMIRAL (NEJM 2001) Etude prospective randomisée, double aveugle 300 patients Deux bras : Angioplastie primaire simple Abciximab pré-hospitalier puis angioplastie primaire Critère principal : critère composite à 30 jours puis 6 mois
Résultats : IDM transmuraux (5) Nette amélioration du critère composite à 30 (6% versus 14.6%) jours et 6 mois dans le groupe abciximab Conclusion : Intérêt de l administration précoce d abciximab avant une angioplastie primaire Monitorage des SCA? (1) Kelly et Kerr, J Emerg Med, 2001 Monitorage recommandé par le NIH pour la majorité des SCA Problème de place en lits monitorés Elaboration d un protocole définissant les patients à faible risque pouvant être hospitalisés dans des lits non monitorés
Monitorage des SCA? (2) Patients : Douleur calmée par TNT orale ou morphine orale ECG normal ou inchangé Marqueurs (CK-MB) normaux aux urgences Possibilité de déroger aux recommandations sur avis médical Monitorage des SCA? (3) 508 patients inclus Protocole suivi dans 99% des cas 62.8% admis dans des lits non monitorés 3% d IDM 1.2% de transfert vers un lit monitoré Mortalité : 2.5% (décision de non réanimation préalable)
Monitorage des SCA? (4) Conclusion : L admission de patients sélectionnés dans des unités non monitorées est valide si : Critères bien définis Possibilité de transfert secondaire vers les SI cardios si aggravation. Conclusion Modifications des habitudes thérapeutiques : Anti GPIIb/IIIa Clopidogrel (plavix ) HBPM dans l IDM transmural Rendez vous dans deux ans!!