ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON Boulevard Stéphane moreau 85925 La Roche Sur Yon SEPTEMBRE 2017
SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 DOSSIER PATIENT... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT... 10 PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS... 13 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 2
1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 3
PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement Boulevard Stéphane Moreau 85925 La Roche Sur Yon VENDEE / PAYS DE LA LOIRE Centre Hospitalier Établissement de santé Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique 850000019 Établissement principal 850000142 CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL LA ROCHE SUR YON LUCON MONTAIGU CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL LA ROCHE SUR YON Les oudairies boulevard Stéphane Moreau 85925 La Roche-Sur- Yon Boulevard Stéphane Moreau 85925 La Roche Sur Yon Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie 143 33 MCO Gynéco- Obstétrique 64 10 MCO Médecine 520 54 SLD SLD 110 / SSR SSR 203 16 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 4
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés Droits des patients Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 septembre 2018. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 5
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 6
DOSSIER PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision pour identifier de nouveaux risques. Il a notamment intégré à son Compte Qualité le risque lié à l absence de maîtrise à l occasion du déploiement de l informatisation complète du dossier patient, le risque de rupture de continuité dans la prise en charge du patient, l absence de conformité quant à la transmission du dossier au patient. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? non L établissement n a pas analysé les causes des écarts constatés dans le rapport de certification. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? L établissement indique maîtriser les risques identifiés dans la thématique «dossier du patient». Les moyens existants et/ou mis en place pour maîtriser les risques identifiés sont cohérents et justifient le niveau de maîtrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 7
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action répond aux risques identifiés et hiérarchisés. Les objectifs et actions d amélioration de ce plan d action répondent aux écarts identifiés lors de la visite de certification V2014. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions présentées dans le plan d actions sont cohérentes au regard des risques identifiés. Toutes les actions sont en cours ou finalisées. Des documents ont déjà été mis à jour, comme les procédures de transmission du dossier entre professionnels, la charte d accès aux données du patient, la liste des personnels habilités aux différents logiciels métier, les procédures dégradées, le guide du dossier de soin en MCO, SSR et USLD. Un temps de secrétariat a été créé afin de centraliser la gestion des demandes d accès au dossier par le patient. Des consignes de classement ont été réalisées. Le chantier du DPI dans tous les secteurs est lancé. Les procédures de transport des dossiers entre sites et de destruction sont en cours de rédaction. Des indicateurs sont identifiés. Échéances définies et acceptables? L échéance la plus lointaine du plan d action (informatisation complète du dossier patient et sur l ensemble des sites) est portée à décembre 2017, ce qui est acceptable vu l ampleur du chantier entrepris. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? partiellement L établissement a identifié des modalités de suivi des différentes actions d amélioration, citées dans l argumentaire des actions entreprises : suivi des outils de traçabilité de soins par un cadre de santé désigné, suivi transfusionnel par le service hémovigilance, indicateur du taux de dossiers non retrouvés par an, indicateur du délai de transmission des dossiers, ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 8
indicateurs IQSS. Toutefois, ces modalités de suivi n apparaissent pas dans le tableau de bord du plan d actions de la thématique «dossier». 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données du CQ ont été réactualisées, notamment la valeur des indicateurs pour 2016 : - taux de dossiers non retrouvés - risque d escarres en MCO - douleur en MCO - traçabilité du poids en MCO, - délai de transmission des dossiers médicaux (plus et moins de 5 ans) Ces mêmes indicateurs ont été créés pour le secteur SSR (escarres, douleur, poids) Présence de résultats démontrant une amélioration? en grande partie Les résultats des indicateurs objectivent une amélioration de la traçabilité dans le dossier patient, mais aussi une amélioration des délais de transmission des dossiers médicaux, conformes désormais à la réglementation en vigueur. L établissement ne présente pas dans son Compte Qualité, sous forme d indicateurs, le taux de personnels formés au DPI, E-learning de gestion des mouvements ou sensibilisation aux règles de confidentialité et règles de traçabilité, ce qui aurait permis de. valoriser les actions menées. Les audits menés dans le cadre des EPP auraient également pu étayer le Compte Qualité. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 9
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision pour identifier de nouveaux risques. Il a notamment intégré à son Compte Qualité le risque lié au manque d appropriation de la politique de prise en charge médicamenteuse (avec identification des risques dans l ensemble des secteurs MCO, SLD et SSR), les risques liés au défaut de signalement des erreurs médicamenteuses, le risque d absence d identification des médicaments à risque, les risques liés aux règles de prescription, de préparation et d administration. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? non L établissement n a pas analysé les causes des écarts constatés dans le rapport de certification. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? en grande partie L établissement indique dans son Compte qualité qu il maitrise l ensemble des risques identifiés dans la thématique «prise en charge médicamenteuse». Les moyens existants et/ou mis en place pour la plupart des risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué Toutefois, les dispositifs de maîtrise mentionnés pour répondre au défaut d exhaustivité de l analyse pharmaceutique (notamment en pédiatrie) ne répondent pas au risque identifié. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 10
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action répond aux risques identifiés et hiérarchisés. Les objectifs et actions d amélioration de ce plan d action répondent aux écarts identifiés lors de la visite de certification V2014. Cohérence et déploiement du plan d actions? en grande partie Les actions présentées dans le plan d actions sont cohérentes au regard des risques identifiés. Leur intitulé peut manquer de précision et se rapporte plus à un objectif qu une action d amélioration («limiter les interruptions de tâches, appel à la vigilance, réflexion sur l organisation des tâches, réflexion sur les procédures») et aurait mérité une déclinaison plus précise et plus fonctionnelle. Selon le tableau de bord du Compte Qualité, toutes les actions sont en cours ou finalisées. Les politiques de prise en charge médicamenteuse ont été formalisées et diffusées, une charte de signalement des évènements indésirables a été établie et communiquée, l analyse des risques dans l ensemble des secteurs a été menée, les médicaments à risque ont été identifiés, les pratiques de recopiage ont été supprimées. Des sessions de formations aux erreurs médicamenteuses ont commencé fin 2016, un automate pour la dotation individuelle nominative en USLD est en cours d acquisition, des travaux de formalisation sont en cours (procédure «prescription médicamenteuse en chirurgie programmée», «évaluation des besoins d actions éducatives»), l information du patient est rattachée aux travaux sur la sortie. Une seule, concernant l évaluation de la mise en œuvre d une procédure, reste à mettre en place au moment de la rédaction du Compte Qualité. Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions en lien avec les principaux risques sont toutes définies. Elles sont acceptables au regard des actions à mener. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 11
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? en grande partie Les modalités de suivi des actions du Compte Qualité ne permettent pas toujours la mesure ou l évaluation de l action entreprise. L établissement fait référence dans son Compte Qualité à des audits sans pour autant présenter les résultats de ces évaluations. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? non Les données du CQ n ont pas été réactualisées. Elles ne comprennent que les valeurs IQSS DPA MCO et SSR aux dernières valeurs 2014 (pas de données 2016), et les 4 EPP déjà existantes lors de la visite de certification. Il n y a pas de valorisation des évaluations réalisées au sein de l établissement, ou des indicateurs suivis. Présence de résultats démontrant une amélioration? non Les résultats des indicateurs et des audits menés suite à la visite de certification V2014 n ont pas été mobilisés dans le CQ. Il n est pas possible d objectiver une amélioration des points ayant entrainé des décisions lors de la visite V2014. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 12
Prise en charge des urgences et des soins non programmés 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision pour identifier de nouveaux risques. Il a notamment intégré à son Compte Qualité les risques en rapport avec la stratégie et l organisation interne pour la prise en charge des urgences (circuits, temps d attente, patients vulnérables) sur l ensemble des 3 sites (dont un risque spécifique à 2 des 3 sites) ; mais aussi les risques en matière de ressources (humaines, matérielles, structurelles) et ceux en rapport avec les pratiques soignantes (identitovigilance, prise en charge de la douleur, priorisation, prise en charge pré-hospitalière). Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? non L établissement n a pas analysé les causes des écarts constatés dans le rapport de certification. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? L établissement indique dans son Compte Qualité qu il maitrise l ensemble des risques identifiés dans la thématique «urgences et soins non programmés». Les moyens existants et/ou mis en place pour la plupart des risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 13
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action répond aux risques identifiés et hiérarchisés. Les objectifs et actions d amélioration de ce plan d action répondent aux écarts identifiés lors de la visite de certification V2014, notamment par le projet architectural du site de la Roche sur Yon, et l identification de risques et d actions d amélioration propres à chaque site. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions présentées dans le plan d actions sont cohérentes au regard des risques identifiés. Leur intitulé est précis. Toutes les actions sont en cours ou finalisées. Le règlement intérieur des urgences a été rédigé et diffusé depuis septembre 2016, la procédure de prise en charge des mineurs est mise en place depuis juin 2016, des détections précoces de patients contagieux ont été organisées, le circuit des patients a été revu, notamment sur le site de la Roche/Yon (salles dédiées aux patients fragiles et aux urgences vitales, réorganisation de l accueil administratif et soignant, redéfinition des activités médicales MAO), les fiches de poste des IOA ont été rédigées sur les sites de Luçon et Montaigu, le parcours professionnel type pour les IDE a été formalisé, des algorythmes décisionnels pour l IOA sont mis en place depuis juin 2015. Un audit de dossiers des patients en UHCD a été réalisé sur 1 an. Le travail d harmonisation des pratiques est en cours. Un accueil pédiatrique est prévu à la Roche/Yon pour juin 2017, des mesures de suivi des temps d attente sont entreprises, le déploiement de l EPP sur l évaluation et le traitement de la douleur, initiée juste après la visite de certification, devrait terminer en juin 2017. Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions en lien avec les principaux risques sont toutes définies. Elles sont acceptables au regard des actions à mener. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 14
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement a inscrit dans le tableau de bord du Compte Qualité une modalité de suivi en regard de chaque action d amélioration entreprise. Cette modalité de suivi permet de suivre l état d avancement (avancée des travaux, taux de personnels formés, compte-rendu des réunions médico-cadres inter-sites, nombres de contrats signés, indicateur délai de prise en charge, indicateurs IQSS, planning RMM, ) 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données du CQ ont été réactualisées. De nouveaux indicateurs ont été intégrés : délai de prise en charge par l IOA sur chacun des 3 sites, passages > 6 heures,.. Une EPP répondant à un des écarts de la V2014 a été créée (évaluation et traitement de la douleur tout au long du parcours patient aux urgences). Présence de résultats démontrant une amélioration? partiellement Les résultats des indicateurs montrent une amélioration ou stabilité des délais de prise en charge sur les 3 sites. L indicateur du taux de passage de plus de 6h n a été mesuré que sur un seul site. La nouvelle EPP sur la prise en charge de la douleur, intégrée au Compte Qualité, a été engagée fin 2016; ses résultats ne sont donc pas encore accessibles. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA ROCHE SUR YON / 850000142 / septembre 2017 15