Signature de la Convention Territoriale PAERPA Ligueil, le 26 septembre 2014 1
Le PAERPA c est quoi? (1/5) Une expérimentation sur le parcours de santé des aînés - 2013 2017 - Sur la base d un cahier des charges national, - 9 régions pilotes, - S appuie sur les initiatives et les acteurs locaux, Une approche populationnelle : personnes âgées de 75 ans et plus, résidant sur le territoire, pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et/ou social Objectifs - Accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les PA par une meilleure coordination des secteurs sanitaire, médico-social et social, - Améliorer, sur un plan collectif, l efficience de la prise en charge des PA dans une logique de parcours de santé et, sur un plan individuel, la qualité de vie de la PA et celle des aidants. «Permettre aux PA de bénéficier de la bonne prise en charge, au bon moment, par les bons professionnels, avec les bonnes informations, dans les bonnes structures, au meilleur coût» 2
Le PAERPA c est quoi? (2/5) Des leviers nationaux déclinés territorialement Des formations pour l ensemble des professionnels aux enjeux du parcours de santé et aux outils PAERPA DMP, VSM, MSS Outils à la mobilité Plate-forme collaborative FIR PAERPA dédié, basé sur le principe de subsidiarité, pour couvrir les ruptures de prise en charge et déployer les outils PAERPA (PPS, ETP, SI, CTA, ) IRDES Suivi territorial Indicateurs nationaux clés 3
Le PAERPA c est quoi? (3/5) Une mise en réseau inédite de tous les acteurs intervenant auprès des personnes âgées 3 niveaux de coordination : - La Coordination Clinique de Proximité (CCP) - La coordination territoriale d appui (CTA) : une plateforme d appui aux PA et aux professionnels du territoire agissant selon le principe de subsidiarité - La coordination entre les secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux 4
Le PAERPA c est quoi? (4/5) Une démarche collective et partenariale - Des instances de pilotage dédiées et installées en 2013: Le Comité Stratégique : Co-présidence ARS/CG 37 Le Comité Tactique : Co-animation ARS/MAIA ADMR Est Le Bureau Tactique : instance opérationnelle - Un diagnostic territorial partagé en ligne : www.ars.centre.sante.fr/projet PAERPA - Un travail de concertation et d identification des besoins - Une feuille de route ou plan d actions 5
Le PAERPA c est quoi? (4/5) basée sur une co-responsabilité des acteurs - De la lettre d engagement à la convention territoriale pour les membres du Comité stratégique, - Des conventions d application pour tous les acteurs bénéficiant des crédits PAERPA, - Une charte d engagement des professionnels, - Le consentement de la personne âgée. 6
Le PAERPA c est quoi? (5/5) Une équipe projet ARS dédiée - Estel QUERAL, Chef de projet PAERPA - Myriam SALLY-SCANZI : Expertise territoire (Déléguée territoriale d Indre et Loire) - Dr Danièle STEINBACH, Expertise médicale (référente filières gériatriques, Alzheimer, PATHOS), - Dominique PIERRE, Expertise SI, (référent SI Santé), - Marie-Sophie GAUDOUEN, Gestionnaire de projet PAERPA - Des appuis statistique et communication : Jérôme BROCCA, Eric BOURGEOT, Mathieu MERCIER - Appui GCS Télésanté Centre - Appui ANAP/Cabinet EQR ars-centre-paerpa@ars.sante.fr 7
La convention territoriale L aboutissement de la démarche collective et partenariale Enjeux et objectifs Des spécificités territoriales Des annexes: La lettre d engagement La liste des communes du territoire PAERPA, le nombre d habitants et de personnes âgées de 75 ans et plus La cartographie des acteurs du territoire concernés par le projet La Feuille de route PAERPA Les fiches actions Le tableau de bord de suivi et d évaluation 8
La feuille de route Le parcours de santé des Personnes Agées en Risque de Perte d Autonomie en actions 4 axes stratégiques 16 objectifs opérationnels 45 fiches actions 9
La feuille de route Ce que nous allons faire : Maintenir la dynamique territoriale et la mobilisation des acteurs Prévenir la perte d autonomie Repérer la fragilité Informer et orienter la PAERPA et les professionnels Optimiser et fluidifier la prise en charge globale de la personne âgée en risque de perte d autonomie 10
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 1 : Maintenir la dynamique territoriale et la mobilisation des acteurs dans le cadre d une gouvernance dédiée Animation des instances de pilotage ARS du Centre, CG 37, MAIA Est 37 Gouvernance territoriale Membres du Comité Stratégique Suivi et évaluation Liens partenaires et capitalisation (département, région, hors région) ARS du Centre Communication ARS du Centre Formation Membres du Comité Stratégique FIR PAERPA Appui logistique des partenaires locaux (salle, matériel, impression, affranchissement, diffusion, mailing ) Moyens à mobiliser Cofinancement partenarial (URPS, CG, CARSAT, ) Appui national (logo, charte graphique, CNSA, OGDPC, ANAP, IRDES ) 11
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 2 : Favoriser le vieillissement en bonne santé, prévenir la perte d autonomie et repérer précocement la fragilité Chutes Prévenir Médicaments Dénutrition Dépression Répertorier, coordonner et développer les actions collectives CLIC, CARSAT Pré-PAERPA (- de 75 ans) Répertorier, coordonner et développer les actions individuelles CLIC, CARSAT FIR ARS Cofinancement partenarial (CG, CARSAT, MSA, RSI, CPAM) Moyens à mobiliser Appui logistique et matériel des partenaires (salle, matériel, ) FIR PAERPA
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 2 : Favoriser le vieillissement en bonne santé, prévenir la perte d autonomie et repérer précocement la fragilité Repérer Télésurveillance Grille de repérage des critères d alerte ARS Centre MAIA Est, Médecin Moyens à mobiliser FIR PAERPA Appui logistique et matériel des partenaires (salle, matériel, )
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 2 : Favoriser le vieillissement en bonne santé, prévenir la perte d autonomie et repérer précocement la fragilité PAERPA et aidants Informer et Orienter Professionnels (CTA) Annuaire des ressources opérationnels MAIA Est, ARS, CG37 Simplification des démarches aux prestations sociales CG37, CARSAT MAIA Est et Ouest Référentiel mission Moyens à mobiliser FIR PAERPA MAIA Est et Ouest
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours La prise en charge de 1 er recours Repérage Repérage des critères d alerte de perte d autonomie par les professionnels du domicile Signalement au médecin traitant Appui aux professionnels libéraux Moyens mobilisés: FIR ARS ET FIR PAERPA Cofinancement partenarial URPS ML Appui nat. : CNAMTS Appui logistique et matériel (organismes d assurance maladie) CTA SI PPS SI rénové et déploiement des outils de mobilité DMP/VSM/ MSS en cours de déploiement (GCS Télésanté Centre) Forfait SI Coordonné = Aide au démarrage CCP Plate-forme collaborative PPS ou PPS en PDF modifiable (GCS Télésanté Centre) Approche pluridisciplinaire avec un référent médical et un référent social Soutien de la CTA Développement de l éducation thérapeutique du patient (ETP): à construire Evaluation à domicile
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours La prise en charge de 1 er recours Mise en œuvre des Plans Personnalisés de Santé Fin 2014 Fin 2015 2016/2017 Ouverture de PPS En %age Territoires prioritaires 50-100 1-2 Loches 1200 10 Amboise / Loches 2400 20 Amboise / Loches
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Structuration des filières gériatriques de Loches et Amboise (en lien avec la filière de référence) SI Circuit d échanges et transmissions d informations dans des délais définis (DMP, MSS, CRH, CRO et télémédecine) Appui aux hôpitaux Moyens mobilisés: FIR ARS ET FIR PAERPA Article 36 de la LFSS 2014 DGOS CTA Prise en charge intraétablissement CTA Etude d opportunité sur le déploiement de l offre gériatrique à Loches Mise en place d une équipe d intervention intrahospitalière gériatrique (consultation et évaluation gériatriques) Mobilisation des aides sanitaires, médico-sociales et sociales
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Structuration des filières gériatriques de Loches et Amboise (en lien avec la filière de référence) Offres de services Liens villehôpital Numéro unique d accès aux filières gériatriques (+MSS) pour les médecins traitants et médecins Coordonnateurs Hospitalisation programmée Avis gériatrique Consultations externes en gériatrie Organisation des entrées et sorties d hospitalisation (EHPAD, ) Mobilisation de l HAD à bon escient Développement de la télémédecinedans le cadre de l article 36 (LFSS 2014) pour les EHPAD, les MSP et les PS libéraux Articulation entre les dispositifs PRADO et PAERPA Moyens mobilisés: FIR PAERPA Organismes compétents PRADO CTA Prise en charge intraétablissem ent Outil commun de repérage des fragilités et/ou des troubles du comportement aux urgences et en court séjour(loches et Amboise) Equipe mobile gériatrique (EMG)
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Secteur Médico-social SI Développement DMP / MSS / DLU Appui aux EHPAD Prise en charge intraétablissement Harmonisation des projets de vie personnalisés Formation des professionnels Moyens mobilisés: FIR ARS FIR PAERPA Appui GCS Télésanté Centre CTA Mobilisation des aides sanitaires, médico-sociales et sociales
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Secteur Médico-social Offres de services des EHPAD Moyens mobilisés: FIR PAERPA FIR ARS Organismes compétents CG (Touraine Reper Age) ROR Liens villehôpital Prise en charge intraétablissement Hébergement temporaire en sortie d hospitalisation et en amont, en lien avec les services d urgences (pas de création, appui sur l existant) Convention avec les établissements sanitaires pour entrée et sortie /retour d hospitalisation Déploiement de l HAD Télémédecine Déploiement de solutions alternatives pour gérer les urgences la nuit et le week-end Formation des AS DLU Réflexions autour d un IDE mutualisé entre EHPAD Plateforme de gestion des places disponibles en EHPAD Via trajectoire
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Secteur Médico-social SI Développement DMP / MSS Formation DMP Outil à la mobilité Appui aux SSIAD Moyens mobilisés: FIR ARS FIR PAERPA Appui GCS Télésanté Centre Prise en charge intraétablissement CTA Outil de repérage des critères d alerte commun Grille d évaluation médico-sociale pour l admission en SSIAD (CG 37) Mobilisation des aides sanitaires, médicosociales et sociales
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et fluidifier son parcours Secteur Social SI Développement de la MSS Dématérialisation des démarches administratives (institutionnels) Evaluation à domicile Appui aux SAD / institutionnels / services sociaux Moyens mobilisés: ARS FIR PAERPA Appui GCS Télésanté Centre Financements nationaux (formation) Prise en charge CTA Formation à la logique de parcours et au Grille repérage de la fragilité d alerte Outil de repérage des critères d alerte commun PPS: coordination avec les PS libéraux et particulièrement le médecin traitant Programme d aide à domicile PAERPA en sortie d hospitalisation (pcp de subsidiarité) Mobilisation des aides sanitaires, médicosociales et sociales
Ce que nous allons faire : Axe stratégique 4 : Déployer la coordination territoriale d appui et ses outils Coordination Structure pilote MAIA Est 37 (SSIAD-ADMR La Santé chez Soi) Appui de la CTA Moyens mobilisés: FIR ARS FIR PAERPA Appui GCS Télésanté Centre MAIA Est 37 CTA Guichet intégré Equipe ressource Offres de services CLIC Sud Touraine MDS (Loches et Amboise) Filières gériatriques Coordinations autonomies Autres (CCAS, SSIAD, SAD ) 1 ETP coordonateur médico-social, 0,5 appui au pilote 1 ETP administratif 0.2 ETP gériatre? Référentiel mission et Annuaire des ressources SI CTA Mobilisation des offres sanitaires, médicosociales et sociales Centralisation des PPS et des CCP
Stratégie de déploiement (1/4) Deuxième semestre 2014 Lancement de la CTA (Octobre 2014) - Recrutement de l équipe ressource - Mise en service du N unique et MSS pour les professionnels - Règlement de fonctionnement Test et déploiement des outils de structuration de la prise en charge: - Grille de repérage des critères d alerte de perte d autonomie, - Messagerie Sécurisée en Santé pour les professionnels et plus particulièrement pour les professionnels du secteur social (décret du 2 décembre 2013) - Procédure PPS : - Plan d actions : Volet soins / volet social, - Test, dans un 1 er temps, via les professionnels de santé du Pôle de Santé Pluridisciplinaire du Lochois - Plateforme collaborative PPS : le SI de la Coordination Territoriale d Appui 24
Stratégie de déploiement (2/4) Deuxième semestre 2014/Début 2015 - Une communication ciblée: - auprès des professionnels : Professionnels de santé, les EHPAD, les SAAD, les SSIAD et les établissements de santé - auprès des usagers, - auprès des institutionnels. - Formations -Professionnels du domicile -Professionnels hospitaliers -Professionnels de santé libéraux et salariés -Institutionnels 25
Stratégie de déploiement (3/4) Deuxième semestre 2014/Début 2015 (3/3) Finalisation des dispositifs de prise en charge: - Structuration des filières gériatriques - Hébergement temporaire en sortie d hospitalisation - Prestations d aide à domicile -Simplification administrative d accès aux aides et prestations sociales 26
Stratégie de déploiement (4/4) Premier semestre 2015 - Lancement progressif de l ensemble des prestations et outils PAERPA sur le territoire - PPS - HT en sortie d hospitalisation, - Poursuite des travaux liés aux fiches actions - Education Thérapeutique du patient, - Simplification administrative - Suivi et évaluation du dispositif 27
MERCI DE VOTRE ATTENTION 1
TEMPS D ECHANGE AVEC LA SALLE
Une illustration concrète du Parcours Santé des Aînés Le parcours de santé de Mme X Suzanne Animation : Dr Peigné, Médecin Généraliste, Président du Pôle de Santé Pluridisciplinaire du Sud Lochois, Intervenants : Mme Gisèle GRAVIER-BUJEAU, Infirmière Libérale Mme Stéphanie FACHE, Pilote de la Coordination Territoriale d Appui Mme Marie-France TRAN VAN, Conseil Général d Indre et Loire Dr Johanne BRETON, Médecin gériatre au Centre Hospitalier et à l EHPAD de Loches 30
Situation de départ : une prise en charge classique -Mme X, Suzanne a 89 ans -Vît seule à son domicile -Prise en charge sanitaire : - IDE - pharmacien - médecin traitant : ouverture DMP -Prise en charge sociale: Identification de ses PS, antécédents, VSM, - Bénéficiaire de l APA pour 2h d aide à domicile par semaine, - Equipée d un système de téléassistance Objectif cible : Ouverture d un Dossier Médical Partagé alimenté pour toutes les personnes âgées de 75 ans et plus du territoire 31
Mi-juillet 2014 : Repérage de signes d alerte de risque de perte d autonomie: Un repérage au plus près et au plus tôt dans le parcours Grille de repérage des critères d alerte Aide à l identification du MT si non connu Recensement et suivi du traitement de l alerte Dégradation de son état général : concertation IDEL / Aide à domicile Signalement au MT Prise en compte et réponse du MT Aide à l identification des intervenants Reconnaissance partagée entre les professionnels du domicile et le MT : pas de signalement sans réponse MSS ouverte aux professionnels sociaux et médico-sociaux du territoire PAERPA (décret du 2 décembre 2013) 32
30 Juillet 2014 : Réponse du MT : le Plan Personnalisé de Santé: Une approche coordonnée et pluridisciplinaire Questionnaire d aide la décision HAS Recensement des professionnels du PPS (CCP et réf. volet social) Décision d élaborer un PPS Volet Soins : Constitution de la CCP Volet Social: Identification du référent du volet social Signalement à la CTA Aide à l identification du référent du volet social (Référent social APA, CG37) Appui aux PS, si besoin, pour identification du bon interlocuteur du volet social CentralisaEon des CCP et des référents du volet social : ideneficaeon +++ en cas d urgence ou de sollicitaeon 33
Août 2014 : Elaboration du PPS Check list HAS PPS version modifiable Dépôt DMP Evaluation des besoins: -Sanitaire : MT et idel - Sociale : référent social APA Elaboration du plan personnalisé Validation du PPS par le MT, en concertation avec la PA Envoi PPS et consentement à la CTA Fiche de consentement pour la transmission d informations Centralisation des PPS et des consentements Mise en œuvre du PPS PPS : approche muledimensionnelle, formalisaeon de la coordinaeon des professionnels intervenant autour de la PA Consentement de la PA : PA au centre de la démarche, actrice de son parcours de soins Appui si besoin à l élaboraeon du PPS : orientaeon vers les ressources du territoire (évaluaeon gériatrique standardisée, bilan mémoire, ) Contrôle du PPS pour liquidaeon Aide au suivi du PPS (mise en place du plan d aide, bilans d étape, réévaluaeon, ) 3
10 septembre 2014 : Rupture dans le parcours : Malaise et chute de Mme X, Suzanne DMP, VSM, PPS, Fiche de repérage de la fragilité aux urgences Signalement au MT de l hospitalisation de Mme X Transport et accueil aux urgences Evaluation aux urgences: -Par un gériatre - Par l assistante sociale Prise en charge hospitalière: -Hospitalisation en unité spécialisée -SSR -Evaluation gériatrique Organisation de l hôpital dans le cadre de sa filière gériatrique Accès au DMP, VSM, PPS: FacilitaEon de l accueil, du diagnosec et de l orientaeon de la PA IdenEficaEon des professionnels de ville intervenant auprès de la PA Appui, si besoin, à l ideneficaeon des professionnels de ville intervenant auprès de la PA 7
Octobre 2014 : sortie d hospitalisation DMP, CRH, CRO, PPS version modifiable Transmission des documents utiles et nécessaires aux professionnels de ville Retour à domicile : réévaluation du PPS : -Réévaluation du plan d aide (GIR, volume d heure) par le référent social APA -Réévaluation du plan de soins par les professionnels de santé Procédures de transmission de documents IdenEficaEon des professionnels pour aneciper le retour à domicile, selon les besoins : - mise en place d un plan médical : SSIAD, Kinésithérapeute, IDEL, pharmacien pour matériel, -mise en place d un plan social : réévaluation du plan d aide, si pas ARDH : aide au retour à domicile PAERPA pendant 7 jours, hébergement temporaire en sortie d hospitalisation, ), APA d urgence, 36
Les plus-values de la CTA L information et l orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire : - auprès des professionnels: - des outils : annuaire et référentiel missions - un numéro unique : de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 18h00 - associé à une messagerie sécurisée - auprès des personnes âgées et de leurs aidants: des guichets d accueil physique des partenaires du guichet intégré L adressage vers: - les démarches relatives aux droits aux prestations sociales (CLIC, assistantes sociales du CG 37, CARSAT, ) -Les prestations médicales et paramédicales complémentaires et l éducation thérapeutique du patient, - Activation de l expertise gériatrique, psychiatrique et en soins palliatifs -Optimisation du recours à la filière gériatrique (consultations, hôpital de jour, entrées/sorties d hospitalisation, ) La gestion administrative des CCP, PPS, grille de repérage des critère d alerte, consentements PA, L observance des évènements indésirables dans le parcours : rôle de veille et d identification des ruptures, manques et besoins des partenaires. 37
En conclusion: - Une organisation de l offre de 1 er recours en lien avec les professionnels du domicile - Une approche coordonnée et pluridisciplinaire de la prise en charge de la PA - Des dispositifs de coordination des acteurs : CTA, filières gériatriques -Des outils structurant les pratiques professionnelles -Vers une plate-forme collaborative PPS 38
MERCI DE VOTRE ATTENTION