Page 1/5 Demande d'ouverture de compte DHB Plus * Champs obligatoires 1. Informations concernant le titulaire * Prénom * Nationalité 1 * Adresse Réservé à la banque 5 0 1 - - * Lieu de naissance Nationalité 2 national * Statut Ο Marié(e) Ο Divorcé(e) Ο Veuf(ve) Ο Célibataire E-mail Adresse de correspondance pour l envoi du courrier (si différente de l adresse de résidence) Nom (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Prénom Adresse N Boîte Code postal Localité Pays
Page 2/5 Comment avez-vous découvert DHB Bank? Via: Pourquoi avez-vous choisi DHB Bank en Belgique? Précisez les diverses opérations à l origine desquelles les fonds seront déposés auprès de notre banque (rémunération, donation, etc.). Ο DHB Assurances Ο Contact Marketing Ο Autre banque Ο Nationalité de la banque Ο Autre 2. Informations concernant le cotitulaire Ο Une connaissance Ο Client(e) Ο Non-client(e) Ο Intérêts élevés Ο Qualité reconnue du service Ο Publicité Ο Journal, brochure Ο Radio, TV Ο Accès aisé Ο Outil Internet * Prénom * Lieu de naissance * Nationalité 1 Nationalité 2 * Adresse national * Statut Ο Marié(e) Ο Divorcé(e) Ο Veuf(ve) Ο Célibataire E-mail * Précisez le lien entre le cotitulaire et le titulaire Ο Marié(e) Ο Cohabitant légal Ο Autre (précisez):
Page 3/5 3. Informations concernant le mandataire * Prénom * Lieu de naissance * Nationalité 1 Nationalité 2 * Adresse national * Statut Ο Marié(e) Ο Divorcé(e) Ο Veuf(ve) Ο Célibataire E-mail * Précisez le lien entre le mandataire et le titulaire Ο Marié(e) Ο Cohabitant légal Ο Père du titulaire Ο Mère du titulaire Ο Autre (précisez): 4. L assurance décès accidentel Cette assurance permet à vos ayants droit, en cas de décès accidentel, de recevoir de la Compagnie CARDIF une indemnité forfaitaire de 5.000 euros quel que soit le solde (maximum 25.000 euros par assuré). Le prix de cette garantie décès est de 3,20 euros par compte et par an, celle-ci vous est offerte gratuitement l année de l ouverture du compte. Je désire souscrire à l assurance décès accidentel: Ο Oui Ο Non 5. * Information relative au(x) compte(s) contra Afin de procéder à l'ouverture de votre compte au minimum un compte contra doit être renseigné. Votre (vos) compte(s) courant(s) détenu(s) auprès d une autre banque vers le(s)quel(s) nous exécuterons vos instructions de transfert. Compte contra n 1 I B A N : B E 6 Nom du titulaire* (nom de jeune fille pour les femmes mariées): Prénom du titulaire: Compte contra n 2 I B A N : B E Nom du titulaire* (nom de jeune fille pour les femmes mariées): * Doit être obligatoirement une des personnes présentes sur le compte DHB Prénom du titulaire:
Page 4/5 6. Demande relative à l utilisation du téléphone et du téléfax pour la transmission d ordres donnés à la banque Si vous souhaitez effectuer vos transferts par téléphone ou fax, veuillez signer la convention ci-après. Cette convention est liée au(x) compte(s) contra que vous avez renseigné(s) ci-dessus. Les transferts demandés via téléphone/fax ne pourront s effectuer que vers le(s) compte(s) contra convenu(s) entre les parties. Ο Oui, je souhaite pouvoir effectuer mes transferts par instruction téléphonique ou par fax. Les opérations seront effectuées par le débit de mon compte. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales reprises ci-après et les accepte. Fait à le Signature du titulaire Signature du cotitulaire Signature du mandataire Conditions générales relatives à l'utilisation du téléphone et téléfax 1. L extrait de compte adressé par la banque au client fait la preuve tant de la passation des ordres que de leur exécution conforme. 2. La banque ne peut, hormis le cas de faute grave ou intentionnelle de sa part, être tenue responsable pour des dommages résultant des ordres transmis abusivement par téléphone ou téléfax ou pour des dommages résultant d'une personne incompétente. 3. Sans préjudice de l article 4 ci-dessous, la banque ne peut être tenue responsable des dommages résultant d un retard, de l'omission d exécution ou d une erreur d interprétation d un ordre transmis par téléphone ou téléfax, à défaut pour le client de prouver la faute lourde ou intentionnelle de la banque. 4. La banque se réserve le droit de ne pas exécuter l ordre qui lui a été donné par téléphone ou téléfax dans les cas suivants: - en cas de doute sur la validité de l ordre ou sur l identité ou la qualité du donneur d ordre; - en cas d absence ou d insuffisance de provision. Dans l un ou l autre des cas, la banque avertira le client de la non exécution de l ordre avec toute la célérité possible et se réserve le droit de subordonner l exécution de tels ordres à une confirmation préalable, sous une forme à sa convenance. 5. Chacune des parties peut mettre fin à la faculté de transmission d'ordres donnés à la banque par téléphone ou téléfax moyennant un préavis de 5 jours ouvrables bancaires par lettre. 7. CONDITIONS GENERALES REGULANT LES COMPTES DHB PLUS 1. Les dépôts Le premier dépôt doit impérativement provenir d un des comptes contra renseignés. Les dépôts se font uniquement par transfert bancaire. La datevaleur du jour calendrier suivant la réception des fonds est prise en compte pour les dépôts. Les comptes sont ouvrables en EUR. 2. Les retraits Les instructions de retrait se font soit par courrier signé, soit déposées à un de nos guichets ou encore suivant les accords établis par la convention fax/téléphone (en option). La date de valeur du jour est appliquée. Les retraits se font par transfert vers un compte contra renseigné, et sont imputés aux montants dont la période de constitution de prime est la moins avancée. Les retraits en liquide ou par chèque ne sont pas autorisés. 3. Les intérêts Le taux de base est appliqué dès le lendemain calendrier de la réception du montant investi. Une prime de fidélité est directement allouée sur les montants restés inscrits sur le même compte durant 12 mois consécutifs. La prime de fidélité appliquée au moment du versement ou en début d'une nouvelle période de fidélité reste fixe pendant l'intégralité de la période. Les intérêts liés à la prime de fidélité sont crédités en compte trimestriellement en date valeur du 1er janvier, le 1er avril, le 1er juillet, 1er octobre de chaque année. Les intérêts cumulés sont crédités en compte en date valeur du 1er janvier de chaque année ou lors de la clôture du compte. 4. Les extraits Les extraits de compte sont transmis au détenteur du compte de manière hebdomadaire. Afin de garantir la confidentialité, aucune information sur la situation du compte ne sera transmise par téléphone.
Page 5/5 5. Les frais La maintenance des comptes, les transferts en Belgique et l envoi des extraits de compte n entraînent aucuns frais. 6. Conditions particulières La DHB Bank se réserve le droit de modifier ses tarifs et ses taux d intérêts. Toute modification fera l objet d une communication. Les comptes sans mouvement 6 mois après la date d'ouverture seront clôturés automatiquement. 7. Identification Ne pas oublier de joindre à ce document une photocopie recto verso des pièces d identité. S il s agit d une carte d identité électronique, l adresse n étant pas reprise, veuillez nous faire parvenir une pièce justificative: vignette de mutuelle, facture d eau, de gaz, d électricité, feuille d impôts, etc. Le client s engage à communiquer tout changement d adresse y compris électronique ainsi qu à renvoyer une copie de sa carte d identité en cas de renouvellement de celle-ci. 8. Cogestion En cas d ajout d un cotitulaire, les soussignés déclarent se donner et accepter réciproquement procuration afin d accomplir séparément tous les actes de gestion et de disposition. Les signataires déclarent avoir pleinement connaissance des conditions générales énumérées sur ce présent document et les acceptent. 9. Origine des fonds Le client déclare sur l honneur que les informations reprises sur ce document sont sincères et véritables, et que les fonds qui seront déposés sur le compte faisant l objet de la présente demande n auront aucun lien, direct ou indirect, avec des activités criminelles graves visées à l art.5 3, de la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins de blanchiment de capitaux. Le client accepte de fournir, sur toute demande de DHB Bank, la preuve quant à l origine des fonds mis en dépôt. 10. Vie Privée Les données à caractère personnel concernant le demandeur ou le titulaire du compte sont traitées par DHB Bank en tant que gestionnaire des traitements. Ces données seront utilisées par DHB Bank pour la préparation, la gestion et l amélioration de sa relation avec le demandeur ou le titulaire du compte et pour le marketing de produits et services financiers et d assurances. Le demandeur ou le titulaire du compte a le droit de consulter les données. Si elles s avèrent incorrectes, incomplètes ou non pertinentes, il peut en demander gratuitement la rectification ou la suppression. Le demandeur ou le titulaire du compte qui souhaite exercer ce droit, peut le faire en adressant une demande écrite, datée, signée et accompagnée d une copie recto verso de sa carte d identité à la DHB Bank, rue Royale 168 à 1000 Bruxelles. 11. Marketing Le client qui accepte de recevoir des informations sur les produits et services de la banque peut à tout moment se désinscrire en appelant le numéro 02 221.04.60 ou en écrivant à la DHB Bank, rue Royale 168 à 1000 Bruxelles. 8. Personnes politiquement exposées 1. Chef d Etat, chef de gouvernement, ministre, parlementaire, président de parti politique représenté au sein d un gouvernement, membre de cour suprême ou de cours constitutionnelles ou autres instances judiciaires dont il ne peut généralement pas être fait appel des décisions, sauf circonstances exceptionnelles, membres de tribunaux ou auditeurs ou administrateurs de banques centrales, chargés d affaires et hauts fonctionnaires dans les forces armées, membres de l administration, de la direction ou des instances de contrôle d entreprises publiques (à l exclusion de fonctions au niveau de la Communauté et au niveau international); ces catégories n incluent pas les fonctionnaires autres que les hauts fonctionnaires. 2. Le (la) conjoint(e), tout partenaire assimilé par la législation nationale à un conjoint, les enfants et leurs conjoints ou partenaires et les parents. 3 - Toute personne physique réputée retirer un bénéfice de la co-propriété d entités légales ou de règlements légaux, ou de toute autre relation commerciale étroite, ensemble avec une personne à laquelle une fonction publique importante est ou a été confiée. - Toute personne physique seule à retirer un benefice de la propriété d une entité légale ou d un règlement legal réputés avoir été créés au bénéfice concret d une personne à laquelle une fonction publique importante est ou a été confiée. 9. Signature des personnes habilitées à mouvementer le compte Date et signature Date et signature Date et signature du titulaire du cotitulaire du mandataire (précédées de la mention "lu et approuvé") (précédées de la mention "lu et approuvé") (précédées de la mention "lu et approuvé") DEMIR-HALK BANK (NEDERLAND) N.V. Brussels Branch Rue Royale 168 - B-1000 Bruxelles Tel: 02/221.04.60 - : 02/219.87.89