SINISTRALITE ALR MACSF 2015
Codes RAPM Claude.mar<n@ap- hm.fr Cm170549
RAPM March/April 2016 - Volume 41 - Issue 2
Retour des JEPU 2016 «Gestion d une ALR chez un patient sous AVK et NACO» by Agnès Vincent
LE PATIENT EST SOUS AOD OU AVK QUE FAIRE EN CONSULTATION AVANT UNE ALR? Présenta<on faite par S. Bloc au JEPU le 12/03/2016 Repris par Agnès Vincent
DILEMMES Recommanda<ons : ne couvrent pas l ensemble des situa<ons Période péri- opératoire : - main<en du traitement risques hémorragiques per et postopératoires - arrêt du traitement risques thrombo<ques ALR : complica<ons inhérentes à la technique à prendre en compte ALR neuraxiales (ALRc) : risques et ges<on des an<coagulants : établis ALR périphériques (ALRp) : pas mal d inconnus
LES MOLECULES An6- vitamines K (AVK) : - acénocoumarol (Sintrom ) à demi- vie courte - fluindione (Préviscan ) - warfarine (Coumadine ) à demi- vie longue An6- coagulants oraux directs (AOD) - dabigatran (Pradaxa ) inhibiteur compé<<f direct de la thrombine - rivaroxaban (Xarelto ) - apixaban (Eliquis ) - edoxaban (adente commercialisa<on) inhibiteurs directs du facteur Xa
ALR ET AVK/AOD Tenir compte : - risque hémorragique de l ALR - risque hémorragique de la chirurgie (faible, modéré, important) - risque thrombo<que du pa<ent - contexte chirurgical (chirurgie urgente ou programmée)
ALR ET AVK/AOD Complica<ons hémorragiques de l ALR : - hématome +++ Risques : - reprise chirurgicale pour évacua<on - transfusion - compression nerveuse Classifica<on des ALR en 3 groupes / risque hémorragique : - faible risque hémorragique ALRp superficielle (sous an<coagulants) - à risque hémorragique élevé ALRp profonde (arrêt an<coagulant) - à très haut risque hémorragique ALRc (coagula<on normalisée)
RISQUE THROMBOTIQUE : RELAI? AVK : nécessité d un relais par HNF/HBPM à dose cura6ve : - Prothèse valvulaire mécanique - ACFA Et risque thrombo- embolique élevé ou avéré (atcd d embolie systémique ou cérébrale) - Maladie thrombo- embolique veineuse ( 1 épisode TE veineux < 3 mois ou 1 maladie TE récidivante idiopathique) Prise en charge des surdosages en an6- vitamines K, des situa6ons à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les pa6ents traités par an6- vitamines K en ville et en milieu hospitalier Recommanda6ons Avril 2008
Exemple de relais préopératoire AVK héparine en vue d un acte chirurgical programmé HAS 2008 (INR, déterminé 7 à 10 j avant, dans la fourchette thérapeutique) J- 5 : dernière prise de fluindione/warfarine J- 4 : pas de prise d AVK J- 3 : première dose d HBPM cura<ve sous- cutanée (SC) ou HNF SC le soir J- 2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j J- 1 : hospitalisa<on systéma<que HBPM à dose cura<ve le ma<n de la veille de l interven<on ou HNF SC jusqu au soir de la veille de l interven<on Ajustement de l an<coagula<on en fonc<on du bilan biologique : si INR 1,5 la veille de l interven<on, prise de 5 mg de vitamine K per os J0 : chirurgie
RISQUE THROMBOTIQUE : RELAI? AOD : Pas d indica6on à un relais, quel que soit le risque thrombo6que du pa6ent Ges6on des An6coagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les actes invasifs Programmés : Proposi6ons réactualisées du Groupe d'intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) Septembre 2015
Proposi6ons du GIHP pour la ges6on des AOD en péri- opératoire d un geste invasif programmé - 2015
Faisabilité? Urgence? Semi- urgence? ALRc? ALRp? bloc superficiel? Bloc profond? Echo- guidage? Type d an<coagulant? Délai d interrup<on? An<dote? Type de chirurgie? Comorbidités du pa<ent? ALR : OUI OU NON?
ALR NEURAXIALES Principale complica<on : Hématome péri- médullaire ++ AVK/AOD : CI formelle pour RA/ APD AVK : - recommanda<ons HAS ++ - recommanda<ons ESA - recommanda<ons ASRA AOD : - recommanda<ons GIHP ++ - recommanda<ons ESA (prophylaxie)
ALR NEURAXIALES ET AVK Recommanda<ons françaises de l HAS +++ : - arrêt des AVK à J- 5 - INR < 1,2 (analogie avec la neurochirurgie - contrôle de l INR la veille au soir ± vitamine K per os 5mg Aden<on : interrup<on plus courte (1 à 3 j ) : reflet par<el par le TP et l INR des facteurs de la coagula<on : ALR neuraxiale non recommandée Chirurgie urgente et CCPT : ALR neuraxiale non systéma<que Evalua<on de la balance bénéfice/risque
ALR NEURAXIALES ET AVK Recommanda<ons ESA : - arrêt des AVK pendant 4 à 5 jours - normalisa<on de l INR Recommanda<ons ASRA : - séries cliniques observa<onnelles - large u<lisa<on des AVK en post- opératoire immédiat procédures non recommandées en Europe
ALR NEURAXIALES ET AOD Seuil de sécurité hémosta<que pour la réalisa<on du geste : - non établi mais suggéré - 30 ng/ml Recommanda<ons ESA : - délai entre interrup<on du traitement et l acte d anesthésie : condi<onnée par la demi- vie d élimina<on du produit - rivaroxaban et apixaban : 2 demi- vies avant réalisa<on de l ALRc - dabigatran : laboratoire fournisseur : CI à l ALRc - dose prophylac<que uniquement dans les proposi<ons de l ESA.
ALR NEURAXIALES ET AOD Recommanda<ons GIHP +++ : - pour traitement prophylac<que et cura<f - plus sécuritaire (gravité des complica<ons poten<elles, variabilité pharmacociné<que inter- individuelle avec demi- vie exacte difficilement prédic<ble) - délai d arrêt plus long : J- 5 pour xabans et dabigatran en l absence d I. Rénale - pas de relais héparinique - pas de dosage en rou<ne sauf si accumula<on ou élimina<on retardée suspectées - ALRc CI si concentra<on détectable mesurée ou suspectée (dabigatran et pa<ent âgé de + de 80 ans ou avec I. Rénale) - reprise : en prophylaxie 8h, en cura<f 24h
Délai avant la ponc6on ou l abla6on d un cathéter Délai après la ponc6on ou l abla6on d un cathéter (dose prophylac6que) Délai après la ponc6on ou l abla6on du cathéter (dose cura6ve) Rivaroxaban (Xarelto ) Prophylaxie ou Cura<f 5 jours 8 heures > 24 heures Apixaban (Eliquis ) Prophylaxie ou Cura<f 5 jours 8 heures > 24 heures Dabigatran (Pradaxa ) Prophylaxie ou Cura<f 5 jours 8 heures > 24 heures Proposi<on de délai avant et après réalisa<on d une ALRc pour un traitement par AOD selon les recommanda<ons du GIHP
ALR PERIPHERIQUES Actuellement ASRA : ALRp ALRc Pas de recommanda<on formelle disponible Pas d étude évaluant la fréquence et la gravité des complica<ons hémorragiques après ALRp chez des pa<ents sous an<coagulants Cas cliniques : ponc<on à l aveugle Changement avec l échographie? Etude préliminaire Genty et Coll AFAR 2014;33:A182-3 Données issues des interven<ons neuro- radiologiques endovasculaires et cardiologique sous an<coagulant/ AAP Dis<nc<on bloc profond versus bloc superficiel
BLOC PROFOND ET ANTICOAGULANTS ORAUX Sous AVK ou AOD : CI à la réalisa<on d un bloc profond Gestes à «risque hémorragique élevé» AVK : - dernière prise à J- 5 - seuil de sécurité hémosta<que : INR à 1.5 AOD : - dernière prise entre J- 3 et J- 5 en fonc<on de la molécule et de la fonc<on rénale
BLOC SUPERFICIEL ET ANTICOAGULANTS ORAUX AVK/AOD : bloc possible sous écho- guidage Types de bloc : fémoral/ scia<que poplité/ axillaire Situa<ons/Condi<ons : - la chirurgie ne nécessite pas l interrup<on des an<coagulants - cadre de l urgence avec rapport bénéfice/risque favorable Opérateur entraîné Arguments en faveur de la décision prise à consigner sur dossier
BLOC SUPERFICIEL ET ANTICOAGULANTS ORAUX AVK : - INR entre 2 et 3 (recommanda<ons HAS) AOD : - si possible sauter la prise de la veille au soir et celle du ma<n de l acte invasif - en urgence : ponc<on à distance du Tmax de l AOD ( xabans : Tmax : 2-4 h; dabigatran : Tmax : 1.5-3 h) Contrôle écho en fin de procédure : vérifier l absence d hématome
Ges6on des AVK en fonc6on du type d ALR envisagé. Modifié d après les modalités proposées par l HAS pour la ges6on des AVK en péri- opératoire d un acte invasif programmé
CONCLUSION (1) ALR neuraxiale : - CI sous AVK / AOD - dernière prise à J- 5 (AVK/AOD) et INR < 1.2 (AVK) Bloc profond : - CI sous AVK / AOD - dernière prise à J- 5 (AVK) et INR de 1.5, à J- 3 à J- 5 (AOD) Bloc superficiel : - possible sous AVK / AOD - écho- guidage - limités à certain bloc
CONCLUSION (2) Evalua<on permanente du rapport bénéfice / risque Décision argumentée et consignée par écrit Opérateur entraîné Apport de l écho- guidage Recommanda<ons formalisées à venir?
RAPM March/April 2016 - Volume 41 - Issue 2
PROCHAIN STAFF ANALGESIE- ALR- AMBU et FAST TRACK Jeudi 21 avril 2016