Peut-on dialyser sans anticoagulant? Docteur Etienne CELLOT 13 ème Séminaire des CCA de Néphrologie Courchevel Vendredi 18 Mars 2016 Population IRC Etat Pro-coagulant Inflammation Bioincompatibilité Microtoxine Pathologies intercurrentes Thrombose AVC SCA Abord vasculaire Etat Pro-hémorragique Thrombopathie urémique Anémie Polymédication Anticoagulation en dialyse Hémorragie Evenements hémorragique majeurs Saignements digestifs. 1
INTRODUCTION Anticoagulation en Hémodialyse: Nécessaire Circuit extra corporel Activation de la coagulation dans la membrane Notion de biocompatibilité: «capacité d un matériau à ne pas déclencher de réponses de l organisme dans une situation spécifique» Physiologie de la Coagulation en dialyse Phase contact Contact sang/membrane Membrane chargée négativement (AN-69) Facteur XII > Voie intrinsèque Phase cellulaire Adhésion de PNN, plaquettes, microparticules Production de C5a, de Facteur tissulaire > Voie extrinsèque Voie commune Adsorption Protéique effet VROMANN Entretien du phénomène in situ 2
Situation d HD sans anticoagulation Risque hémorragique élevé: Pré opératoire Post opératoire/traumatisme récent Hémorragie récente (<7 jours) AVC/ Malformation cérébrale HTA sévère non controlée Biopsie récente (PBR) Coagulopathie: CIVD Dysfonction hépatique Maladie des emboles de cristaux de cholestérols. Thrombopénie induite par l héparine. Peut-on dialyser sans anticoagulation? OUI, mais Coagulation dans 20 à 30% des séances avant 4h. Diminution de la surface d échange Diminution de la dose de dialyse Baisse du débit sanguin Consommation de temps Consommation de matériel 3
Recommandations: Alternatives Anticoagulation régionale au citrate Hémodialyse sans anticoagulation avec Rinçage Autres: Anticoagulation régionale à l héparine Anticoagulation à la prostacycline Recommandations IRC : EBPG 2002 4
Recommandations IRC Tiré de Meijers BKI,Heparin-coated dialyzer membranes: is non-inferiority good enough? Kidney Int. déc 2014. Recommandations IRA: KDIGO 2012 5
QUIZZ Appel de greffe Femme 50 ans, première greffe, Néphropathie de reflux. Dernière HD il y a 48H + 4 kg (p/r au PS) K à 6,2 mmol/l Hbà 8,6 g/dl Immunisée 6
Pour quelle(s) technique(s) optez-vous? 1- Hémodialyse 2-Hémodiafiltrationen pré-dilution 3- Hémodiafiltration en pré-dilution On Line 4- Hémodiafiltration en post dilution 5- Hémodiafiltration en post-dilution On Line 6- Dialyse au citrate Le 1 er choix : Anticoagulation régionale au Citrate 1 ère utilisation Moritaen 1961, utilisation pratique en 1983 par Pinnick Na 3 Citrate + 3H 2 CO 3 <-> Acide citrique + 3 NaHCO 3 Acide Citrique -> CO 2 + H 2 O Avantage Efficacité redoutable Anticoagulation régionale Biocompatibilité excellente Peu de contre indication Economique > Anticoagulant idéal Inconvénient Personnel formé Surveillance Biologie réactive Intoxication au citrate 7
La technique de dialyse Hémodiafiltration prédilutionnelle Rinçage continu = prédilution(hdf prédil) Rinçages intermittents Hémodialyse (HD) Peu d études récentes Hémodiafiltration en post dilution Débits de prédilution HDF Prédilution Technique de référence +++ Débit: 24 patients/60 séances Randomisation 20, 80 ou 150ml/min Durée 4h dans 69%; >3h30 : 85% T.KRUMMEL Strasbourg 8
HDF Prédilution Vs Postdilution Durée de vie des circuits moindre en post dilution. De Pont, ASAIO 2006: 28h Vs 15h Uchino, Nephron Clin Pract 2003: 18h Vs 13h Van der Voort, Blood Purif 2005: 47h Vs 16h Hémoconcentration +++ De Pont ASAIO 2006 HDF Prédilution Vs HD 80 séances de dialyse : 8/38 séances d HD (21%) 11/42 séances d HDF (26%) (p=0.59) Analyse des DD à H3 4707 ±6485 UI/l en HD 5211 ±7817 UI/l en HDF (p=0,88) E.CELLOT, Strasbourg 9
HD Vs Vs HF Pré Vs HDF Pré Prédilution à 200ml/min Génération plus importante des TAT dans les techniques convectives HD Bolus KLINGEL R., NDT 2004 HD Bolus + Continu Dilution des Anticoagulant? Epuration des Anticoagulant? ShearStress? HF pré Bolus HF pré Bolus + Continu HDF pré Bolus HDF pré Bolus + Continu Pour quelle(s) technique(s) optezvous? 1- Hémodialyse 2-Hémodiafiltrationen pré-dilution 3- Hémodiafiltration en pré-dilution On Line 4- Hémodiafiltration en post dilution 5- Hémodiafiltration en post-dilution On Line 6- Dialyse au citrate 10
Parmi les propositions, quels sont les facteurs Pro-Coagulant? 1- Une instabilité hémodynamique 2- Un débit sanguin élevé 3- Une recirculation importante 4-Arrêt de pompe 5- Transfusion Optimisation Membranes greffées à l héparine Rinçages Débits sanguins Evènements intercurrents Instabilité hémodynamique Transfusion Inflammation sanguine 11
Membranes Biocompatibilité +++ Hep Zéro : HDF prédilvs Rinçages Vs Membrane 251 patients : Non infériorité Coag60% Vs 39% Vs 31,5% Guéryet al, PlosOne 2014 HDF prédil Vs Rinçages Vs Membrane Coag42% Vs 43% Vs 18% Rinçages Rationnel : Décoller les cellules de la membrane Supprimer les premiers caillots Nécessite d augmenter l UF Sagedal, NDT 2006 : dalteparine ½ dose ± saline flushes 100 ml/30 4 coag massives /48, toutes dans le groupe SF Caillots dans le piège veineux Richtrova, Artif Organs 2011 Citrate (Fx60) vs SF (Fx60) vs AN69ST SF = 6 séances écourtées /10 (vs 0 pour citrate et 5 pour l AN69ST) Zimbudzi, Int J Nephrol Cardiovasc Dis 2013 Rinçage continu 200 ml/h : 76% de succès Rinçages discontinus 100 ml/30 : 52% de succès 12
Débits sang Qualité de l abord vasculaire +++ FAV > KT? Aucune étude prospective randomisée Mais plusieurs études suggèrent que des débits sanguins < à 250ml/min favorisent la coagulation. HDF prédil 2 L/h, sur FAV : Débit (ml/min) : <300 300-350 350-400 >400 Coagulations (%) HDF prédil OL, sur FAV : 50,0 20,8 8,3 12,2 28,1 10,1 Débit (ml/min) : 220-280 280-330 330-420 Coagulations (%) 50,0 35,3 36,4 Parmi les propositions, quels sont les facteurs Pro-Coagulant 1- Une instabilité hémodynamique 2- Un débit sanguin élevé 3- Une recirculation importante 4-Arrêt de pompe 5- Transfusion 13
CONCLUSION Hémodialyse avec contre indication à l anticoagulation : Pratique courante Anticoagulation régionale au citrate de préférence Technique sans anticoagulant Choix de la technique : HDF en prédilution-hd. Optimiser : Eviter les rinçages Qualité de l abord vasculaire (Débits sang correct) Limiter les arrêts de pompes Prévenir les chutes de TA Durée de dialyse Questions? Tiré de Meijers BKI,Heparin-coated dialyzer membranes: is non-inferiority good enough? Kidney Int. déc 2014. 14