Appréciation du rôle du médecin chef dans la gestion du centre de santé Région du Grand Casablanca

ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺭﺒﻴﺔ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﺔ Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire ﺍﻟﻤﻌﻬﺩ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻺﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ Centre collaborateur de l OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : Gestion des programmes de santé PROMOTION (2010-2012) Mémoire de fin d études Appréciation du rôle du médecin chef dans la gestion du centre de santé Région du Grand Casablanca ELABORE PAR : ENCADRE PAR : Dr Mouwafaq SAFWAN Dr Mustapha AMIRICH Juillet 2012 INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat Email : inas@sante.gov.ma - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp I

Remerciements Je souhaite exprimer mes remerciements, ma sincère reconnaissance et mon profond respect aux personnes qui m ont apporté leur aide et qui ont contribué à l élaboration de ce mémoire ainsi qu à la réussite de mon cursus à l INAS. Je tiens à remercier notre professeur Abderrrahmane Maaroufi, directeur de l INAS, pour son sens incontestable de la pédagogie, ainsi que ses grandes qualités humaines Je remercie Dr Safwan Mouwafaq, pour l intérêt et le temps qu il m a accordé tout au long de ce travail, ainsi que pour ses conseils avisés et son apport inestimable. Je remercie également Dr Mohamed Chafik, délégué du ministère de la santé à la préfecture de Moulay Rachid, qui a bien voulu partager avec moi son expérience et son savoir-faire, et auprès duquel j ai beaucoup appris. Je remercie les enseignants et l'ensemble du personnel de l'i.n.a.s. ; vous avez fait preuve d une bonne volonté et de beaucoup de sacrifices pour nous assurer une solide formation. Mes remerciements s adressent aussi à tous mes collègues de la 11 ème promotion pour tous les moments que nous avons passés ensemble. Mes remerciements s adressent aussi à l ensemble du personnel de santé qui a contribué à la réalisation de cette étude (délégués, M/C du SIAAP, responsables de la formation continue, M/C des centres de santé, major du SIAAP et animateurs des préfectures et provinces de la direction régionale de la santé à Casablanca ). II

DEDICACE À la mémoire de mes parents. Un grand merci à mon épouse et mes deux enfants pour leurs sacrifices, leur soutien et leurs encouragements. À ma famille ainsi qu à mes amis pour leur soutien inconditionnel, je dédie ce modeste travail. III

Table des matières INTRODUCTION 1 METHODES 3 1. Type d étude 3 2. Population cible 3 3. Collecte des données 4. Analyse des données 3 3 5. Dimensions de la gestion du centre de santé 3 6. Considérations éthiques 4 RESULTATS 5 1. Les caractéristiques sociodémographiques des médecins chefs 5 2. L organisation et le leadership 5 3. La planification 7 4. La gestion des ressources humaines et matérielles 7 5. La supervision et l évaluation 8 6. La communication/collaboration 9 DISCUSSION 11 RECOMMANDATIONS 14 CONCLUSION 15 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES IV

Abréviations C/S : Centre de santé M/C : Médecin chef SIAAP : Service d infrastructures d action ambulatoire préfectoral SSP : Soins de santé primaires ESSB : établissements de soins de santé de base RGC : Région du grand Casablanca FC : Formation continue DRS : Direction régionale de la santé V

Résumé L analyse des indicateurs montre que l état sanitaire au niveau de la région du Grand Casablanca n est pas très satisfaisant et que plusieurs programmes de santé sont peu performants. Ceci soulève la question du degré d implication des centres de santé (C/S) dans la mise en œuvre, le suivi et l évaluation des politiques nationales au niveau des communes et arrondissements de la région. L objectif de notre étude est d apprécier le degré de participation et l apport du médecin chef (M/C) dans la gestion du centre de santé (C/S). Il s agit d une étude descriptive mixte avec triangulation des sources de données et des méthodes de collecte (questionnaire, focus groupe, entretien), effectuée auprès des M/C des C/S et des responsables des délégations, des SIAAP et de la formation continue de la région du grand Casablanca (RGC), du 1 er avril 2012 au 31 Mai 2012. Le concept de gestion du C/S a été décliné en cinq dimensions, l organisation et le leadership, la planification, la gestion des ressources humaines et matérielles, la supervision et la communication et la collaboration. Les résultats obtenus nous ont montré que la fonction de gestion attribuée au M/C n est pas bien assumée, du fait des insuffisances importantes en matière de formation en planification, en gestion des ressources matérielles et humaines et en communication. Aujourd hui, le C/S est devenu une clé incontournable pour améliorer la performance du système de santé au niveau local. Il convient plus que jamais d appuyer les M/C des S/C dans l accomplissement de leurs missions, de les accompagner, de les motiver et de leur offrir une formation adaptée à leurs fonctions. VI

Abstract The analysis shows that indicators of health status at the Greater Casablanca is not satisfactory and many health programs are inefficient. This raises the question of the degree of involvement of health centers in the implementation, monitoring and evaluation of national policies at the level of communes and districts of the region. The aim of our study is to assess the degree of participation and contribution of the Chief Medical Officer (M / C) in the management of the health center (C / S). This is a descriptive study combined with triangulation of data sources and collection methods (questionnaire, focus group, interview), conducted among medical officers of health centers in the Greater Casablanca, April 1, 2012 on May 31, 2012. The concept of management of the health center was divided into five dimensions, organization and leadership, planning, getion of human and material resources, supervision and evaluation and communication and collaboration. The results showed us that the management function assigned to the chief medical officer is not well borne, because of major shortcomings in leadership, planning, management of material and human resources, and communication. Today, the clinic has become a key essential to improve the performance of the health system at local level. should more than ever to support the medical officers of health centers in accomplishing their missions, to accompany them, motivate them and provide them with adequate training in their duties. VII

ملخص تعتبر مو شرات الوضع الصحي في الدار البیضاء الكبرى مرضیة بشكل متوسط. الا مر الذي یثیر التساؤل حول كیفیة التدبیر بالمراكز الصحیة لتنفیذ وتقییم السیاسات الصحیة الوطنیة على مستوى المنطقة. والھدف من ھذه الدراسة ھو تقییم مشاركة ومساھمة الطبیب الري یسي للمركز الصحي في كیفیة تدبیر شو ون المركز. لھذا قمنا بدراسة وصفیة مع التثلیث من مصادر و جمع البیانات (استبیان مجموعة التركیز والمقابلة المباشرة) التي أجریت مع الا طباء رؤساء المراكز الصحیة بجھة الدار البیضاء الكبرى و مع بعض المسو ولین على المستوى الا قلیمي و الجھوي بالدار البیضاء من 1 أبریل إلى 31 ماي 2012. و قد تم تقسیم مفھوم تدبیر المركز الصحي إلى خمس أبعاد منھا التنظیم و القیادة التخطیط تسییر وتدبیر الموارد البشریة والمادیة الا شراف والتقییم والاتصال والتعاون. و قد أظھرت لنا النتاي ج أن مھام الا دارة المخصصة للطبیب الري یسي بالمركز الصحي لا تنجز بشكل كافي وذلك بسبب وجود بعض القصور من التكوین في التخطیط وإدارة الموارد المادیة والبشریة والاتصالات. و قد أصبحت إدارة المركز الصحي المفتاح الا ساسي لتحسین أداء النظام الصحي على المستوى المحلي وینبغي دعم الا طباء الري یسین للمراكز الصحیة أكثر من أي وقت مضى في إنجاز مھامھم و مرافقتھم و مواكبتھم و تحفیزھم على العمل وتوفیر التدریب الكافي لھم في واجباتھم. VIII

Introduction Les soins de santé primaires (SSP) visent à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté en assurant des services de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation nécessaires à cet effet, par une approche basée d une part sur la participation communautaire et d autre part sur une dynamique multisectorielle dans des domaines connexes du développement national. Les SSP comprennent au minimum l éducation, les méthodes de prévention, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, l approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile, la prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions courantes et la fourniture de médicaments essentiels [1]. Au Maroc, la stratégie du Ministère de la Santé 2008-2012 a fait du développement du réseau de soins de santé de base (RSSB) une priorité à travers l'augmentation du nombre de formations sanitaires, leurs médicalisations, la promotion de la santé de la mère et de l'enfant et la réduction de la charge financière liée à la contribution des ménages en matière de soins. [2] Le forum des SSP tenu en 2009 à Rabat a préconisé le renforcement de la décentralisation et de la régionalisation, l institutionnalisation de l approche communautaire, l institutionnalisation des programmes de formation continue, l orientation du système d'information pour une meilleure gestion des patients, le renforcement du partenariat et la promotion de la communication autour des établissements de soins de santé de base (ESSB). [3] Et de ce fait, le centre de santé (C/S) est au centre des SSP : il représente la base opérationnelle du système de santé national, la porte d entrée du citoyen à ce système et une véritable interface d échange avec la communauté.[4] Or, dans la région du grand Casablanca (RGC), malgré une offre de 125 S/C, une bonne accessibilité géographique, un taux d urbanisation supérieur à 90%, des infrastructures modernes permettant l approvisionnement en eau saine et l assainissement de base, l analyse des différents indicateurs montre que la situation sanitaire n est pas encore satisfaisante : plusieurs programmes demeurent peu performants. A titre d exemple, l incidence de la tuberculose, qui est une maladie sociale, reste l une des plus élevées du Royaume : 127,2 Nouveaux cas/100 000 Habitants/an. De même, plus de 1

42 000 nouveaux cas d infections sexuellement transmissibles apparaissent chaque année. Il est à noter que le taux d utilisation des C/S est à peine de 0,5 Nouveaux contacts /habitant /an [5] L objectif de notre étude était d apprécier le degré d implication et d adhésion du médecin chef (M/C) du C/S dans la mise en œuvre des missions des ESSB, afin de contribuer à l amélioration de la performance du système de santé à Casablanca. Pour répondre à cette question, nous avons exploré grâce à un devis mixte, les dimensions de la fonction de gestion dont le M/C du C/S est investi, à savoir l organisation, le leadership, la planification, la supervision, la gestion des ressources financières et matérielles, la communication et la collaboration. 2

Méthodes Type de l étude : Il s agit d une étude descriptive mixte avec triangulation des sources de données et des méthodes de collecte (questionnaire, entretien et focus groupe). Notre étude a été réalisée du 1 er avril au 31 mai 2012. La population cible La population cible est constituée des M/C des C/S urbains et communaux de la (RGC). Le nombre total des C/S existants et fonctionnels de la région est de 125 dont 116 C/S urbains et 09 C/S communaux. Nous avons exclu les M/C ayant une ancienneté de moins de 2 ans dans le poste de la chefferie. Collecte des données Le questionnaire a été distribué en main propre à 89 M/C des C/S de la RGC. 12 M/C avaient une expérience de moins de deux ans et 24 n ont pas pu être joints. Les entretiens ont été effectués auprès des équipes cadres du ministère de la santé à la RGC jusqu à saturation de l information. Le focus groupe était composé d un groupe de 8 M/C des S/C. La collecte des données a été réalisée du 16 Avril au 22 Mai 2012. Analyse des données Le déroulement du focus groupe a été enregistré à l aide d un magnétophone après autorisation des intéressés. Les informations intégralement retranscrites ainsi que celles provenant des entretiens ont été dépouillées, analysées et classées en thèmes et catégories. Dimensions de la gestion du centre de santé Nous avons étudié les dimensions suivantes : l organisation et le leadership, la planification, la supervision, la gestion des ressources humaines et matérielles, la communication et la collaboration [6] Considérations éthiques : Nous avons demandé l autorisation et le consentement des M/C des C/S et des personnes interviewées après leur avoir expliqué que notre démarche assurera l anonymat et le respect des exigences de la confidentialité. 3

Résultats Sur les 125 M/C des C/S de la RGC, nous n avons pu contacter que 89 M/C des C/S qui répondaient aux critères d inclusion ; soit un taux de réponse de 78.1%(voir tableau N 1). Nous avons aussi réalisé des entretiens avec deux délégués, trois M/C du SIAAP, trois majors (infirmiers chefs), une animatrice du SIAAP, un responsable d une unité préfectorale de la formation continue (FC), un responsable de la FC au niveau de la direction régionale de la santé (DRS) et un ancien responsable de l unité de santé publique à la DRS de Casablanca. Les caractéristiques sociodémographiques des médecins chefs : La moyenne d âge des M/C est de 49 ans et la moitié des M/C, c.à.d. 46 (51,7 %) sont de sexe masculin. 78 M/C (85 %) sont âgés de plus de 40 ans, 41 M/C (40 %) ont une ancienneté de plus de 10 ans dans la fonction de chefferie et 81 M/C (90 %) ont une ancienneté de plus de 10 ans dans la fonction publique (voir tableau N 2). 1 ère dimension : Organisation et leadership : La quasi-totalité des M/C questionnés, 82 M/C (92,2 %), ont affirmé qu ils impliquaient leurs équipes dans les activités de planification et qu ils déléguaient des tâches de gestion à leurs collaborateurs. 12 M/C (13,5 %) ont affirmé qu ils n entreprennent pas des actions pour motiver leurs équipes et 23 M/C (25,8 %) ont déploré l absence d encouragements et de motivation de la part de leurs hiérarchies. Concernant la gestion des conflits, 71 M/C (79,8) ont affirmé avoir déjà participé à gérer au moins un conflit entre les membres du personnel de leur C/S. Et en matière de démarche qualité, 48 M/C (54 %) ont bénéficié d une session de formation continue et 58 M/C (65,2 %) n ont pas instauré la démarche qualité dans toutes les activités de leurs C/S. (voir tableau N 3). Sur le plan qualitatif Le quart des M/C ont exprimé leur besoin d être formés en leadership, en management et en réglementation. Ils ont aussi exprimé leur besoin d être motivés de la part de leurs responsables hiérarchiques et ont proposé d être accompagnés dans la réalisation des tâches de gestion de leurs C/S. Cinq M/C ont exprimé le sentiment d être négligés et dévalorisés 4

d autant plus qu ils ne sont pas assez impliqués dans les activités de gestion au niveau de leur C/S. «On nous demande de travailler et de faire la couverture médicale sans indemnités ni considération des contraintes de la couverture» Un médecin chef du C/S Pour les personnes interviewées, le M/C est responsable du C/S ; en principe, il représente l administration au niveau de sa commune ou de son arrondissement : il doit assurer la gestion des programmes de santé, répartir les tâches entre ses collaborateurs (médecins et infirmiers), établir les rapports périodiques. Or, en réalité, le M/C n accomplit pas toujours ce rôle. «Ce rôle est parfois absent ou négligé dans certains C/S ce qui entrave la bonne marche et la qualité des prestations délivrées par les différentes unités». Le responsable d une délégation Certains personnels affirment même que le M/C participe très peu aux tâches de gestion qui sont en général confiées à l infirmier chef. «Certains M/C sont bien impliqués ou essayent de l être et d autres sont vraiment out, laissant le major du centre faire toutes les tâches et se contentent de signer les rapports sans même les lire» Un infirmier chef du SIAAP Les personnes interviewées estiment que les outils de gestion et d organisation du C/S sont insuffisants pour promouvoir le travail en équipe : «On note que le travail d équipe est presque absent et le M/C n arrive pas à impliquer tous les membres du centre de santé dans l accomplissement de ses activités d organisation» Le responsable d une délégation Les responsables de la FC soulignent que le M/C «étant un généraliste, il se contente de résoudre les problèmes de maladies chez la population plus que la gestion de la paperasse du C/S, activité dédiée au major» Un responsable de la formation continue «On ne peut pas trouver un médecin qui puisse faire d autres tâches que la consultation médicale, seuls le M/C et le major sont impliqués» Un médecin chef de C/S 2ème dimension : La planification : Concernant la planification, 80 M/C (89,8 %) ont affirmé élaborer des plans d action de leurs C/S. Et 07 M/C (7,8 %) n ont ni élaboré ni affiché le planning annuel des prestations offertes par leur C/S. Pour la planification des supervisions du centre, l étude a montré 5

que 49 M/C (55 %) n ont jamais établi de planning pour superviser les unités de leur C/S. (Voir tableau N 4) Sur le plan qualitatif : Trois quart des M/C ont exprimé leur besoin d être accompagnés lors de l établissement des plans d action suivant les objectifs du ministère de la santé. Ils ont reconnu élaborer des plans d action avec l appui des responsables du SIAAP et exprimé leur incapacité d établir ou de planifier des supervisions interne. Pour les personnes interviewées, le M/C devrait planifier les activités du C/S, assurer l élaboration des plans d action et veiller sur leur mise en œuvre. Cependant, les M/C s impliquent d une manière secondaire dans l élaboration des plans d action et la supervision n a jamais été une de leurs préoccupations. «Pour l élaboration du plan d action de chaque programme, le M/C du C/S est obligé de solliciter les responsables du SIAAP» Un médecin chef du C/S 3ème dimension : La gestion des ressources humaines et matérielles : Concernant la gestion du personnel, 79 M/C (88,8 %) ont estimé que les ressources humaines affectées dans leurs centres restent très insuffisantes et surtout le personnel paramédical. 73 M/C (82,02 %) ont déclaré avoir instauré un système de polyvalence et de roulement du personnel dans la répartition des tâches et 47 M/C (52,8 %) ont déclaré assurer la notification de l absentéisme des professionnels de santé dans un registre dédié à cette tâche ; parmi ces 47 M/C, 33 (70,2) n ont jamais instauré de mesures pour lutter contre cet absentéisme. (Voir Tableau N 5) Et en matière de gestion du matériel, 58 M/C (65,2 %) ont assuré qu ils tenaient l inventaire du matériel et des équipements de leur C/S. (Voir Tableau N 5). Sur le plan qualitatif : Les M/C ont déclaré qu ils étaient appelés à gérer l absentéisme du personnel et du respect des horaires de travail (retards non expliqués et départs avant le temps). «Des médecins sortent du C/S sans avertir ni le M/C ni le major ce qui engendre des tensions entre le personnel» Un médecin chef du C/S 6

D après les personnes interviewées, le M/C devrait assurer la gestion des congés, des absences, des urgences, des imprévus et donner son avis sur tout ce qui concerne le personnel de son C/S. Il devrait encadrer son personnel, les élèves infirmiers stagiaires et les étudiants en médecine par l organisation de sessions de FC locale selon les besoins ressentis ou formulés. Or, dans les faits, le M/C ne peut encadrer son personnel et les stagiaires de passage dans son C/S. «L encadrement des personnels pose un problème devant la pénurie des ressources humaines» Un responsable d un SIAAP Sur le plan gestion du matériel, le M/C devrait assurer la gestion des équipements, des médicaments et du patrimoine du C/S. Il devrait établir et vérifier les commandes en médicaments, en moyens matériels et assurer la gestion des stocks de médicaments au niveau du C/S. «Un M/C doit gérer tous les biens du C/S, le matériel, les médicaments» Un responsable du SIAAP Les M/C ont exprimé qu ils ne réalisaient pas l inventaire du matériel et de l équipement de façon périodique, et qu ils participaient modérément dans la gestion des médicaments et des produits pharmaceutiques. «Parfois le matériel à réformer reste stocké comme débarras, et l inventaire ne se fait que s il est demandé par le SIAAP» Un médecin chef du C/S 4 ème dimension : La supervision et l évaluation : 68 M/C (76,4) ont affirmé superviser les activités des différentes unités de leurs C/S et 64 M/C (71 %) ont reconnu qu ils ne disposaient pas de grilles de supervision. 79 M/C (88,8 %) ont affirmé évaluer les activités et les objectifs des programmes de santé de leur C/S. (Voir Tableau N 6). Sur le plan qualitatif : Dans leur ensemble, les M/C ont déclaré qu ils ne disposaient pas de grilles de supervision, lesquelles grilles devraient être standardisées et simplifiées pour être réalisables. Ils ont reconnu que la supervision n était réalisée que rarement. Un M/C a même déclaré que la supervision est souvent perçue d une façon négative. «Si on supervise de près un personnel, l infirmière de SMI ou du PF par exemple, elle peut penser qu elle est visée» Un médecin chef du C/S 7

Selon les M/C, l ensemble des C/S disposent de tableaux de bord pour le suivi et l évaluation des activités des programmes de santé. Ces tableaux sont actualisés de façon semestrielle ou annuelle. Selon les personnes interviewées, le M/C devraient assurer l établissement des bilans, des évaluations, des supervisions et des réunions périodiques avec les membres de leurs équipes. Or, l étude a dégagé que la supervision fait pratiquement défaut et que l évaluation des objectifs des activités réalisées reste insuffisante. «Les M/C attendent que ce soient les responsables du SIAAP qui assurent la supervision en bonne et due forme» Un médecin chef du C/S 5 ème dimension : La communication/ collaboration : Peu de M/C questionnés, 28 M/C (31,5 %), ont affirmé avoir bénéficié d une formation en communication ; parmi eux, 19 M/C (67,9 %) ont déclaré avoir déjà assuré une communication ou réalisé un plan de communication autour de leur C/S. (Voir Tableau N 7). En ce qui concerne l établissement des relations avec les acteurs externes, 68 M/C (76,4 %) ont affirmé avoir établi au moins une relation avec des acteurs sociaux ou des responsables d associations. 39 M/C (43,8 %) ont déclaré avoir profité d une ou plusieurs conventions de partenariat au niveau local ou préfectoral. Concernant la collaboration, 48 M/C (53,9) ont affirmé avoir organisé ou participé à des réunions de coordination ou de collaboration avec les responsables des autres départements ministériels au niveau de leur préfecture ou province, et 72 M/C (80,9 %) ont affirmé n avoir jamais participé à des réunions de coordination avec les responsables du CHP de référence. (Voir tableau N 7) Sur le plan qualitatif : Selon les personnes interviewées, le M/C est le porte-parole du C/S. Il devrait assurer la coordination entre l environnement interne et externe du C/S et gérer les relations avec les autorités locales, la société civile, les membres de la commission locale permanente du RAMED et les autres départements. Il devrait savoir diffuser un communiqué relatif à toute menace épidémiologique. «Le M/C représente le 1 er responsable de la santé dans son territoire, il doit communiquer avec l ensemble des acteurs locaux» Le responsable d une délégation 8

En fait, cinq M/C sur huit ont déclaré ne réaliser des communications que dans le cadre des séances de sensibilisation ou des activités de la santé scolaire. «L activité de communication est l éducation des élèves dans le cadre de la santé scolaire» Le médecin chef du C/S D après les personnes interviewées, le M/C est sollicité de développer le partenariat et de faire adhérer la communauté aux activités de son C/S. «Le M/C peut réaliser des conventions avec les associations et L INDH, et il peut assurer l acquisition des équipements» La responsable d un programme de santé En réalité, la communication et la collaboration ne sont pas assurées d une façon adéquate, elles sont laissées au service du SIAAP. «Le M/C n établit pas de relation de coordination avec une association sans faire appel au SIAAP même pour des activités qui relèvent du C/S» Le responsable d un SIAAP Selon, les responsables du SIAAP, le système de référence et contre-référence est défaillant. Les M/C ont affirmé que la relation avec les responsables des autres départements ministériels de la préfecture font défaut, bien que récemment ils participent aux réunions des commissions locales du RAMED. Les M/C ont reconnu que la communication et la collaboration entre les C/S et les médecins du secteur privé fait défaut et que leur relation avec le BMH est insuffisante. Et en ce qui concerne les relations avec les associations locales, les M/C ont exprimé qu ils ne sont pas impliqués davantage. «Des responsables d associations sollicitent le centre pour les doter de médicaments et pour drainer des adhérents à leurs associations» Un médecin chef du C/S 9

Discussion : La région du Grand Casablanca est une région à prédominance urbaine. Le taux d urbanisation est de 95%. Le milieu rural des trois provinces de la RGC : Mohammedia, Médiouna et Nouasser est dans l ensemble à caractère agricole et d accessibilité facile du fait qu il est situé à une distance de 20 à 30 km du siège des délégations provinciales. Les fonctions de gestion attribuées au M/C du C/S sont résumées en deux grandes fonctions, la fonction de gestion qui consiste à encadrer l équipe, assurer la tenue de réunions, réaliser les activités de supervision, participer à la motivation du personnel, répartir les tâches, exécuter les activités relatives à la gestion administrative, vérifier, analyser et partager l information sanitaire, élaborer le plan d action annuel, mettre à jour les tableaux de bord et mesurer les indicateurs de suivi des activités et des programmes sanitaires et les fonctions de coordination qui consiste à coordonner avec les autres départements et organisations locales sur les actions en faveur de la santé de la population, participer aux commissions permanentes locales chargées d étudier les dossiers d éligibilité au RAMED, participer aux travaux des comités de veille sanitaire et aux enquêtes et d assister l infirmier chef du C/S dans ses attributions.[6] La confrontation des résultats des questionnaires, des entretiens et du focus groupe a montré que l ensemble des répondants ont sollicité le besoin de la formation du M/C, en communication, en gestion, en planification et en supervision. Un tel besoin en gestion, s il est comblé par une formation, permettra au M/C du C/S d assurer une communication institutionnelle, d élaborer un plan de communication, de collaborer et de coordonner avec les autres acteurs, de concrétiser des conventions de partenariat, d assurer la gestion des ressources humaines et matérielles, d élaborer et de mettre en œuvre des plans d action du C/S suivant les objectifs du ministère de la santé, d établir et de réaliser des supervisions et des évaluations des activités du C/S. Cette formation sollicitée peut avoir un impact positif sur l évolution de la carrière des M/C. D après Marie-Noëlle Des Planches, «la formation continue constitue une fonction essentielle dans l accompagnement des personnels en termes d évolution de carrière, de promotion sociale et de développement professionnel et personnel» [7]. Pour que les médecins généralistes développent leurs pratiques de santé publique (en plus de l activité de soins), on doit les amener à mieux connaitre et mieux structurer leurs 10

activités. Aussi, faut-il leur permettre d avoir un regard sur la situation sanitaire du territoire et sur leur environnement pour participer à la production de connaissances de santé publique et de les inciter à travailler en coordination et d agir en concertation avec les autres acteurs de santé. [8] Dans notre étude les M/C des C/S sont des médecins généralistes, qui s appliquent plus à l exercice médical, il faut les amener eux aussi à mieux connaitre leur environnement et à coordonner avec les autres acteurs pour le bien de la population. D ailleurs l étude a montré que les M/C déclarent avoir besoin d être accompagnés afin de participer activement aux différentes activités relationnelles du C/S. La formation doit être basée sur le recueil des besoins de compétences à développer. Cette définition exige une estimation exacte de la formalisation d objectifs de changements [9]. Et nous avons remarqué que l une des retombées est d identifier les thèmes de formation intéressant la gestion du C/S afin d améliorer l état de connaissances, les attitudes et les compétences des M/C. «les compétences essentielles qui désignent l ensemble des connaissances, des habilités et des attitudes sont nécessaires à la pratique de la santé publique. Ces compétences s appliquent principalement à la pratique individuelle des consultants, des superviseurs et des gestionnaires. Toutefois, elles peuvent également servir à évaluer et à établir les compétences collectives que devrait idéalement posséder une équipe ou une organisation de santé publique». [10] Trois quart des M/C des C/S n ont pas bénéficié de formation en communication ce qui constitue une contrainte au bon fonctionnement du C/S. Les professionnels de santé sont de plus en plus amenés à prendre des décisions dans un contexte évolutif et dynamique avec pour finalité la définition des besoins prioritaires de santé et la mise en œuvre, le suivi et l évaluation des politiques de santé. Cette mission exige que les décideurs, les M/C dans notre contexte, possèdent des compétences particulières en matière de communication afin d amener tous les acteurs impliqués à participer à cette dynamique. [11] L importance de la communication réside dans l amélioration des relations du M/C avec son milieu extérieur, et de sa capacité d être un leader en matière de santé de la population. «La communication devient l élément stratégique à partir duquel on peut penser des démarches collectives de coopération, de concertation ou de partenariat»[12]. La communication peut jouer un rôle important en matière d encadrement et de formation des personnels [13]. 11

«La planification suppose une démarche et des justifications d actions et de décisions, ce qui est le propre de la rationalité» [14]. Les M/C sont faiblement impliqué dans la gestion et la planification des activités du C/S, ceci est dû à plusieurs facteurs, notamment le manque de motivation de la part de la hiérarchie, l absence de l esprit d équipe chez certains M/C, l absence d une vision claire, la charge importante de travail et le problème de l insuffisance des compétences. Or, la planification contribue à la régulation du système de santé. Elle établit un compromis entre la liberté individuelle et un projet collectif. Le choix dépend du contexte de l importance des problèmes à résoudre, du jeu politique, idéologiques, de l attachement des acteurs à des points de vue spécifiques. [15] Les M/C des C/S ont besoin d être formés en planification et montage de projet afin d élaborer des plans d action pour chaque programme et d organiser et planifier les activités de supervision de contrôle et d évaluation. Les mêmes aspects de planification définies par Aoun «Gérer, c est planifier, organiser coordonner, contrôler. Il faut tout planifier, de la stratégie de communication et son exécution à l évaluation des candidats potentiels et leurs performances, une fois engagés. Il faut organiser le travail de chacun, distribuer les rôles et fixer les objectifs. Il faut coordonner l ensemble des activités mais aussi les relations humaines entre les membres du groupe et enfin contrôler le tout». [16] L étude nous a montré que dans la plupart des cas les activités de supervision sont absentes ou non planifiées. Cependant la supervision joue un rôle important dans l encadrement des agents au niveau opérationnel, elle améliore les compétences des personnels et des M/C et par conséquent la qualité de la prestation fournie à la population. Le M/C du C/S ne participe pas aux réunions d information et de coordination entre le SIAAP et le centre hospitalier de référence. Le résultat est une tendance au cloisonnement de son C/S. Dans le contexte actuel des réformes de santé, il devient nécessaire de renforcer les compétences du personnel exerçant sur le terrain en mettant en place un système d encadrement continu et efficace. Les responsables au niveau périphérique, doivent donner une pulsion à cette activité grâce à un contact direct et régulier avec le personnel». [17] 12

En ce qui concerne le partenariat, plus de la moitié des M/C des C/S n ont jamais établi de conventions. Ceci peut être expliqué par l absence d implication du M/C, l absence de son encadrement et de son accompagnement pour assurer des relations gagnant-gagnant avec les différents intervenants en matière de santé. La conjugaison de tous les facteurs précités explique l état sanitaire non satisfaisant de la région du Grand Casablanca et le peu de performance de plusieurs programmes de santé. 13

Recommandations A la lumière de ce qui précède, nous recommandons de: - promouvoir la formation continue ciblée de chaque profil au niveau des C/S ; - valoriser les gestionnaires du C/S, (M/C et infirmier chef) ; - développer le travail en équipe et la polyvalence ; - assurer une formation du personnel au niveau du SIAAP et de la délégation de façon régulière ; - accompagner le M/C dans la planification des activités du C/S ; - développer la communication avec la population et inciter les M/C à collaborer avec les autorités, les communes et les associations en assurant des conventions de partenariat. Conclusion : L objectif de notre étude était d apprécier le degré de participation et l apport du M/C dans la gestion du C/S. Les résultats obtenus nous ont montré que la fonction de gestion attribuée au M/C n était pas bien assumée, du fait des insuffisances en matière de leadership, en planification, en gestion des ressources et en communication. Ce dysfonctionnent explique l état sanitaire non satisfaisant à la région du Grand Casablanca et les de performance très limitées de plusieurs programmes de santé. Afin de faire face à cette situation, il est fortement souhaitable d assurer une formation continue ciblée en gestion des ressources humaines et matérielles, en planification, en communication et en leadership au profit des M/C de C/S. De même, il ne faut pas sousestimer l importance pour le M/C du C/S d être appuyé, accompagné et motivé de la part de sa hiérarchie. 14

Références bibliographiques : 1. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ, Déclaration D'alma-Ata - 12 septembre 1978 2. MINISTÈRE DE LA SANTÉ du Maroc, Plan d action 2008-2012«Réconcilier le citoyen avec son système de santé», Juillet 2008. 3. MINISTERE DE LA SANTE, Manuel de gestion de la circonscription sanitaire. Maroc, 1997 4. DHSA, Le C/S dans les soins de santé primaires 2010, manuel de gestion du C/S Maroc 5. Ministère de la santé, Santé en chiffres, 2009 Maroc 6. Rencontre annuelle des M/C des SIAAP Rabat 2012 Mars 7. Marie-Noëlle Desplanches La formation continue à l hôpital, acteurs, méthodes et outils ; assistance publique- hôpitaux de paris (2003) 8. François Bourdillon, Anna Mosnier, Jean Godard, le comité de pilotage et le collectif Des missions de santé publique pour les médecins généralistes 9. Emmanuelle Sarlon,actualités et dossiers de santé publique Les formations en santé publique n 55 juin 2006 10. Agence de la santé publique du Canada, Compétences essentielles en santé publique au Canada 2008 11. Angèle Bilodeau Denis Allard Danièle Francouer Patrick Chabot, L exigence démocratique de la planification participative : le cas de la santé publique au Québec Dossier NPS, vol.17, n 1 2003 12. Alain Jourdain et Pierre-Henri Bréchat La nouvelle planification sanitaire et sociale, 2008 13. Mohammed EL HASSANI Les fonctions de gestion au niveau du SIAAP, Mémoire de find études Juillet (2010) INAS, Rabat, Maroc 14. Alaoui Belghiti, Principes généraux de la planification stratégique à l hôpital DHSA, Ministère de la santé (2001). 15. Joseph Aoun Manager une équipe multiculturelle, 2006 est EDITEUR 16. Dr EL Hassan OUANAIM, Déterminations des besoins en formation technique complémentaire des médecins généralistes en milieu rural, Mémoire de find études Juillet 2001, INAS, Rabat, Maroc 15

17. M. BENHMAD ABDERRAHMANE Approche d amélioration de la supervision des programmes de santé au niveau des établissements de soins de santé de base de Salé. Mémoire de fin d étude, INAS, Rabat, Maroc 2006. 18. DHSA (2009) Stratégie de couverture des besoins sanitaires de base. Conseil santé, Ministère de la santé, Maroc 16

Tableau I : Nombre et distribution des répondants à l étude Ordre Délégation Les centres de santé Nombre total des Répondants à M/C l étude 01 Préfecture de Moulay Rachid 11 09 02 Préfecture de Sidi Bernoussi 11 11 03 Préfecture de Ben M sik 07 07 04 Préfecture de Hay Mohammadi-Ain Sebaa 14 13 05 Préfecture de Al Fida-Derb Sultan 15 09 06 Préfecture de Casa-Anfa 12 09 07 Préfecture d Ain Chok 08 08 08 Préfecture de Hay Hassani 08 02 09 Province de Nouasser 11 04 10 Province de Médiouna-Tit Mellil 06 06 11 Province Mohammadia 11 11 Total des C/S 114 89 17

Tableau II : Les données sociodémographiques des M/C des C/S De la région du grand Casablanca Caractéristiques sociodémographiques (n= 89) Centres de santé (n = 89) Urbain : 82 (92,1%) Rural : 07 (7,9%) Age en année (n = 87) Moyenne : 49 ans Valeurs manquantes : 02 Le sexe du M/C (n= 89) Masculin : 46 (51,7 %) Valeurs manquantes : 00 Féminin : 43 (48,3 %) Ancienneté dans la Fonction publique (n= 88) 0 5 ans : 01 (1,1 %) Valeurs manquantes : 01 6 10 ans : 06 (6,7%) 11 20 ans : 48 (53,9 %) Plus de 20 ans : 33 (37,1%) Ancienneté dans le poste de chefferie (n= 89) 2 5 ans : 17 (19,1 %) Valeurs manquantes : 0 6 10 ans : 28 (31,5%) 11 20 ans : 25 (28,1%) Plus de 20 ans : 19 (21,38%) Tableau III : Résultats de la dimension organisation et leadership Organisation et leadership (n = 89) M/C impliquant leur équipe 82 (92,2%) M/C n ayant pas instauré des mesures pour motiver leur équipe 12 (13,5 %) M/C affirmant être satisfait de l encouragement de la hiérarchie 66 (74,2 %) M/C ayant participé à la gestion des conflits dans leurs équipes 71 (79,8 %) M/C ayant bénéficié d une formation en démarche qualité 48 (53,9%) M/C appliquant la démarche qualité dans toutes les activités du CS 31 (34,8%) 18

Tableau VI : Résultats de la dimension planification Planification (n=89) M/C élaborant le plan d action du C/S 80 (89,8 %) M/C élaborant et affichant le planning de prestations du C/S 82 (92,1 %) M/C ayant planifié la supervision des unités de leurs C/S 40 (44,9 %) Tableau V : Résultats de la dimension gestion des ressources Gestion des ressources humaines et matérielles (n=89) M/C estimant l insuffisance en ressources humaines dans leur C/S 79 (88,8 %) M/C instaurant la polyvalence et la répartition des tâches 73 (82,02 %) M/C disposant d un registre de gestion de l absentéisme 47 (52,8 %) M/C ayant instauré des mesures pour lutter contre l absentéisme 52 (58,4 %) M/C assurant la gestion et l inventaire du matériel et des équipements 58 (65,2 %) Tableau VI: Résultats de la dimension supervision La supervision et l évaluation (n=89) M/C assurant la supervision des unités de leurs C/S 68 (76,4 %) M/C disposant des grilles de supervision des unités de leurs C/S 25 (28,1 %) 19

Tableau VII : Résultats de la dimension communication/collaboration Communication/collaboration (n = 89) M/C ayant bénéficié d une formation en communication 28 (31,5%) M/C assurant une communication autour de leur C/S 46 (51,7%) M/C établissant une relation avec les acteurs externes 68 (76,4%) M/C établissant des relations avec les responsables d autres départements 48 (53,9%) M/C réalisant des conventions de partenariat (local ou préfectoral) 39 (43,8%) M/C ayant participé à une réunion de coordination avec le CHP 17 (19,1%) Tableau VIII : Résultats de la dimension Organisation Gestion de l information, de la maintenance et de l administration (n=89) M/C disposant d un outil informatique dans leur C/S (PC) 35 (39,3 %) M/C utilisant l outil informatique du C/S dans le SIS du centre 16 (45,7 %) M/C ayant déclaré une insuffisance dans la gestion administrative 57 (64,04 %) M/C disposant d un registre de gestion du courrier de leur centre 65 (73,03 %) 20

Modèle théorique : Organisation et leadership -travail d équipe -délégation des taches - motivation -administration -démarche qualité La planification -plan d action -planifier la supervision La supervision et l évaluation -supervision interne -évaluation des objectifs -élaboration de grilles de supervision Compétences en gestion du médecin chef du centre de santé La gestion des RH et RM -polyvalence -gestion absentéisme -gestion des médicaments -gestion du matériel La communication et la collaboration -communication -relation avec les acteurs -collaboration -partenariat 21

ANNEXE 1 Questionnaire destiné au médecin chef du centre de santé La perception de la fonction de gestion du médecin chef du centre de santé Je vous remercie d avoir accepté de remplir ce questionnaire relatif à la perception de la fonction de gestion du médecin chef du centre de santé (activités techniques exclues). Je vous informe que toutes les données recueillies resteront anonymes. Faire une lecture attentive avant de commencer à répondre et à exprimer votre opinion Prière de répondre à toutes les questions Vous pouvez écrire sur le verso du questionnaire pour développer la dernière réponse Vérifier que toutes les pages du questionnaire sont remplies Merci d avance Mai 2012 Données générales : Préfecture ou province :.. Formation sanitaire : Urbain Rural Age (en années) : ans Sexe : Masculin Féminin Ancienneté en tant que médecin-chef du C/S (en années) :.ans Ancienneté professionnelle (en années) :.ans 22

Annexe n 1 : Questionnaire Questionnaire Destiné au médecin chef du centre de santé La perception de la fonction de gestion du médecin chef d un centre de santé Ordre Les questions Réponses Q1 Intervenez-vous dans la répartition des tâches et l organisation du travail dans votre structure? Q2 Vos collaborateurs sont-ils associés dans la répartition des tâches et l organisation du travail? Q3 Elaborez-vous des plans d action annuels des activités des programmes de santé de votre centre de santé? Q4 Vos supérieurs hiérarchiques au niveau du SIAAP ou de la délégation assurent-ils des réunions de suivi, d évaluation et de coordination avec vous et votre équipe? Q5 Evaluez-vous de manière périodique les résultats et les objectifs des activités réalisées au niveau de votre centre de santé? Q6 Disposez-vous de personnel suffisant pour assurer toutes les activités du centre de santé? Q7 Avez-vous recours à un système de polyvalence pour satisfaire la continuité du service? Q8 Suivez-vous de près la politique sanitaire du Ministère de la santé? Q9 Assurez-vous la mise en œuvre opérationnelle des directives et des plans d action du Ministère de la Santé? Q10 Avez-vous déjà élaboré et affiché le planning des prestations offertes dans votre centre de santé? Q11 Le planning des consultations spécialisées externes du centre hospitalier de référence estil affiché dans votre structure? Q12 Trouvez-vous des difficultés dans la gestion des documents administratifs? Q13 Disposez-vous d un registre pour assurer la gestion du courrier du centre de santé? Actualisez-vous l inventaire du matériel et mobilier de chaque unité de votre Centre de Q14 santé? Q15 Elaborez-vous périodiquement une liste du matériel en panne ou à réformer? Q16 Gérez-vous des ressources financières à votre niveau? Q17 Avez-vous un planning de supervision des différentes unités de votre CS? Q18 Disposez-vous de grilles de supervision pour chaque programme sanitaire? Vous assurez-vous de l application des recommandations et des mesures correctives des Q19 supervisions internes réalisées? Impliquez-vous les responsables des programmes de santé et l infirmier chef de votre CS Q20 dans vos activités de planification, de gestion, de supervision et d évaluation? Q21 Disposez-vous d un moyen de télécommunication dans votre centre de santé? Si oui, l utilisez-vous pour communiquer avec les autres centres de santé de votre Q22 délégation? Q23 Avez-vous déjà bénéficié d une formation en techniques de communication? Avez-vous déjà assuré ou établi une communication portant sur les activités de votre Q24 Centre de santé? Q25 Préparez-vous les réunions internes au sein de votre Centre de Santé? Oui Non 23

Questionnaire Destiné au médecin chef du centre de santé La perception de la fonction de gestion du médecin chef d un centre de santé Ordre Les questions Réponses Oui Non Q26 Déléguez-vous des tâches de gestion de votre structure à vos collaborateurs (infirmier chef et médecin intérimaire)? Q27 Organisez-vous des réunions de coordination avec les responsables de l hôpital de référence de votre délégation? Q28 Avez-vous déjà arbitré un conflit entre deux membres de votre structure? Q29 Avez-vous déjà arbitré un conflit entre un membre de votre équipe et un usager? Q30 Disposez-vous d un ordinateur au niveau de votre structure? Q31 Si oui l utilisez-vous en personne pour renseigner ou exploiter les données du système d'information sanitaire? Q32 Trouvez-vous que les indemnités de la chefferie du centre de santé (récemment approuvées par le ministère) sont une bonne motivation pour vous? Q33 Trouvez-vous que vos supérieurs hiérarchiques vous encouragent à réaliser les objectifs tracés? Q34 Avez-vous déjà entrepris des initiatives pour encourager les membres de votre structure? Q35 Avez-vous déjà bénéficié d une formation en démarche qualité? Q36 Appliquez-vous la démarche qualité dans toutes les activités de votre centre de santé? Q37 Votre Centre de santé a-t-il déjà participé au concours national de qualité? Avez-vous déjà visité un autre centre de santé (de votre délégation ou d une autre Q38 délégation), dans un cadre de partage et de benchmarking? Q39 Trouvez-vous que c'est intéressant de participer à un tel concours? Q40 Tenez-vous un registre de notification des absences? Q41 Avez-vous prévu des mesures pour lutter contre l absentéisme? Q42 Avez-vous mis à la disposition de la population une boîte à suggestions? Q43 Avez-vous mis à la disposition de la population un registre de plaintes? Q44 Avez-vous déjà traité des plaintes concernant votre Centre de Santé? Q45 Si oui, assurez-vous un feed-back à ces plaintes? (réponse ou affichage) Disposez-vous d'un tableau de bord pour assurer le suivi des objectifs du Centre de Q46 Santé? Q47 Etablissez-vous des relations avec les responsables d autres départements ministériels? Etablissez-vous des relations avec les acteurs sociaux et économiques du territoire de Q48 votre localité (commune ou arrondissement)? Avez-vous déjà établi / développé un partenariat avec des associations de la société Q49 civile? Q50 Ce partenariat a-t-il été bénéfique pour votre Centre de Santé? 24

Questionnaire Destiné au médecin chef du centre de santé La perception de la fonction de gestion du médecin chef d un centre de santé Question à développer en quelques lignes Quelles sont vos commentaires sur la fonction de gestion du médecin chef du centre de santé : Merci de votre participation 25

Annexe n 2 : Entretien semi-directif Entretien semi-directif La perception de la fonction de gestion Du médecin chef du centre de santé Je vous remercie d avoir accepté cet entretien dont l objet est la perception de la fonction de gestion du médecin chef du centre de santé (activités techniques exclues). Je vous informe que toutes les informations communiquées resteront anonymes. Vous faites partie d un groupe de professionnels de santé qui vont participer à cet entretien Prévoir environ trente minutes pour réaliser cet entretien Répondre à toutes les dimensions ou thèmes de façon naturelle et spontanée Vous pouvez exprimez de ce que vous croyez Merci d avance Mai 2012 Les dimensions et thèmes de l entretien semi-directif Dimension 1 : La fonction gestion du médecin chef du centre de santé L organisation et le leadership : La fonction de planification : La fonction supervision et évaluation : La fonction gestion des ressources humaines et matérielles : La fonction communication/collaboration : Dimension 2 : Le degré d implication du M/C dans le fonctionnement du C/S Dimension 3 : Les contraintes et les problèmes rencontrés au cours du fonctionnement du centre de santé Dimension 4 : Attentes pour l amélioration de mode d organisation et de fonctionnement du centre de santé 26

Annexe n 3 : Grille de focus groupe La date : Le 05 Juin 2012 Le lieu : Salle de réunion au centre de référence à Sidi Bernoussi Durée : 1 heure 30 minutes Objectifs : le focus groupe va permettre de : Mieux comprendre les opinions des M/C des S/C concernant leurs taches de gestion du centre de santé Principes : - Engagement réciproque et le volontariat des M/C - Les réponses sont traitées de façon confidentielle et anonyme - La non monopolisation de la discussion - L endroit était accepté par toute la présence - Respect des opinions des autres - Respect du temps Outil : - Dispenser aux M/C des feuilles et des stylos pour prise de note - Thé, café - Prise de note lors de la discussion Profil des participants : - les M/C des S/C de la délégation de Sidi bernoussi Gestion du focus groupe : - Le modérateur : moi-même - Un observateur - Plan de déroulement de la séance 1. Accueil et introduction : 15 minutes 2. Poser les questions et animer la discussion : 1 heure 15 minutes 27

Axes de discussion : La fonction organisation et leadership : La gestion administrative Disponibilité de l outil informatique et son utilisation La fonction de planification : L élaboration du plan d action du centre de santé Elaboration de planning de prestations et activités dans le C/S Elaboration de planning de supervision des unités du C/S La fonction supervision et évaluation : Elaboration des grilles de supervision Evaluation des réalisations du centre de santé - La fonction gestion des ressources humaines et matérielles : Gestion des taches avec l instauration de la polyvalence Gestion de l absentéisme Gestion des conflits Gestion de l inventaire du matériel médico-technique Gestion de l inventaire du matériel bureautique Motivation de l équipe - La fonction communication/collaboration : La formation en communication L établissement d un plan de communication autour du centre de santé La gestion des plaintes et des suggestions apportées par la population L établissement des relations avec les responsables des départements ministériels de la préfecture ou de la province L établissement des relations avec les responsables des associations L établissement et la réalisation des conventions de partenariat L impact du partenariat sur le centre de santé 28