HEPATITE C FAUT-IL TRAITER LES NON REPONDEURS? Audrey HAENNIG Service d Hépatogastroentérologie Hôpital Purpan CHU Toulouse Tursac Octobre 2007

HEPATITE C FAUT-IL TRAITER LES NON REPONDEURS? Audrey HAENNIG Service d Hépatogastroentérologie Hôpital Purpan CHU Toulouse Tursac Octobre 2007

EPIDEMIOLOGIE 3 % de la population mondiale 2 ème cause de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire Le degré de fibrose détermine le pronostic et donc l indication du traitement Conférence de consensus Hepatology 2002

TRAITEMENT ANTIVIRAL Traitement standard : INF peg α 2b 1,5µg/kg/sem + Ribavirine ou INF peg α 2a 180µg/sem + Ribavirine Réponse virologique prolongée (RVP) chez 50 à 60 % Marcellin et al Ann Intern Med 2004

DEFINITIONS Non répondeur : persistance de l ARN viral sérique en fin de traitement Rechuteur : réapparition de l ARN viral sérique dans les 6 mois après la fin du traitement «Faux» non répondeurs : patients qui n ont pas eu un traitement

ANALYSE ET TRAITEMENT DES CAUSES DE NON REPONSE CAUSES Alcool Excès pondéral Insulinorésistance Surcharge en fer Psychologiques PRISE EN CHARGE Sevrage Maigrir Traitement Saignée Préparation, antidépresseurs Diminution de posologie Règle des 80/80/80 Anémie / neutropénie EPO / GCSF

TRAITEMENT DES NON REPONDEURS 1. Traitement curatif 2.Traitement d entretien

TRAITEMENT CURATIF ARN VHC Non répondeurs Répondeur rapide jours

TRAITEMENT CURATIF ARN VHC Vrais non répondeurs Répondeur partiel Répondeur lent Répondeur rapide jours

TRAITEMENT CURATIF Moucari R et al.j Hepatol 2007 RVP : 13 % chez les non répondeurs Aucune réponse virale prolongée chez les patients génotype 1 et cirrhotiques Pas d indication à un traitement curatif chez les patients avec fibrose évoluée ou génotype1

TRAITEMENT CURATIF Étude HALT-C Shiffman ML Gastroenterology 2004 12 % RVP chez les non répondeurs Ripault MP J Hepatol 2004 10 % RVP 2 facteurs prédictifs : - Génotype - Existence d une cirrhose

TRAITEMENT CURATIF CONCLUSION 1 Pas d indication à traiter par une nouvelle bithérapie pleine dose les patients n ayant eu aucune réponse virologique avec un génotype 1 et/ou une cirrhose

TRAITEMENT D ENTRETIEN Diminution des lésions nécrotico-inflammatoires et régression de la fibrose Poynard T Gastroenterology 2002 Marcellin P Ann Intern Med 1997 Effet antiprolifératif et diminution du risque de CHC Sobesky R Gastroenterology 1999 Fattovich G J Hepatol 1997

TRAITEMENT D ENTRETIEN Modalités du traitement mal définies Monothérapie INF à faible dose Bithérapie à dose modérée plus efficace? Étude NRFi en cours Ribavirine en monothérapie Bonaventure C J Hepatol 2004

TRAITEMENT D ENTRETIEN Population cible - Évolutivité faible chez les patients F0 à F2 et bénéfice à long terme du traitement non établi Surveillance simple sans traitement - Effet bénéfique du traitement limité aux patients diminuant leurs transaminases Alric et al. J Hepatol 2001

TRAITEMENT D ENTRETIEN Nécessité d une balance Bénéfices/Risques INF pegylé :- 10 à 14 % d arrêt prématuré - 32 à 42 % de diminution de dose liées à des effets secondaires - dépression dans 21 à 32 % des cas Manns MP Lancet 2001 Fried MW N Engl J Med 2002

EFFETS SECONDAIRES Fatigue Maux de tête Fièvre Myalgies Frissons Insomnies Nausées Alopécie Irritabilité Arthralgies Anorexie Dépression Dermatose Anémie Manifestations neuropsychiatriques dépression, psychose, TS, troubles de la personnalité, confusion,troubles de la mémoire, perte de l audition, neuropathie sensitivomotrice, épilepsie, troubles du sommeil Manifestations auto-immunes dysthyroidie, diabète, insuffisance surrénale, maladie cœliaque, thrombocytémie idiopathique, myasthénie, hépatite Manifestations pulmonaires Pneumopathie interstitielles, sarcoïdose Manifestations oculaires Manifestations dermatologiques Manifestations cardiovasculaires Dénutrition Risque d interaction médicamenteuse

TRAITEMENT D ENTRETIEN Nécessité d une balance Coût/Efficacité VIRAFERON peg : 1 injection 50 µg / semaine pendant 1 an 96 euros / injection environ 5000 euros pour un traitement d 1 an

TRAITEMENT D ENTRETIEN Étude HALT-C,Shiffman ML 1500 patients non répondeurs à l IFN standard traités par bithérapie pendant 24 S EPIC3 Poynard T, Abstract Hepatology 2004 Non répondeurs ou rechuteurs à un traitement INF + Ribavirine traités pendant 48 S par INFpeg + Ribavirine Aucun résultat disponible quant à l intérêt d un traitement d entretien Confirme le faible intérêt d un retraitement chez les patients non répondeurs, génotype 1 ou avec une fibrose avancée

TRAITEMENT D ENTRETIEN CONCLUSION 2 «A l heure actuelle, il n y a pas de preuve que le traitement d entretien entraîne un bénéfice à long terme.» Marcellin P GCB 2007

Nombreux essais thérapeutiques en cours pour évaluation de nouvelles molécules Nouveaux interférons ( Albuféron) Molécules «Ribavirine like» Inhibiteurs enzymatiques * antiprotéases * antipolymérases

CONCLUSION

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE NON REPONDEURS FAUX NON-REPONDEURS CAUSES DE NON REPONSE TRAITEMENT DE LA CAUSE NOUVEAU TRAITEMENT REPONSE NON REPONSE ERADICATION P Marcellin,GCB 2007

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE NON REPONDEURS FAUX NON-REPONDEURS CAUSES DE NON REPONSE TRAITEMENT DE LA CAUSE NOUVEAU TRAITEMENT REPONSE NON REPONSE ERADICATION VRAIS NON-REPONDEURS PROTOCOLES TRAITEMENT D ENTRETIEN AU CAS PAR CAS: Si Fibrose F3 ou F4 Si réponse biochimique Si bonne tolérance Stop si Transas diminuent de <50 % après 6 mois P Marcellin,GCB 2007