Yankees SCO Football Américain Dossier d inscription Football Américain -
Yankees SCO Football Américain Bienvenu chez les Yankees. Ce dossier contient toutes les informations nécessaires pour vous inscrire au club pour la pratique du football américain pour la saison 2013-2014. INFORMATION ET CONTACT... 1 RECAPITULATIF DES SECTIONS... 2 CERTIFICAT MEDICAL... 2 LIEU ET HORAIRES D ENTRAINEMENT.... 3 ADHESION AU CLUB... 4 PRET ET ACHAT DE MATERIEL... 5 LA CHECK-LIST DE DEMANDE D ADHESION... 6 LA CHECK-LIST DE DEMANDE DE LOCATION DE MATERIEL... 6 FICHE DE RENSEIGNEMENT CLUB... 7 FORMULAIRE LICENCE... 8 FORMULAIRE SPORMUT... 9 CONTRAT DE LOCATION DE MATERIEL CLUB... 11 AUTORISATION PARENTALE CLUB... 12 AUTORISATION PARENTALE DE SURCLASSEMENT... 13 AUTORISATION PARENTALE D'ACCIDENT... 16 En cas de problème pour remplir certains documents, n hésitez pas à nous contacter. Encore une fois bienvenue chez les Yankees et bonne saison. Sportivement Les Yankees SCO.
Yankees SCO Football Américain Contacts aux seins du bureau : Information et contact Président : Trésorier : Secrétaire : Responsable matériel: Benoit d Abrigeon 06-83-03-75-57 president@yankees-football.fr Gilles Geslin 06-71-98-45-47 tresorier@yankees-football.fr Marion Matégot secretaire@yankees-football.fr Mathieu Aidier 06-31-66-84-17 responsable-materiel@yankees-football.fr Contacts des coachs : Responsable sportif : Coach Seniors : Filipe Lopez 06-64-73-42-15 responsable-sportif@yankees-football.fr Benoit d Abrigeon 06-83-03-75-57 coach-senior@yankees-football.fr Coach Cadet : Gilles Geslin 06-71-98-45-47 coach-cadet@yankees-football.fr Divers Centre médico-sportif : Visite médical gratuite par un médecin du sport 02.41.96.16.40 5 rue Guérin à Angers. 1 www.yankees-football.fr
Yankees SCO Football Américain Récapitulatif des sections En raison du manque d encadrant, les Yankees sont dans l incapacité de maintenir la section Junior pour la saison 2013-2014. Afin de permettre au plus grand nombre de pratiquer, l ensemble des joueurs Junior s entraînera eu sein de l équipe Senior (les entraînements prendront en compte les différences d expérience et de gabarits). Les Juniors surclassable (né en 1994 et 1995) qui le désire pourront faire une demande de surclassement et ainsi participer aux matchs avec l équipe Senior. Pour les autres, le Club met en place une licence «Practice Team» leur permettant de participer aux entraînements ainsi qu à des match amicaux Junior qui seront mis en place durant la saison en fonction de la disponibilité de l encadrement technique. Le tableau ci-dessous présente les sections en fonction des années de naissance. Année de Section Commentaire naissance 1993 et avant Senior 1994 1995 Junior Surclassable en senior 1996 Junior 1997-1998 Cadet 1999 Minime Surclassement obligatoire en cadet. Certificat médical L adhérant souhaitant pratiquer le football américain (que ce soit en compétition ou en practice team) ainsi que les arbitres doivent fournir un certificat médical de non contreindication à la pratique. Un encadré prévu à cet effet est présent sur la demande de licence (fournit en annexe de ce dossier). Cependant il est possible de fournir un document à part. Pour les joueurs souhaitant être surclassé (Minime né en 1999 ou Junior né en 1994 ou 1995), le certificat médical doit être réalisé par un médecin du sport. 2 www.yankees-football.fr
Yankees SCO Football Américain Lieu et horaires d entraînement. Les Yankees s entraînent au stade de la Marcel Nauleau sur Angers (anciennement Stade de la flècherie). Le stade est situé du côté de la place Jean Moulin au rond point à côté de l'eseo, continuer 100m sur l'avenue Jean Moulin, puis prendre un chemin à droite. Le terrain est ensuite à 300 m environ. Les arrêts de tramway «hauts de saint aubin» et «Jean Moulin» se trouvent à côté du stade (200m environ) Les horaires d entraînement sont les suivants : Cadet : Senior : Les mercredis et vendredis de 18h à 20h Les mercredis et vendredis de 20h à 22h Attention, ces horaires correspondent au temps de présence sur le terrain. Il est donc impératif d arriver en avance pour avoir le temps de se changer. Les vestiaires ne seront pas accessibles durant les heures d entraînements. 3 www.yankees-football.fr
Yankees SCO Football Américain Adhésion au club Les tarifs d adhésion au club comportent l adhésion à l association et la part que nous reversons au SCO Omnisport. Dans le cas d une demande de licence, la part fédérale (que nous reversons à la fédération) et la part club. Le tableau ci-dessous présente le montant de l adhésion en fonction de votre catégorie : Catégorie Détails Montant de l adhésion Senior et junior Permet de s entraîner et de participer au championnat 150 surclassé compétition de France D3 senior. Senior et junior Permet uniquement de s entraîner (pas de match practice team officiel). 70 Cadet et minime Permet de s entraîner et de participer au championnat surclassé compétition de France cadet. 120 Cadet practice team Permet uniquement de s entraîner (pas de match officiel). 70 Arbitre Permet d être arbitre au sein du club. 30 Non joueur Permet d être sur la feuille de match. Cette licence n est accessible que sur validation du bureau. 30 Adhérant Permet de faire parti des Yankees mais pas de pratiquer. 10 Il est possible de passer en cours d année d une licence practice team à une licence compétition. Le licencié devra alors payer au club le complément du montant de l adhésion. Mode de règlement de la licence : - En Espèces. La totalité doit être donnée lors de l inscription. - Par chèques à l ordre des yankees sco football américain. Possibilité de payer en plusieurs fois. Premier chèque de 60 minimum encaissé dès la remise de la demande de licence. Mettre les dates au dos des autres chèques. - Chèque vacances (ANCV) et passe culture sport 2013/2014 à déduire du prix de la licence. Les inscriptions en cours d année peuvent donner droit à des réductions de tarifs, contacter un membre du bureau pour plus d information. AUCUNE SOMME NE SERA RENDU EN CAS D ABANDON. 4 www.yankees-football.fr
Yankees SCO Football Américain Prêt et achat de matériel Achat des protections : Pour les seniors et les juniors, le club ne loue plus que les casques et les épaulières (avec un maillot). Le reste des protections doit être acheté. Désignation Tarif Kit Pantalon + protection d occasion (dans la limite du stock disponible) 20 Kit Pantalon + protection neuf (arrivage selon commande) 35 Pour les cadets, le kit loué comporte l ensemble du matériel (épaulière, casque, pantalon maillot et protection). Il n est donc pas nécessaire d acheter quoi que ce soit. Location des casques et épaulières : Le tableau ci-dessous présente le montant des frais de location du matériel. Frais de location Description Caution Senior et junior Cadet et minimes Equipement complet cadet 200 40 Casque + Épaulière 250 50 30 Casque 180 30 20 Épaulière 70 20 10 La remise du matériel loué (ainsi que l achat de protection) sera fait aux dates suivantes : - Senior et Junior : le Samedi 7 Septembre entre 14h et 16h au stade Marcel Nauleau. - Cadet : le vendredi 27 Septembre après l entraînement au stade Marcel Nauleau. Le matériel ne sera remis qu aux licenciés ayant un dossier complet. Mode de règlement du matériel : - En Espèces. La totalité doit être donnée lors de l inscription. - Par chèque à l ordre des yankees sco football américain. En début d année, le club réalisera une commande de matériel chez Forelle (www.forelle.com). Les personnes désirant s acheter du matériel et bénéficier des avantages du club (réduction club, frai de port gratuit, possibilité de payer en plusieurs fois) doivent contacter le responsable matériel. AUCUNE SOMME NE SERA RENDU EN CAS D ABANDON. 5 www.yankees-football.fr
Yankees SCO Football Américain Pour tous : La check-list de demande d adhésion Tout dossier incomplet sera refusé. La fiche de renseignement Club complétée et signée présente en annexe de ce dossier. Une photo d identité Le montant de l adhésion au club (cf tableau page 4). Une enveloppe timbrée à votre nom et adresse Le formulaire de demande de licence complété et signé présent en annexe de ce dossier. Le formulaire Spormut complété et signé même pour les joueurs ne souhaitant pas y adhérer. Formulaire présent en annexe de ce dossier. Pour les licenciés souhaitant être surclassé: Le certificat médical de surclassement signé par un médecin du sport. Pour les licenciés minimes L autorisation parentale de surclassement complétée et signée présente en annexe de ce dossier. Une photocopie recto verso de la carte nationale d identité ou du passeport. Pour les licenciés mineur à la date d inscription : L autorisation parentale d accident complétée et signée présente en annexe de ce dossier. L autorisation parentale Club. La check-list de demande de location de matériel Pour les licenciés souhaitant louer du matériel club Le contrat de location présent en annexe de ce dossier. Le montant de la location (cf tableau page 5). Le chèque de caution (cf tableau page 5). Pour les nouveaux licenciés senior et junior n ayant pas de protection Le montant des protections achetées (cf tableau page 5). 6 www.yankees-football.fr
PHOTO FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2013 / 2014 Etat Civil Nom : Né(e) le : / / Prénom : Téléphone : - - - - Taille : _ Kg Poids : _ M Ces informations ont pour but de mettre à jour notre site Web Afin de pouvoir vous contacter facilement, merci de nous indiquer : Adresse Mail (consultée régulièrement) : Identifiant Facebook : Expérience en football Américain Expérience : Années. Autres Clubs de Foot US fréquentés : A quels postes avouez-vous déjà joués : _ Participation à la vie du Club Afin de palier au manque de bénévole, les Yankees pourront être amené à vous demander votre aide en fonction de vos disponibilités. Merci de cocher au moins un domaine où vous seriez prêt à contribuer. Domaine où le Club a besoin d aide : Participation au Comité directeur Buvette lors des matchs à domicile Arbitrage Participation à la remise de matériel Montage vidéo Aide/Accompagnement lors des déplacements Autre : _ Dans votre entourage, connaissez-vous des personnes susceptibles d aider le club: Oui Sous quelle forme : Non Droit à l image J autorise le club à utiliser mon image pour sa promotion : Oui Non Fait à Le / / Signature (du représentant légal pour les mineurs). Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi Informatique et Liberté» du 6 Janvier 1978). Pour l'exercer, contactez-nous par mail : gilles.geslin@orange.fr
DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - FOOTBALL AMERICAIN SAISON 2013/2014 Ligue Régionale : Code : Club : Code : INFORMATION DU DEMANDEUR Nom : Prénom : Sexe (M ou F) : Adresse : suite Code Postal : Ville : Tél. : Email : Date de Naissance : Lieu : Dpt : Pays : Nat. : JAF (O/N): (A) Catégorie SE 57,94 Président 17,23 International 26,49 J3+ J2+ 57,94 Trésorier 17,23 National 26,49 J- 52,12 Secrétaire 17,23 Régional 26,49 C2+ 52,12 Entraineur 17,23 Club 26,49 C- 52,12 Encadrement 17,23 M2+ 52,12 Médical M- 20,78 Autres 17,23 B2+ 20,78 B- 20,78 Loisir SE/JU 13,89 Loisir Jeune 11,52 Étranger 353,54 (A remplir en cas de renouvellement) # Licence joueur # Licence non joueur # Licence arbitres/juge TARIF LICENCE FEDERALE (B) Fonction NJ A = B = C = A+B+C = reversé par le club à la fédération Je soussigné(e), Docteur (C) Niveau arbitre CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE à la pratique de la discipline en compétition demeurant certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique du en tant que : Joueur : Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités. Le. /. /. Arbitre : Visa club (Date/Tampon/Signature du président) Signature et cachet du médecin A, le DEMANDE DE SURCLASSEMENT Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A. Je soussigné(e), Docteur diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel. Signature et cachet du médecin A, le Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obli gatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci-dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Fédération Française de Football Américain, association régie par la loi du 1er juillet 1901 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa,org - fffa@fffa,org
SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain DEMANDE D ADHESION (l adhérent est toujours l assuré) Assuré : M. Mme Melle Nom : Nom de Jeune Fille : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Profession (nature exacte) : Téléphone : Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit : Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S. J ai décidé d adhérer à SPORTMUT de ne pas y adhérer Date limite de l adhésion : 65 ème anniversaire Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l assuré : mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d Actions Mutualistes. Autres dispositions : FORMULE DE GARANTIES CHOISIE Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4 Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4 Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4 Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4 Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4 Autres choix : COTISATION ANNUELLE TTC (correspondant au choix retenu), Sera déterminée après consultation de la M.D.S. Je certifie sur l honneur ne pas être atteint(e) d une infirmité ou d un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous. Fait à, le Signature de l adhérent* * faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé" Cachet de la Fédération ou de l Association Sportive MUTUALITÉ FRANÇAISE Mutuelle des Sportifs Mutuelle régie Mutuelle par le régie Code par le de Code la Mutualité de la et et soumise aux dispositions du livre du II livre du Code II du de la Code Mutualité de la Mutualité Mutuelle Mutuelle immatriculée au au répertoire Registre National Sirène des sous Mutuelles le numéro sous le n n 422 422 801 910 801 910 2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87
I SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain NOTICE D INFORMATION En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d incapacité temporaire totale de travail, d invalidité permanente totale ou partielle ou de décès résultant d un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d adhésion : UN CAPITAL EN CAS D INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE : Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux d invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n est versé pour un taux d IPP inférieur ou égal à 5%. DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE : Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d arrêt total de travail appelée période de franchise. La période de franchise n est pas indemnisée. La durée d indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix. Quelle que soit la durée d indemnisation choisie, l indemnité journalière cesse d être versée à la date de consolidation de votre état de santé. Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période d activité. Un justificatif de revenus est exigé. UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné. FORMULES ENFANT : Seules les formules marquées d un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de 12 ans. Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentants légaux. FORMULE + 65 ANS : Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. MODALITES D ADHESION Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous. Si l une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d adhésion et l adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réception la M.D.S. vous adressera un certificat d adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d un délai de 40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive. Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d autres : il vous suffit de contacter la M.D.S. Capital Décès Capital Invalidité (100 % IPP) Indemnités Journalières Cotisation Globale (TTC) THP - MDS 109-06/12 FORMULES A 1* 30 489,80 5,00 A 2** 15 244,90 30 489,80 6,30 A 3 15 244,90 7,62 /Jour 21,70 A 4 15 244,90 30 489,80 7,62 /Jour 26,60 B 1* 60 979,61 9,90 B 2 B 3 B 4 C 1* C 2 C 3 C 4 D 1* D 2 D 3 D 4 E 1* E 2 E 3 30 489,80 30 489,80 30 489,80 45 734,71 45 734,71 45 734,71 60 979,61 60 979,61 60 979,61 76 224,51 76 224,51 60 979,61 60 979,61 91 469,41 91 469,41 91 469,41 121 959,21 121 959,21 121 959,21 152 449,02 152 449,02 15,24 /Jour 15,24 /Jour 22,87 /Jour 22,87 /Jour 30,49 /Jour 30,49 /Jour 38,11 /Jour 12,60 43,30 53,10 14,80 18,90 64,90 79,70 19,70 25,20 86,50 106,10 24,60 31,50 108,10 Dans toutes ces formules, les indemnités journalières sont versées à compter du 31 ème jour d incapacité temporaire totale de travail ou à partir du 4 ème jour en cas d hospitalisation et ce, jusqu à la consolidation et au plus pendant 1095 jours. E 4 76 224,51 152 449,02 38,11 /Jour 132,70 Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. (*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans. (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l assuré met fin de plein droit à l adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.
Monsieur / Madame : Domicilié au : Contrat de location de matériel Club Entre Les Yankees SCO Football Américain 68, boulevard du Doyenné 49100 Angers Code Postal : Ville : Et Niveau de Catégorie : Compétition Minime Practice team 1 Cadet Junior Senior Matériel : Le club s engage à fournir du matériel conforme au règlement de la Fédération Française de Football Américain, et à remplacer le matériel défectueux utilisé dans des conditions normales. Description Caution 2 Frais de location 3 Senior et junior Cadet et minimes Equipement complet cadet 200 40 Casque + Épaulière 250 50 30 Casque 180 30 20 Épaulière 70 20 10 Casque N : _ Épaulière N : _ Fait le / / Le Joueur Le Club Condition de locations : 1- La location de matériel aux licenciés sur practice team est sous réserve des équipements disponible. Il pourra être demandé au licencié de rendre le matériel en cas de besoin. Les frais de location seront remboursés. 2- La caution sera rendue en fin de saison sous réserve que les équipements soient restitués en bon état et à la date fixée par le club. En cas de non restitution du matériel à la date prévue, la caution sera encaissée sans préavis et le matériel considéré comme acquit par le joueur. L équipement doit être rendu complet, tout matériel manquant sera facturé ou déduit de la caution. 3- Aucun remboursement ne sera effectué en cas d abandon en cours d année.
Autorisation Parentale Club 2013 / 2014 Joueur Nom : Prénom : Représentant légal Merci d indiquer les coordonnées du père, de la mère ou du tuteur légal. Nom : Mail: Prénom : _ Téléphone : - - - - J autorise le club à utiliser l image de mon enfant pour sa promotion : Oui Non J autorise mon enfant à être manipulé par l ostéopathe mis à disposition par le Club Oui Non Fait à Le / / Signature du représentant légal Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi Informatique et Liberté» du 6 Janvier 1978). Pour l'exercer, contactez-nous par mail : gilles.geslin@orange.fr
ANNEXE 6 DOSSIER DE DEMANDE DE SURCLASSEMENT Joindre : La demande de licence dûment complétée, y compris la partie «certificat médical» remplie par un médecin titulaire d une capacité en médecine du sport (ex-c.e.s. de Biologie du Sport). Attention : mention sur le tampon OBLIGATOIRE (ou envoi en début de saison des justificatifs, diplômes,... du médecin du Club) ; Une photocopie de la Carte Nationale d Identité, ou du passeport, en cours de validité ; Une autorisation parentale (uniquement pour les joueurs n ayant pas atteint la majorité légale au moment de la signature de la demande de licence) autorisant le surclassement ; ATTENTION : Ce dossier (avec toutes les pièces demandées) doit être adressé par le club à la ligue régionale. Tout dossier incomplet sera immédiatement retourné sans être enregistré! Envoyé à la FFFA le : Reçu à la FFFA le : Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n 348 985 276 00032 / APE n 9319 Z
AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) M., Mme...... (Nom et Prénom du responsable légal) Certifie être le responsable du mineur :...... Né(e) le:... /... /..., à...... et l autorise à pratiquer le...... (Discipline pratiquée) en compétition, dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec autorisation médicale pour la saison 2013-2014 au sein du groupement sportif :... Fait à le... /... /... Signature : Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n 348 985 276 00032 / APE n 9319 Z
ANNEXE 10 AUTORISATION PARENTALE EN CAS D ACCIDENT FOOTBALL AMERICAIN / FLAG / CHEERLEADING Je soussigné, Madame / Monsieur :.. résidant au :.. autorise notre fils, notre fille :. à participer aux déplacements organisés par l association sportive :.. dans le cadre des entrainements et des compétitions. En cas d accident Nous autorisons le responsable de la section. du club des A prendre les dispositions nécessaires pour transporter notre fils, notre fille :.. Et en cas d urgence de la/le faire hospitaliser et opérer. Personne à contacter en cas d accident : - Mère : Tèl : - Père : Tèl : - Autre : Tèl : Numéro de sécurité sociale * : Mutuelles complémentaire * :. Votre médecin de famille * :... Tèl : *joindre les photocopies Fait à : Le : Signature Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n 348 985 276 00032 / APE n 9319 Z