CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS Politique Qualité Gestion des Risques Intégrer la Qualité et la Gestion des Risques dans les pratiques professionnelles Centre Hospitalier Charles Perrens [septembre 2011] Ce document présente les orientations stratégiques de la politique Qualité Gestion des Risques du CHCP. Il sera intégré au futur projet d établissement 2012-2017. Il établit le lien avec le Programme de l Amélioration de la qualité et de la Sécurité des Soins 2011-2015.
2 Introduction La politique Qualité Gestion des Risques a été définie dans l actuel projet d établissement qui a été approuvé par le directeur de l ARH en juin 2006. Etant établi pour une durée de 5 ans, il couvre la période juin 2006 à juin 2011. Une prorogation approuvée dans le cadre de la revue du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens le maintient en vigueur jusqu en mars 2012. La démarche d élaboration du nouveau projet d établissement 2012-2017 a été lancée. Les orientations de la politique Qualité Gestion des Risques définies ci-après s intègreront dans ce nouveau projet d établissement. La promotion d une politique de développement durable constitue l une de ces orientations. Les orientations du projet médical 2012-2017 s inscrivent dans cette démarche d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins avec nos partenaires internes (coopération administrative et logistique, accès aux soins et l aide aux familles, les soins aux plus démunis, regroupement des structures de soins extra-hospitalières sur la CUB pour l HAD et les CMP ) et externes (coopération médico-sociale, avec la médecine de ville, coopération universitaire). Le nouveau projet médical s appuie sur des orientations qui doivent permettre la promotion de soins de qualité et la poursuite d un processus continu d évaluation de la qualité du service médical rendu aux patients. Ainsi l informatisation du dossier patient constitue une orientation forte du projet médical.
3 I. Organisation retenue Conformément aux décrets n 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d établissement, n 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, n 2010-436 du 30 avril 2010 relatif au comité technique d établissement et au décret relatif à la gestion des risques associés aux soins, le centre hospitalier Charles Perrens s est organisé afin de répondre aux objectifs fixés. Ces textes posent la responsabilité et l action conjointes du directeur et du président de CME. II. Acteurs du système de management Qualité Gestion des Risques Stratégie Pilotage Opérationnel CRUQPC Directoire CTE CSIRMT Service Qualité Gestion Risques Directeur Président CME Conseil de surveillance CHSCT Espace éthique Groupe risque infectieux Groupe douleur Groupe alimentation nutrition Cellule Identito- Vigilance Commission Risques et Qualité * CMDMS ** Commission Projet Médical et du Développement Professionnel Continu COPIL Qualité Certification Référents Qualité Gestion Risques et référents EPP Responsables domaines de risques et vigilants Pilotes des actions du PAQSS * Intégration de la sous-commission EPP ** Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux stériles III. Quatre Orientations stratégiques de la politique Qualité et Gestion des Risques - Pérenniser la démarche Qualité et Gestion des Risques au-delà des visites de certification : Organiser la Qualité Gestion des Risques de façon pérenne (voir II. Système de management de la Qualité Gestion des Risques au CHCP)
4 Coordonner le réseau de référents QGR et des référents EPP Maîtriser le processus de gestion documentaire Former à la démarche qualité et déployer régulièrement des campagnes d information Développer l écoute des clients internes et externes Recueillir les indicateurs nationaux et locaux Etablir un programme global d audits internes - Décloisonner les pôles médicaux, administratifs et logistiques en développant une démarche clients-fournisseurs : Formaliser l approche processus au CHCP (processus de production des soins, processus support et processus de management) Former les pilotes de processus Poursuivre la contractualisation interne permettant la définition d objectifs et le suivi d indicateurs. - Mettre en place un management par la qualité au niveau des pôles : Implanter une gestion de la qualité et des risques de proximité en renforçant la démarche de gestion des risques a priori et a posteriori, Développer une culture de l évaluation en déployant les démarches EPP dans tous les pôles, en les impliquant dans la réalisation des enquêtes et audits. Contribuer à la définition d objectifs Qualité Gestion des Risques dans les projets de pôles et évaluer leur mise en œuvre (indicateur d évaluation du système QGR au niveau polaire) - Prendre en compte en les contextualisant les problématiques de santé publique et de développement durable : Optimiser la prise en charge de la douleur, des troubles nutritionnels Coordonner la mise en œuvre des programmes d éducation thérapeutique du patient Promouvoir une politique de développement durable selon trois axes social, environnemental et économique.
5 IV. Mise en oeuvre La déclinaison de cette politique est assurée par un Programme d Amélioration continue de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2011-2015. Le PAQSS est constitué de 7 axes. Ce programme prend en compte les politiques nationales et les exigences de la HAS (décisions V2007, Pratiques Exigibles Prioritaires). Il prévoit la mise en œuvre des actions nécessaires pour répondre aux engagements fixés dans le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens de l établissement en matière de sécurité des soins et d amélioration continue de la qualité. Il rassemble les plans d actions à mettre en œuvre en application de la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Pour l ensemble des plans d actions composant ce programme, un ou des pilote(s) sont nommés et un délai de réalisation est fixé. Ce programme est assorti d indicateurs de suivi. Il est abondé par les actions d amélioration formulées dans le cadre de l auto-évaluation. Une double démarche : descendante et ascendante Programme de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2011-2015 (7 axes) Auto-évaluation ayant généré des actions d amélioration (obligatoires pour les cotations C ou D)
6 IV. Communication et suivi Cette politique est soumise aux différentes instances de l établissement. L instance délibérante statue une fois par an sur cette politique. Elle doit être diffusée dans l établissement et le sera notamment dans le cadre de la démarche relative à la diffusion du nouveau projet d établissement 2012-2017 (journées portes ouvertes). V. Evaluation Diverses modalités d évaluation de cette politique Qualité Gestion des Risques seront mises en œuvre : - Nb de contrats de gestion interne (annexe Qualité Gestion des Risques) signés dans les pôles cliniques, médico-technique et administratif, leur niveau de réalisation. - Nb de secteurs (logistiques et techniques notamment) engagés dans une démarche qualité de type ISO. - Indicateur de mesure de la culture de sécurité de soins et suivi de son évolution (score général et scores dimensionnels). - Indicateur annuel de l évaluation du Système de Management Qualité Gestion des Risques dans les pôles - Evaluation de l atteinte des objectifs et suivi des indicateurs du PAQSS.