Diabète du très jeune enfant : du diagnostic à la prise en charge Dr Caroline STOREY, Dr Elise BISMUTH, Dr Nadia Tubiana Rufi, Dr Laetitia Martinerie, Pr Jean-Claude Carel Service d endocrinologie diabétologie pédiatrique Hôpital Robert Debré Paris Samedi 7 octobre 2017
Fréquent? Présentation clinique? Outils thérapeutiques? Diabète du jeune enfant Devenir? Prise en charge de l enfant dans son quotidien? Equilibre?
Yani, 7 mois Consulte au SAU pour «selles liquides» Vomissements Déshydratation : perte de 4% du poids, FC 180/min, TRC 4sec, extrémités fraiches Découverte d une hyperglycémie à 44 mmol/l (8g/l) Acidocétose diabétique inaugurale sévère Cétonémie 6,4 mmol/l, Gaz du sang : ph 7,15, pco2 13 mmhg, Bicarbonates 4 mmol/l Ionogramme sanguin Natrémie 142 mmol/l, Na corrigée 155 mmol/l Protides 79 g/l Créatinine 66 µmol/l, urée 7,7 mmol/l
Diabète du très jeune enfant : définition Tranche d âge 0 à 4 ans au moment de la découverte du diabète Etiologies Diabète de type 1 : après 6 mois Diabète néonatal : de la naissance à 6 mois Transitoire ou permanent Monogénique ou syndromique
Epidémiologie : DT1 Incidence en augmentation depuis plusieurs années Surtout chez les enfants de 0 4 ans Incidence annuelle du diabète dans les pays du centre de l Europe Données Hôpital Robert Debré : Nombre de nouveaux cas de DT1 par an 120 100 80 60 40 Depuis 2010, en moyenne, 39% ont moins de 5 ans 25% ont moins de 3 ans Total Nx DT1 Moins Dont 3-5 de ans 5 ans Dont moins de 3 ans 20 0 2008 2009 2010 2011 2013 2014 2015 2016 Patterson, Lancet 2009
DT1 : présentation clinique La plupart des enfants de moins de 4 ans arrivent en acidocétose SPUPD Couches qui débordent, Hyperglycémie reprise d énurésie nocturne Asthénie Perte de poids Douleurs abdominales, vomissements Dyspnée de Kussmaul Acidocétose Troubles de conscience Symptômes trompeurs chez le jeune enfant Faire un dextro si symptômes digestifs inexpliqués Attention à l enfant avec GEA qui urine encore beaucoup Attention à la dyspnée qui n est pas toujours une crise d asthme mais parfois une dyspnée de Kussmaul!
Poser le diagnostic de découverte de diabète DIABETE = Syndrome cardinal + glycémie > 2g/l Avec cétose : cétonémie (capillaire) > 0,6 mmol/l Ou cétonurie > 1+ Avec acidocétose ph < 7,35 Bicarbonates < 18 mmol/l Avec acidocétose sévère ph < 7,1 Bicarbonates < 5 mmol/l A différencier de l hyperglycémie de stress ++ Absence de syndrome cardinal Chute spontanée de la l hyperglycémie
% cas Acidocétose du jeune enfant Rapidité des symptômes Passage plus rapide en acidocétose Durée des symptômes : 12j avant le diagnostic Diagnostic plus difficile Symptômes moins évident que chez le grand enfant Fréquence plus élevée Des acidocétoses sévères Des complications de l acidocétose et notamment de l œdème cérébral aigu (morbi et mortalité) Cétonurie et acidocétose en fonction de l âge au diagnostic du DT1 de l enfant en France (INVS 2007) Acidocétose : 1ère cause de mortalité dans le diabète du jeune enfant Cétonurie Acidocétose Age (années)
Campagne de prévention de l acidocétose
Traitement du diabète Acidocétose Transfert en réa ou USC Doses d insuline plus faibles Prévention de l œdème cérébral aigu ++ Par la suite, Prise en charge en service spécialisé ++ Education thérapeutique des parents Spécificités du jeune enfant Surveillance glycémique plus fréquente Alimentation équilibrée sans grignotage Que faire en cas d allaitement maternel? Insulinothérapie fonctionnelle souvent nécessaire Insulinothérapie optimisée Puis Avant Maintenant! Puis
La complexité de la prise en charge (1) Instabilité glycémique inhérente à l âge Equilibre plus difficile à obtenir Risque d hypoglycémie sévère Rythme de vie Sieste Activité physique variable? Alimentation variable Allaitement maternel Quantité de glucides dans cette tétée? Nécessité d un équilibre glycémique optimal en évitant les complications aiguës Difficulté à repérer les hypoglycémies
La complexité de la prise en charge (2) Impact social Mode de garde de l enfant Crèche : parfois avec PAI Nounou : exceptionnel Un des parents arrête de travailler! Conséquences financières Implosion du milieu familial Annonce d une maladie chronique Place de la fratrie Discordes au sujet du diabète Peur des hypoglycémies nocturnes Augmentation du nombre de divorces
Vers un traitement par boucle fermée Mesure en continu de la glycémie Pompe à insuline D après https://hcp.medtronic-diabetes.co.uk
Insuline (UI/h) Glycémie (mg/dl) Arrêt prédictif avant hypoglycémie
Devenir à long terme Relation entre l apparition de la rétinopathie et l ancienneté du DT1 chez les enfants diagnostiqués avant et après l âge de 5 ans Age au ic < 5ans (n=56) Age au ic > 5ans (n=134) Mais apparition de complications au long cours INVS, C. Levy Marchal et al., 2007
+ 3 à 4% par an Incidence en augmentation Symptômes plus frustres mais acidocétose plus rapide Difficultés diagnostiques Problème du mode de garde de l enfant Prise en charge de l enfant dans son quotidien Les spécificités du diabète du jeune enfant Pathologie «à vie» >70 ans «avec le diabète» Outils thérapeutiques Capteur couplé à une pompe Equilibre plus difficile Rythme de vie, Variabilité glycémique
Take home messages Le diabète existe chez le très jeune enfant Nombreux défis Progrès thérapeutiques Prise en charge en équipe spécialisée
Questions?