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Recanalisation veineuse iliofémorale : quelles indications? Ulrique MICHON-PASTUREL Service de Médecine Vasculaire GHPSJ
Le syndrome post thrombotique (SPT) D autant plus fréquent et sévère que la thrombose est proximale Peut bénéficier d une recanalisation veineuse par voie endovasculaire Dont les indications = fonction du retentissement clinique et après évaluation morphologique et hémodynamique
Objectifs de la recanalisation Réduire ou corriger les symptômes du syndrome post thrombotique (SPT) Diminuer le risque de récidive de thrombose veineuse profonde (TVP) Diminuer l hyperpression veineuse Réduire risque de complication = ulcère de jambe.
Données de la littérature «Safety and effectiveness of Stent placement for iliofémoral venous outflow obstruction" Systematic review and meta-analysis 37 études (< 2012) MK Razavi et al Circ Cardiovasc Interv 2015 Succès technique = 95% FAISABILITE Complications = 0,3% à 1,1% SAFETY Perméabilité primaire à 1 an = 79% EFFICACITE Secondaire = 94% Amélioration des SF du SPT = résultats significatifs réduction œdème et douleur ( mais études hétérogènes +++)
Données de la littérature «A systematic review of endovenous stenting in chronic venous disease secondary to iliac vein obstruction" MJ Seager et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2015 :1-21 16 séries (2400 patients) Perméabilité primaire = 32 à 98.7% Perméabilité secondaire = 66 à 96% Guérison ulcères 56 à 100% Traitement post procédure = AC +/- AAP
Données de la littérature
80 % à 24 mois
Comment quantifier le retentissement clinique? Données cliniques Score de Villalta Mesures en cm, asymétrie Test de marche sur tapis roulant Venous Clinical Severity Score Impact sur qualité de vie, socio-économique Échelle de QDV = score CIVIQ, VDS, SF-36
SCORE DE VILLALTA chaque item = score de 0 (absent) à 3 (sévère) 5 à 9 = SPT léger 10 à 14 = SPT modéré score > 15 ou ulcère = SPT sévère Recommandation AHA 2014
Evaluation morphologique et hémodynamique Echo doppler veineux = Cartographie veineuse et séquelles sur fémorale commune, axe fémoropoplité, FP et VGS Réduction flux dans l AFC prédictive de l occlusion et re sténose du stent? Kurstjens et al Phlebology 2016 «The predictive value of haemodynamic parameters for outcome of deep venous reconstructions in patients with chronic deep vein obstruction- a systematic review» Evaluation hémodynamique en position debout Absence de test fiable pour déterminer siège et sévérité de l obstruction veineuse
Traitement endovasculaire = qui? Les patients atteints de SPT sévère (score > 15) (recommandation des sociétés savantes malgré ) faible niveau de preuve) et symptomatiques Chez qui l étiologie est claire = identifier une thrombophilie sous jacente++ (ne dispense pas d une anticoagulation dans contexte de thrombophilie) Hors contexte néoplasique
Traitement endovasculaire = quand? Minimum 6 mois / 1 an après la survenue de la thrombose Recanalisation «spontanée» après traitement conventionnel = moins de 30% après une thrombose iliaque Après BILAN = écho doppler et phlébotdm préinterventionnel (phlébographie) Après un traitement conventionnel bien conduit = échec de la compression, exercices supervisés /6 mois. «Guidance for the prevention and treatment of the post thrombotic syndrome». Kahn et al J Thromb Thrombolysis 2015
Expérience Saint Joseph 1 an après la thrombose Quand vrai service rendu = retentissement clinique sévère du SPT malgré traitement médical bien conduit Cas particulier = sd de congestion pelvienne
38 ans, TVP ilio fémorale et jambière gauche idiopathique + hypogastrique + EP Syndrome de congestion pelvienne ++ ATL fémorale commune + stent iliaque en mars 2016 Janvier 2016 Avril 2016
Traitement post procédure Mal codifié = AVK pendant 3 à 6 mois puis puis AAP (75 à 160 mg) Durée? AOD? «combination of factor Xa inhibition and anti platelet therapy after stenting in patients with iliofemoral post thrombotic venous obstruction» Langwieser et al Phlebology 2015
9 patients, stenting iliofémoral Charge 600 mg clopidogrel Rivaroxaban 20mg 2 à 4 h post procédure + clopidogrel introduit à J2 bithérapie 6 mois puis AOD ou AAS. Suivi 14 mois = 100% succés «combination of factor Xa inhibition and anti platelet therapy after stenting in patients with iliofemoral post thrombotic venous obstruction» Langwieser et al Phlebology 2015
CONCLUSION Guidelines recommandent stenting endoveineux pour prise en charge des SPT sévères mais reconnaissent que le niveau de preuve est faible IIB (AHA et Société Européenne) Lié à l' absence de groupe contrôle dans les études (amélioration spontanée? Exercice associé et marche et compression?) Procédure = peu de complication hémorragique, amélioration des SF et de la qualité de vie TRAITEMENT post procédure non codifié