Dr Pierre-François Lesault Hôpital Privé de l Estuaire Le Havre
«Il faut toujours prendre le maximum de risques avec le maximum de précautions» R. Kipling???
Geste d angioplastie en 2014 plus de limites techniques (CTO, Tronc commun, Tritronculaire, FE basse, lésions calcifiées ) Complications per-procédures Exceptionnelles «Succès primaire d angioplastie»
MAIS Complexité des lésions vraiment bien évaluée? Bénéfice de l angioplastie à moyen et long terme souvent mal connu Est ce raisonnable de tout dilater? Existe-t-il une alternative raisonnable à la chirurgie? Prendre en compte le terrain, la présentation, l état des lésions, la fonction myocardique.. SUIVRE LES RECOMMANDATIONS
Information patient Aide à la décision thérapeutique Optimisation de prise en charge Discours «clair» entre les différents intervenants (clinicien, cardiologue interventionnel, chirurgien)
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur. Heart J. (2010) 31, 2501 2555
A 30 Jours ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur. Heart J. (2014)
A 1 an ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur. Heart J. (2014)
?????? 2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease Eur. Heart J. (2013) 34, 2949 3003
«Pre-DES Era» «DES Era» Circulation, 1988 German Cypher Registry, 2008 La classification ACC/AHA ne peut plus être utilisé comme score de risque
Outil angiographique permettant d évaluer la complexité de la maladie coronaire Pour patients tritronculaires et/ou avec atteinte du tronc commun Score purement anatomique établi à partir des classifications préexistantes Disponible en ligne : http://www.syntaxscore.com/ EuroIntervention, 2005;1:219-227
Réalisé au début de l étude SYNTAX pour une analyse prospective des lésions SYNTAX = Synergy between PCI with TAXus and cardiac surgery trial Etude de non infériorité chez tritonculaire PCI vs CABG
Algorithme permettant d évaluer la maladie coronaire tritronculaire -Nombre et localisation lésions -Complexité lésions (7 items) - Evaluation distalité artères EuroIntervention, 2005;1:219-227
(IVP?) Toute lésion > 50% (visuelle) Vaisseau > 1.5mm (visuelle) Lésions en tandem = 1 lésion EuroIntervention, 2005;1:219-227
Absence de flux antérograde intraluminal au delà de l occlusion (TIMI 0) EuroIntervention, 2005;1:219-227
MEDINA des bifurcations EuroIntervention, 2005;1:219-227
8.Angulation > 90 ou 3 coudes > 45 en amont de la lésion 10.Calcifications de la lésion visibles avant injection et sur 2 incidences 12.Maladie diffuse/petits vaisseaux : > 75% de la longueur du segment a un diamètre 2 mm en l absence ou non de lésion EuroIntervention, 2005;1:219-227
TOTAL 42.5
Exemple Mr D. 65 ans, angor typique
Etude SYNTAX : Etude non infériorité, TAXUS vs CABG chez Tritronc et/ou tronc commun 1800 patients, 85 centres
Evaluation du risque de revascularisation chez le patient multitronculaire Faible risque si SXscore < 22 Risque intermédiaire si SXscore 22 et < 32 Risque élevé si SXscore 33
2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease Eur. Heart J. (2013) 34, 2949 3003
2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease Eur. Heart J. (2013) 34, 2949 3003
Utile pour évaluer la complexité des lésions coronaires chez les multitronculaires / Tronc commun. Etude la plus récente et la plus complète permettant d informer le patient sur les bénéfices/risques des 2 méthodes de revascularisation. Pemet d identifier les patients les plus à même de bénéficier d un traitement alternatif au pontage. Utilisation : Recommandations IIa niveau preuve B (ESC) LIMITES : Score purement anatomique / Estimation visuelle des lésions
Basé sur patients traités par ATL dans étude FAME (Tritronc exclusion CTO, TC, n=497) Comparaison SS «visuel» et SS basé «FFR» (<0,80) SS «Visuel» SS «FFR» Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease, JACC 2011
Développé pour évaluer le risque chirurgical Eur. J. Cardio. Tho. Surg., 1999;15,816-23
www.euroscore.org Euroscore 6 10-12% mortalité hospitalière Eur. J. Cardio. Tho. Surg., 1999;16,9-13
Réactualisé en 2011 Plus précis pour les malades avec comorbidités Prédiction mortalité hospitalière pour la chirurgie cardiaque EACTS Congress 2011
Registre > 2000 patients Tous les tronc communs exceptés SCA ST+ Comparaison (non rando) PCI vs CABG Tx mortalité idem CABG vs PCI à 5 ans Plus TVR dans groupe PCI Facteurs indépendants de mortalité Circ. Cardiovasc. Interv. 2010;3,127-133
Euroscore standard : determine le risque de revascularisation par voie percutanée pour les tronc communs (>6= facteur indépendant de DC et MACE) Pas de rôle déterminant dans la stratégie thérapeutique Recommandations IIb niveau preuve B (ESC) Intérêt +++ pour estimer le risque chirurgical de l Euroscore logistic
TAVI indiqué si patient récusé sur le plan chirurgical ou si Euroscore > 20% Mortalité liée au TAVI corrélée à l Euroscore Registry of Transcatheter Aortic-Valve Implantation in High- Risk Patients (France 2), NEJM 2012
STS Score
The Society of Thoracic Surgeons risk score Prédit morbimortalité opératoire
STS Score Coro : tritronculaire, Fe 72% Terrain DII, HTA, HCTémie, Tabac sevré Asthme sous corticoïdes oraux Pas d HTAPs Pas d ATCD AOMI Euroscore II : 0,77%
National Cardiovascular Data Registry for catheterization percutaneous coronary intervention Score de risque pour estimer mortalité post angioplastie Basé sur plus de 180000 procédures Evaluation à partir mortalité hospitalière Peterson and al. JACC 2010;55:1923-1932
Euroscore
Score de risque de l angioplastie, superposable à l Euroscore pour le risque chirurgical Pas de rôle déterminant dans la stratégie thérapeutique Recommandations IIb niveau preuve B (ESC)
Score de risque chirurgical cardiaque simple basé sur l Age, la Créatinine et la Fraction d Ejection Evaluation de la mortalité opératoire Calcul du ACEFscore : [Age (années)/fe (%)] + 1 (si Creatinine > 2mg/dL) Ranucci and al. Circulation 2009; 119:3053-3061
Ranucci and al. Circulation 2009; 119:3053-3061
Etude non infériorité stent biodégradable Biolimus vs SES. ACEF score >1.277 : prédictif décès et IDM mais non de MACE et de revascularisation. Non validé pour estimer le risque d angioplastie Wykrzykowska, Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4(1):47-56
Paramètres cliniques : Age, Clairance créatinine, FeVG, Sexe, BPCO, AOMI + Score SYNTAX Plus sensible que le Syntax score Validé dans le registre DELTA (DES sur troncs communs) Farooq, Lancet 2013
Population de patient hétérogène Important d identifier les patients à haut risque de décès ou d évênements cardiovasculaires devant bénéficier d un geste de revascularisation rapide (<24h) Intérêt du score de GRACE afin d identifier les patients à haut risque candidats à une revascularisation dans les 24h.
Décès/Infarctus/AVC >36h <24h NEJM 2009;360:2165-75
Décès/Infarctus/AVC GRACE score > 140 GRACE score 140 NEJM 2009;360:2165-75 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur. Heart J. (2010) 31, 2501 2555
Granger and al., Arch. Inter. Med. 2003;163:2345-2353
CHADSVASC Score HAS BLED Score Pisters and al. Chest 2010;138:1028-32
DES BMS DES BMS Eur Heart J. 2014
Syntax Score 24 Euroscore II 0,77% STS Score 4,5% Terrain diabétique (Etude FREEDOM). Heart Team : Patient x fois hospitalisés pour des asthme aigus graves avec 2 séjours en réanimation Décision revascularisation par stents actifs.
Bonne évaluation risque interventionnel Bonne évaluation bénéfice à long terme Calcul plusieurs scores de risque pour un même patient www.syntaxscore.com www.euroscore.org Grace score www.riskcalc.sts.org www.chadsvasc.org AIDE A LA DECISION THERAPEUTIQUE
Peu d études comparatives des différents scores de risque Ne permet pas de «trancher» entre 2 attitudes thérapeutiques Concept «Fragilité», dépendance physique et aorte porcelaine par exemple non pris en compte Quid des patients non inclus dans études ayant servi au calcul des scores de risque? CALCUL DE PLUSIEURS SCORES DE RISQUE POUR UN MEME PATIENT HEART TEAM ++++
Syntax Score Euroscore II STS Score «Heart Team» «Il y a bien des manières de ne pas réussir, mais la plus sûre est de ne jamais prendre de risques.» B. Franklin
DECISION CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE = JUGEMENT CLINIQUE DIALOGUE MULTIDISCIPLINAIRE