Hôpital de Bicêtre Département d'anesthésie-réanimation Réanimation Chirurgicale ÉPURATION EXTRA-RÉNALE (EER) AVEC ANTICOAGULATION RÉGIONALE AU CITRATE PROTOCOLE DE SERVICE Année 2010 MISE À JOUR 2012 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 1
PROTOCOLE EER citrate DAR BICETRE DEPARTEMENT D ANESTHESIE REANIMATION Rédigé par : Vincent Appa Karine Blanc Emilie Broquerie Vincent Castrique Françoise Chauvin Guillaume Falcoff Sylvie Hanzard Sarah Huot Gwenaelle Krafft Karine Yonkeu Date d application : 2010 Révision : 2012 Durée de validité : 1 an Nombre de pages : 23 Validé par : Pr Jacques Duranteau Dr Emmanuelle Hammad Dr Olivier Huet Dr Malcie Mesnil Aurélie Royer, Cadre de Santé Protocole disponible dans le classeur de protocoles (rouge) présent dans toutes les chambres de la Réanimation Chirurgicale et dans le bureau des cadres CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 2
SOMMAIRE Indications et contre-indications... 4 Principes de l anticoagulation au citrate... 6 Mise en place du kit Fresenius Multifiltrate Ci-Ca... 9 Règles de prescriptions... 12 Risques... 15 Gestion des risques... 17 Gestion des alarmes... 21 Suspension EER... 22 Feuille de surveillance et de prescription... 23 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 3
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS 1 - Indications - Hémorragie active en cours - Risque hémorragique élevé : polytraumatisme récent avec lésion potentiellement hémorragique, neurochirurgie récente - Hémorragie menaçant le pronostic vital ou fonctionnel du patient : hémorragie cérébrale récente - Thrombopénie induite par l héparine 2 - Avantages de l anticoagulation régionale au citrate - Pas d anticoagulation systémique donc diminution du risque hémorragique et des besoins transfusionnels - Augmentation de la durée de vie des circuits - Moins de manipulations du circuit - Régularité du traitement afin de délivrer effectivement la dose prescrite - Non prouvé : diminution des phénomènes inflammatoires systémiques liés à la circulation extra-corporelle 3 - Contre-indications : Insuffisance hépatocellulaire ou cirrhose décompensée (TP ou Facteur V < 50 %) - L absence de métabolisation du citrate par le foie entraîne un risque d accumulation du citrate, dont les principales conséquences sont une hypocalcémie profonde et une acidose métabolique sévère - Cette technique semble pouvoir être utilisée dans le cas d une cirrhose non décompensée, à condition de renforcer la surveillance biologique afin de déceler une accumulation plasmatique éventuelle de citrate - Il en est de même dans les états de choc sévères avec défaut de perfusion musculaire, les muscles étant l autre voie métabolique du citrate, et en cas d hypoxémie sévère. 4- Limites : rhabdomyolyse aiguë sévère, hyperkaliémie aiguë menaçante - Elles ne constituent pas de réelles contre-indications mais incitent à utiliser la technique avec prudence dans ces situations où la technique d épuration ne permet pas d obtenir des débits d épuration suffisants (débit sanguin limité à 200 ml/min, débit dialysat limité à 4600 ml/heure) ce d autant plus que le patient présente un poids élevé CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 4
- Dans ce cas, il semble préférable d envisager une hémofiltration conventionnelle temporaire à haut débit (avec ou sans héparine si risque hémorragique élevé) pendant une période d environ 6 heures minimum pour contrôler les problèmes métaboliques aigus, avant de décider de reprendre une hémodialyse au citrate si l indication persiste. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 5
PRINCIPES DE L HÉMODIALYSE AU CITRATE Hémodialyse : Technique d épuration du sang permettant l élimination des petites molécules par diffusion à travers une membrane semi-perméable. La circulation du dialysat se fait à contre-courant du sang du patient. Anticoagulation par le citrate : Méthode d anticoagulation régionale par formation de complexes Citrate-Calcium, permettant une chélation du calcium circulant et empêchant ainsi toute coagulation dans le circuit extra-corporel. - Le citrate est injecté avant le filtre sur la ligne artérielle (rouge). Le calcium est réinjecté après le filtre sur la ligne veineuse (bleue) pour rétablir l équilibre systémique. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 6
- Le calcium ionisé est un cofacteur essentiel dans la cascade de la coagulation - Le citrate (Ci) chélate le calcium ionisé plasmatique (Ca), formant ainsi un complexe Ci-Ca et réduisant ainsi la concentration de calcium disponible [Ca ionisé] < 0.5 mmol/l! coagulation perturbée [Ca ionisé] < 0.3 mmol/l! coagulation inexistante - L objectif est de maintenir le calcium ionisé dans le circuit à une concentration comprise entre 0.25 et 0.35 mmol/l pour éviter tout phénomène de thrombose du filtre CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 7
- Environ 40 % des complexes Ci Ca sont éliminés dans l effluent. Le dialysat utilisé ne contient pas de calcium. Il existe donc un risque important d hypocalcémie. Une surveillance régulière du calcium ionisé et du calcium total plasmatiques permet d ajuster, au cours de l hémodialyse, la vitesse d injection du citrate et du calcium (cf surveillance) - Les complexes Ci Ca restant sont réinjectés au patient puis métabolisés par le foie, les reins et les muscles selon la formule : Na 3 Citrate + 3H 2 CO 3! 3 NaHCO 3 + acide citrique (C 6 H 8 O 7 )! 3 Na + + 3 HCO 3 - + acide citrique - 3 mmoles de bicarbonates sont générées pour 1 mmole de citrate métabolisée. Il existe donc une tendance à l alcalose métabolique par accumulation de bicarbonate - L acide citrique est métabolisé en CO 2 + H 2 O par le foie, les muscles et le rein. Son accumulation, en cas de défaut de métabolisation, expose au risque d acidose métabolique sévère. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 8
MISE EN PLACE DU KIT MULTIFILTRATE Ci-Ca 1 - Matériel Pour hémodialyse continue, utilisation du kit multifiltrate kit CI-CA CVVHD.! Chaque kit comprend : o Un hémofiltre AV 1000 S o Une cassette avec une ligne artérielle, veineuse, ligne de dialysat, lignes citrate et calcium. o Durée de vie maximum du filtre : 72 heures (recommandation fabricant)! A rajouter : o 4 filtres pour tête de pression o 1 robinet 3 voies o 2 sacs de recueil de l ultrafiltrat o 1 poche de sérum physiologique de 1000 ml pour l amorçage o 4 poches de CI-CA DIALYSATE K2 o 1 poche de sodium citrate 4% (1000ml) o 1 système de tubulure BASIC LINE o 1 poche de sérum physiologique de 500 ml o 14 ampoules de chlorure de calcium 10% o 1 percuteur supplémentaire 2 - Mise en route de l appareil - Avant d allumer l appareil, vérifier qu aucun objet ne soit posé sur la balance et la potence - Brancher l appareil sur le secteur, si possible du même côté que le cathéter - Rajouter si besoin les électrolytes dans les poches de 5 litres de CI-CA DIALYSATE K2 selon la prescription médicale - Vérifier que tous les clapets des corps de pompes et des réchauffeurs sont fermés - Vérifier que le bouton 0/1 est enclenché à l arrière de l appareil - Appuyer sur le bouton 0/1 pendant environ 3 sec : l écran s allume et l autotest démarre - Suivre les instructions sur l écran pendant le test - Valider chaque phase du test en appuyant sur la molette (l item choisi apparaît en vert) CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 9
- Confirmer le choix de l anticoagulation Ci-Ca. - Ne pas tenir compte des consignes concernant l anticoagulation à l héparine - Valider le rappel des conditions requises pour le démarrage - Le schéma du montage s affiche - Mettre en place les 4 filtres au niveau des 4 têtes de pression avant le début du montage - Suivre les instructions sur l écran - Tourner la molette pour faire défiler les différentes étapes (le retour aux pages précédentes est possible). 3 - Montage du circuit - Au montage du circuit, utiliser le bouchon avec le filtre pour obturer le connecteur non utilisé sur le côté du filtre - A la connexion de la ligne artérielle (rouge) et de la poche de sérum physiologique, utiliser le percuteur fourni dans le kit et mettre le robinet 3 voies à ce niveau - La poche de recueil du liquide d amorçage (fournie dans le kit) doit être placée sur la potence à côté du sérum physiologique - Reconstituer la poche de calcium (500 ml de sérum physiologique + 14 ampoules de chlorure de calcium = total 640 ml). Purger l air de la poche (absence de piège à bulles, ligne branchée sur la ligne veineuse) - Suspendre les poches de citrate et calcium à la potence Ci-Ca - Remonter les clamps blancs et vert jusqu aux raccords Ci et Ca, et les fermer - Connecter le raccord Ci à la poche citrate. Connecter le raccord Ca à la poche calcium. Interconnecter le percuteur - Installer les chambres de perfusion Citrate et Calcium dans les compte-gouttes correspondants. Insérer les corps de pompes citrate et calcium - Glisser chaque adaptateur des corps de pompes entièrement dans la rainure jusqu à l installation automatique de ceux-ci. Attendre l arrêt des corps de pompes - Valider le message de purge des lignes citrate et calcium - Utiliser le système de tubulures BASIC LINE qui permet la connexion entre les tubulures du circuit et les poches de CI-CA DIALYSATE K2 - Après connexion des tubulures et des poches, casser les obturateurs des poches - Ignorer l item anticoagulation - Valider l item : démarrage rinçage - Suivre les instructions sur l écran - Régler manuellement le niveau du piège à bulles central (avec filtre). Remplir jusqu au trait. Utiliser les flèches sur l écran - Pour le piège à bulles sur la ligne artérielle, faire de même en dévissant le bouchon et en laissant monter le liquide CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 10
- A la fin du rinçage, l appareil demande le raccordement de la ligne de retour veineux (bleue) à la poche de sérum physiologique - Laisser les deux lignes veineuse et artérielle en relation avec la poche de sérum physiologique - Pour rentrer les paramètres de traitement et accéder à la barre horizontale des items en bas de l écran, appuyer sur esc - Au moment de brancher le patient, appuyer sur stop et suivre les instructions CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 11
RÈGLES DE PRESCRIPTIONS 1- Réglages initiaux Le débit sang initial est de 100 ml/min Le débit de dialysat initial est de 2000 ml/min. Il sera adapté secondairement en fonction de l état acido-basique du patient en respectant un rapport débit dialysat / débit sang de 20 / 1 La concentration de citrate requise pour permettre une anticoagulation efficace du circuit est comprise entre 3 et 5 mmol/l de sang (il faut environ 4,3 mmoles de citrate pour chélater le calcium contenu dans 1 litre de sang). Démarrer pour tous les patients à 4 mmol/l La concentration de calcium (mmol/l d effluent) à prescrire initialement est 1,7 mmol/l pour tous les patients Les pompes citrate et calcium sont asservies au débit sanguin. Toute augmentation du débit sanguin entraîne automatiquement, à concentration de citrate fixe, une augmentation du débit de la pompe citrate. A noter : la solution de citrate trisodique 4 % est fournie par le fabricant. En revanche, il faut impérativement préparer la solution de calcium à réinjecter selon la règle suivante : 14 ampoules de chlorure de calcium à 10% (1 amp = 10 ml) dans 500 ml de sérum salé à 0,9 % (total 640 ml) Le dialysat utilisé (poche de 5 litres) est un dialysat sans calcium spécifiquement dédié à cette technique et non utilisable pour une autre technique d épuration extra rénale. 2- Prescription des électrolytes Il faut connaître la composition du dialysat pour adapter au mieux les prescriptions d électrolytes. L ajout d électrolytes et de glucose dans le dialysat se fait uniquement sur prescription médicale et doit être réévalué régulièrement en fonction des bilans. Le dialysat est sans calcium, limitant ainsi la dose de citrate nécessaire. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 12
Il ne contient pas de phosphore. Rajouter systématiquement Phocytan 20 ml / poche (5 litres) sauf en cas d hyperphosphorémie. Il contient du potassium à faible concentration (2 mmol/l). Rajouter initialement 1g de KCl / poche, sauf si hyperkaliémie au branchement. Il contient du glucose, à la concentration de 1 g/litre. L ajout de glucose n est donc pas systématique et sera à décider en fonction des glycémies capillaires du patient. Il est pauvre en bicarbonates et en sodium pour compenser l alcalose métabolique et l apport de sodium générés par la métabolisation du citrate Comparaison du dialysat pour hémodialyse au citrate et Hemosol B0" utilisé pour hémofiltration standard DIALYSAT CITRATE HEMOSOL B0 Unités Na + 133 140 mmol/l K + 2 0 mmol/l Mg ++ 0,75 0,5 mmol/l Ca ++ 0 1,75 mmol/l HCO3-20 32 mmol/l Cl - 116,5 109,5 mmol/l Glucose 1 0 g/l Lactate 0 3 mmol/l Osmolarité théorique 278 287 mosml/l Par ailleurs, en épuration extra rénale continue, il est recommandé d apporter une supplémentation vitaminique quotidienne 3- Autres L utilisation du citrate pour l anticoagulation régionale ne remplace pas la prophylaxie anti thrombotique. Il faut donc penser à prescrire une héparine calcique (Calciparine") en l absence de contre-indication 4- Prescription des bilans sanguins La prescription de bilans biologiques systématiques permet de limiter les risques de la technique et de déceler précocement une éventuelle complication (cf. chapitre gestion des risques). CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 13
Prescrire systématiquement pour tous les patients (cf feuille de prescription) : - 10-15 minutes après le branchement : GDS artériel avec électrolytes qui servira de valeur de référence et calcium ionisé post filtre (site de prélèvement bleu sur la ligne de retour veineux) pour adapter la dose de citrate (il est inutile de faire un gaz veineux complet en post filtre) - Ce premier bilan permet de vérifier l absence d inversion des solutions de citrate et de calcium (théoriquement impossible du fait de l absence de compatibilité des tubulures) - À noter, le site de prélèvement situé sur la ligne «artérielle «(rouge) peut être utilisé en l absence de cathéter artériel pour la surveillance des électrolytes (Ca ionisé, potassium, sodium, HCO3 - ) : il faut aspirer très doucement pour ne pas faire refluer la solution de ré-injection dans la seringue. Il ne s agit pas d un prélèvement artériel mais veineux, il ne doit pas être utilisé pour la surveillance du ph et des lactates. - Toutes les 6 h : GDS artériel (ph, HCO3-, Ca ionisé) et calcium ionisé postfiltre - Toutes les 12 h : BES avec urée, créatinine, kaliémie, magnésium, phosphore - Toutes les 24 h : Calcémie totale - Une hémoculture / jour En cas d hyperkaliémie initiale ou d état de choc sévère, des bilans plus rapprochés peuvent être nécessaires L adaptation de la posologie de citrate et de calcium peut être réalisée par l IDE au vu des résultats des GDS réalisés toutes les 6 heures. En revanche, en cas d alcalose ou d acidose métabolique, la décision de modifier le débit de dialysat ou le débit sanguin sera prise par le médecin. 5- Surveillance clinique La surveillance clinique sera la même que chez tout patient sous épuration extra rénale continue. La surveillance rapprochée de la température (/4heures) du patient est indispensable ainsi que celle des glycémies capillaires (horaire les 4 premières heures puis /2h) CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 14
RISQUES 1 - Hypocalcémie : calcium ionisé < 1,1 mmol/l La baisse du calcium ionisé est due à l élimination des complexes Citrate-Calcium (Ci-Ca) dans l effluent (environ 30 40 %). En raison de l absence de calcium dans le liquide de dialysat, elle devra être compensée par une perfusion isolée de calcium. Elle entraîne une hyperexcitabilité neuromusculaire et myocardique : - crises de tétanie avec paresthésies des extrémités et péribuccales, contractions anarchiques et involontaires des fibres musculaires - contractures des muscles laryngés avec insuffisance respiratoire aiguë - crises convulsives - baisse de la contractilité myocardique avec insuffisance cardiaque aiguë 2 - Alcalose métabolique : ph > 7,42 et HCO3 - > 28 mmol/l Elle est provoquée par la métabolisation du citrate en bicarbonate par le foie et les muscles (1 mmol de Citrate donne 3 mmol de bicarbonate de sodium). C est un effet secondaire attendu et elle ne correspond pas à une accumulation de citrate. Elle peut être maîtrisée par l augmentation du débit de dialysat et/ou la baisse du débit sanguin (cf. chapitre gestion des risques) 3 - Acidose métabolique : ph < 7,38 et HCO3- < 22 mmol/l Elle peut survenir indépendamment d une accumulation de citrate. Elle est dans ce cas due à une inadéquation entre un débit de dialysat trop élevé et un débit sanguin trop faible. Elle sera facilement corrigée par l adaptation des débits (cf. chapitre gestion des risques) 4 - Surdosage en citrate Il survient dans des circonstances favorisantes : insuffisance hépatocellulaire aiguë ou cirrhose décompensée, état de choc sévère, hypoxémie sévère. Il sera évoqué devant l association suivante : - acidose métabolique (accumulation d acide citrique non métabolisé) - augmentation du calcium total (calcémie totale > 2,6 mmol/l) - baisse du calcium ionisé avec nécessité d augmenter les apports en calcium au delà de 2 mmol/l (message de mise en garde sur l appareil) - rapport calcium total/calcium ionisé > 2,3. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 15
5 - Hypophosphorémie : phosphorémie < 0,7 mmol/l L absence de phosphore dans le dialysat (et tous les solutés utilisés en hémofiltration) expose le patient au risque d hypophosphorémie après quelques heures d épuration. Elle sera compensée par l ajout de phosphore au dialysat. Une hypophosphorémie peut entrainer : - Troubles neurologiques centraux : agitation, confusion, convulsions, coma - Troubles neurologiques périphériques : déficit moteur progressif non systématisé avec hypotonie, abolition des ROT, troubles sensitifs, troubles de déglutition, insuffisance respiratoire aiguë - Troubles musculaires : myalgies, rhabdomyolyse, difficultés de sevrage ventilatoire - Troubles cardiovasculaires : baisse de la contractilité, insuffisance cardiaque - Troubles hématologiques : diminution de la durée de vie des GR, hémolyse, thrombopénie, troubles de l agrégation, diminution du chimiotactisme des leucocytes 6 - Hypomagnésémie : Mg 2+ < 0,80 mmol/l Au même titre qu il chélate les ions calcium, le citrate forme des complexes citrate - magnésium. La présence de magnésium dans le dialysat (0,75 mmol/l) permet de limiter les pertes en magnésium. Ainsi, même si la survenue d une hypomagnésémie est rare, une surveillance biologique quotidienne reste nécessaire. Une hypomagnésémie peut entrainer : - Signes cardio-vasculaires : ACFA, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, mort subite, HTA, spasme coronaire. - Signes neuromusculaires : crampes musculaires, myoclonies, tétanie, confusion, délire, anxiété, dépression, troubles du sommeil. 7 - Hypernatrémie : Na + > 145 mmol/l Elle est liée à la composition de la solution de citrate utilisée, le citrate trisodique 4 % (Na = 420 mmol/l). Comme dit précédemment, la métabolisation d une mmole de complexes Ci-Ca entraîne la libération de 3 mmol de sodium. Sa survenue est rare et limitée par l utilisation d un dialysat pauvre en sodium (133 mmol/l) et par une surveillance adaptée. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 16
GESTION DES RISQUES 1 - Equilibre acido-basique - Le trouble métabolique le plus fréquent est une alcalose métabolique. Si elle est modérée, elle est en général sans conséquence pour le patient. Elle apparaît essentiellement dans les 48 premières heures du traitement. Un contrôle biologique toutes les 6 heures permet de déceler précocement les troubles métaboliques - La correction d une alcalose métabolique se fera en première intention par augmentation du débit de dialysat en laissant le débit sanguin constant. L augmentation du débit de dialysat permet une élimination accrue de citrate et de bicarbonate par diffusion (pour rappel, la concentration en bicarbonate du dialysat est de 20 mmol/l). Une augmentation du débit de dialysat de 20 % modifie d environ 4 mmol/l la concentration en bicarbonate en quelques heures - Si la correction reste insuffisante, la diminution du débit sanguin permet également de diminuer le ph du malade. En effet, le débit de citrate étant asservi au débit sanguin, une baisse du débit sanguin réduit la quantité de citrate apporté au malade et donc la quantité de bicarbonate de sodium générée par sa métabolisation. Une diminution de 20 % du débit sanguin permet en général de corriger une alcalose métabolique modérée. - Une acidose métabolique peut également survenir et ce indépendamment d un surdosage en citrate. Elle peut se voir si lorsque le débit de dialysat est anormalement élevé (> 3500 ml/h) et le débit sanguin faible (< 120 ml/min). Il se produit alors un déséquilibre entre l apport de bicarbonate et la perte par diffusion. La correction d une acidose métabolique se fera donc par une diminution du débit de dialysat et/ou une augmentation du débit sanguin, par paliers de 20 %. Cependant, l acidose métabolique si elle est associée à une hypocalcémie (calcium ionisé) est un signe d accumulation du citrate qui peut conduire à l arrêt de la technique. En résumé : Trouble métabolique Cause Conduite à tenir Alcalose métabolique - Débit de dialysat trop faible - Débit sanguin trop élevé - Hémofiltre inadapté ou usé " débit de dialysat et/ou # débit sanguin Acidose métabolique Accumulation citrate - Débit de dialysat trop élevé - Débit sanguin trop faible Vérifier calcémie totale et calcémie ionisée. # débit de dialysat et/ou " débit sanguin CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 17
2 - Hypocalcémie - L adaptation de la dose de calcium permet de réguler la concentration en calcium ionisé systémique et donc de corriger une hypo (ou hyper) calcémie - L objectif est de maintenir une calcémie ionisée entre 1,12-1,20 mmol/l - Le prélèvement se fera sur une seringue à GDS sur le KT artériel ou à défaut sur le site de prélèvement rouge situé à la sortie du cathéter de dialyse (avant le site d injection du citrate). Calcium ionisé systémique (mmol/l) Modification de la dose de calcium (mmol/l) > 1,45 Diminution de 0,6 et prévenir le médecin 1,31-1,45 Diminution de 0,4 1,21-1,30 Diminution de 0,2 1,12-1,20 Pas de changement 1,05-1,11 Augmentation de 0,2 0,95-1,04 Augmentation de 0,4 < 0,95 Augmentation de 0,6 et prévenir le médecin La persistance d une hypocalcémie malgré l augmentation des débits de perfusion du calcium doit faire évoquer la possibilité d un surdosage en citrate : - En effet, l accumulation de complexes citrate-calcium non métabolisés dans le plasma du patient entraine une hypocalcémie ionisée par non relargage du calcium, et une hypercalcémie totale par accumulation du calcium fixé sur le citrate. - Chez certains patients présentant une hypocalcémie avant le début de l hémodialyse, la calcémie peut être difficile à corriger malgré l augmentation de la perfusion de calcium. Après avoir éliminé un éventuel surdosage en citrate, une supplémentation systémique en calcium (dans la base) peut être ajoutée. 3 - Hypercalcémie - Elle reflète le plus souvent un trouble du métabolisme du citrate. Elle porte sur le calcium total et est associée dans ce cas à une baisse du calcium ionisé malgré la majoration des apports en calcium (rapport calcium total / calcium ionisé > 2,5) CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 18
- Cette situation doit conduire le médecin à repenser l indication de l hémodialyse au citrate. - En dehors de cette situation, une hypercalcémie (ionisée) modérée sera corrigée par l adaptation de la dose de calcium infusée selon le tableau précédent. - A noter, l infusion de calcium est asservie au débit de dialysat. L appareil adapte automatiquement le débit du calcium en fonction du débit de dialysat programmé. 4 - Adaptation de la dose de citrate - L adaptation de la concentration de citrate permet l ajustement de l anticoagulation régionale - Il n existe pas de dosage possible en routine du citrate dans le circuit. La concentration de calcium ionisé dans le circuit (post filtre) est donc le reflet de la concentration de citrate. L objectif est le maintien d un calcium ionisé post filtre entre 0,25 et 0,34 mmol/l. - Si le calcium est élevé (> 0,35 mmol/l), il existe un risque de thrombose du circuit. La dose de citrate doit être revue à la hausse. - A l inverse, une calcémie trop basse est le reflet d une concentration de citrate inutilement élevée. La dose de citrate devra donc être diminuée. - Le prélèvement se fera sur une seringue à GDS à partir du site de prélèvement bleu situé après l hémofiltre. - L adaptation de la dose de citrate se fait par paliers de 0,1 à 0,3 mmol/l selon le tableau suivant : Calcium ionisé post filtre (mmol/l) Modification de la dose de Citrate (mmol/l) > 0,45 Augmentation de 0,3 et prévenir le médecin 0,41-0,45 Augmentation de 0,2 0,35-0,40 Augmentation de 0,1 0,25-0,34 Pas de changement 0,20-0,24 Diminution de 0,1 0,15-0,19 Diminution de 0,2 < 0,15 Diminution de 0,3 et prévenir le médecin - L adaptation de la posologie de citrate et de calcium peut être réalisée par l IDE. - Dans le cas de variation de posologie dépassant le cadre prévu, le médecin devra être prévenu. Après avoir vérifié le montage du circuit, le contenu des poches de solutés, et l absence de contre indication à l utilisation de cette technique, il jugera si elle peut être poursuivie en toute sécurité. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 19
- A noter : l appareil Multifiltrate Fresenius comprenant le module citrate permet de réaliser toutes les techniques d épuration extra rénale continue. Il est donc possible à tout moment d abandonner le mode citrate et de revenir à une technique conventionnelle. 5 - Surdosage en citrate - Comme dit précédemment, il n est pas possible d obtenir en routine un dosage du citrate plasmatique - Le surdosage sera évoqué devant l association suivante : acidose métabolique (accumulation d acide citrique non métabolisé) augmentation du calcium total (calcémie totale > 2,6 mmol/l) baisse du calcium ionisé avec nécessité d augmenter les apports en calcium au delà de 2 mmol/l (message de mise en garde sur l appareil) rapport calcium total/calcium ionisé > 2,3. - Il semble raisonnable de stopper l hémodialyse au citrate devant un calcémie totale > 3 mmol/l ou d un rapport calcium total / calcium ionisé > 2,5 - Le meilleur traitement est préventif : respect des contre-indications, connaissance des limites de la technique, surveillance biologique rapprochée et systématique (ph, calcémie) - La perfusion rapide d une grande quantité de citrate entraine une hypocalcémie aiguë et des complications cardiaques graves allant jusqu à l arrêt cardiaque. Il est fortement limité par l automatisation des pompes calcium et citrate, et leur asservissement aux débits de dialysat et sanguin. Enfin, la présence de détrompeurs sur les lignes citrate et calcium empêche leur inversion au montage du circuit, et le contrôle du calcium ionisé dans le circuit 10 minutes après le branchement permet une ultime vérification. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 20
GESTION DES ALARMES 1 - Alarmes de pression - Il n existe quasiment pas de problème de pression avec cette technique du fait des faibles débits sanguins utilisés - De plus, l utilisation du citrate limite considérablement les problèmes de coagulation du circuit. - L inversion des voies majore les phénomènes de recirculation. Elle modifie considérablement l anticoagulation en créant un recirculation du calcium et du citrate. Elle ne doit pas être utilisée. 2- Alarme ligne citrate Posologie citrate mmol/l de sang Alarmes 3 à 5 Zone verte = valeurs usuelles < 2,9 ou > 5,1 Zone jaune = alerte < 1,9 ou > 6 Zone rouge = alarme C.A.T - Possibilité de validation - Prévenir le médecin - Pas de validation. - Prévenir le médecin - Revoir prescription et bilans - Arrêt de la technique? 3- Alarmes ligne calcium Posologie calcium mmol/l d effluent Alarmes 1,3 à 2,1 Zone verte = valeurs usuelles < 1,2 ou > 2,2 Zone jaune = alerte > 3 Zone rouge = alarme C.A.T - Possibilité de validation - Prévenir le médecin Pas de validation Prévenir le médecin : - Surdosage citrate? - Arrêt de la technique? 4 - Autres alarmes Problème de compte-gouttes sur la ligne calcium : souvent après changement poche calcium. Vérifier les connections, purger les bulles d air CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 21
SUSPENSION EER Il existe une possibilité de suspendre le traitement en cas de nécessité de départ au scanner ou au bloc sans changer le circuit. La procédure est déjà utilisée en hémofiltration conventionnelle. Il existe une fiche explicative avec chaque machine d épuration extra-rénale. Matériel : une poche de sérum physiologique, un raccord en Y ou un robinet 3 voies Procédure : - Réduire le débit sanguin à 100 ml/min. Suspendre le traitement - Appuyer sur STOP pendant 2 sec afin d arrêter la pompe à sang - Brancher le sérum physiologique sur la voie entrée Rouge. Appuyer sur Start/Reset pour restituer. L alarme du détecteur colorimétrique se met en route. Fin de restitution - Brancher la voie de retour Bleue avec la voie d entrée Rouge sur la poche de sérum physiologique afin de réaliser un circuit fermé - Valider en appuyant sur Start/Reset. Les pompes citrate et calcium s arrêtent automatiquement lorsque le détecteur colorimétrique ne détecte plus de sang dans le circuit (seule la pompe calcium peut être arrêtée manuellement) Ne pas oublier de reprendre le traitement lors du rebranchement. CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 22
PRESCRIPTION EPURATION EXTRA RÉNALE Type: Anticoagulation:! CVVHDF (kit 4)! Héparine! HV CVVH (kit 7)! CiCa CVVHD! bolus préfiltre (50 UI/kg):...! entretien (200 IU/kg/j):..! citrate solution calcium: NaCl 0,9% 500 ml + 14 amp de CaCl 2 (10 ml) solution citrate: citrate trisodique 4% 1 litre Cathéter: voie:!jug!fem!sclav!fav côté:!droit!gauche Température:.. C (max T C patient - 2 C) prescription débits electrolytes surveillance bilan biologique heure prescripeur débit sang UF dialysat pertes rinçage posologie HNF débit Ci débit Ca Kcl phocytan G30% MgCl2 pression artère pression veine PTM cumul pertes Ca ionisé patient Ca ionisé post filtre ph HCO3- Ca total ml/min! pré " post ml/h ml/h ml/2h UI/j mmo/ll mmol/l 1,5g 1g 20 ml 10 ml 1 g /6h /6h /6h /6h /24h Bilans: HNF: anti Xa à H4 puis /12h, BES, Ph, Mg, GDS /8h CiCa: GDS à 15 min puis /6h, BES/12h