La cardiologie en 2018, quoi de neuf et pertinent? PHILIPPE GILBERT CARDIOLOGUE
Fibrillation auriculaire Cas clinique du devenir d un patient Philippe Gilbert Rimouski 15 juin 2018
Divulgation de renseignements sur le conférencier D r Philippe Gilbert Conférencier Bayer, Servier, BMS-Pfizer Boehringer ingelheim Janssen Medtronic
OBJECTIFS À travers l évolution d un cas.. Évaluer cliniquement un patient avec FA Prescrire un traitement pour maitriser le rythme ou la fréquence Choisir le traitement anticoagulant s il y a lieu Adapter le traitement selon les pathologies concomitantes: insuffisance rénale, la maladie coronarienne et insuffisance cardiaque Le préopératoire
COÛT ANNUEL CANADA 6 1 ER MOIS POST ACV: 2,5 MILLARDS $ 1-2% POPULATION COÛT MOY/PT 6 1 ER MOIS POST ACV: 50000 $ 3% > 45 ANS 6% > 65 ANS 10% > 80 ANS 1 ACV SUR 5 SECONDAIRE FA 50000 NOUVEAUX CAS ACV/AN
ANTICOAGULATION INDIQUÉE : 80% INVALIDANTS 60 % 20% MORTALITÉ RISQUE À VIE FA POST 40 ANS: 1 SUR 4 AURICULAIRE FIBRILLATION
Serge
Raison de consultation: fatigue 58 ans Se plaint d épuisement depuis 6 semaines Palpitations occasionnelles ATCD FAM : MCAS ATCD : NIL Rx : NIL Sx de paresthésie durée < 60 min HABITUS ROH : SOCIALE CF 1/4, mais diminution de la tolérance aux efforts
Raison de consultation: fatigue Signes vitaux TA 155/80 FC 70 bpm E/P sans particularité LABORATOIRES FSC : GB 5000 HB 160 PLQ 290 Créatinine : 90 umol Na 132 K 4.0 TSH : 2,45 HBA1c : 5.5% Bilan Lipidique : LDL 4.2 HDL 0.85
Investigation Echographie cardiaque Télémétrie RS normale FEVG 60% Cinétique normale IM légère IRM cérébrale Normale OG dilatée 55 ml/m 2 Aucune HTP Doppler carotidien Légères plaques d athérosclérose
AVC hémorragique 12-15% Autre 5% Cryptogénique 30% Maladie cérébrovasculaire athérosclérotique 20% Embolie cardiogénique 20% Maladie des petits vaisseaux lacunes 25% Patients atteints de fibrillation auriculaire détectée AVC ischémique 85-88% Le taux de détection de la FAP a augmenté de 2% / 24 heures à 15% sur 4 semaines 24 heures N=284
Investigation MÉDICATION CardioSTAT ASA 80 mg die Épisode de FAP 8 hres consécutives FC ad 130 bmp TA 155/90 domicile
N est pas une option valable? Labo A COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 TAMBOCOR 50 2 + AC Rx ASA 80 C COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 + AC ClCr 45 ml/min K 4,4 B D MONOCOR 5 SOTACOR 80 2 Signes vitaux CORDARONE 200 + CHADS 2 : 3 NORVASC 5 + TA 165/90 AC 6% AC FC 70 bpm annuellement (135 bpm)
Énoncé A CORDARONE B SOTACOR vrai? Efficacité 60% Limite QT C 500 ANTIARYTHMIQUES TdP : > 5% TdP : 0,5% ECG C TAMBOCOR D AA QRS 100 ms QTC 420 ms QRS > 25% Efficacité FC 65 bpm TdP 1% 50% à 1 an
F I B R I L L A T I O N A U R I C U L A I R E AOD
COUMADIN AOD AOD > 75 ANS ET IRC < 50 ML/MIN
Risque d hémorragie: vrai? A B Le taux d hémorragie mortelle est de < 0,5% par année avec les AOD Le taux d hémorragie digestive est de > 2% par année avec les AOD CHADS 2 2 C NNH pour saignement digestif avec OAD vs coumadin: 25 patients D La plupart des saignements digestifs surviennent sur un système digestif sain
Saignements majeurs GI: Études AOD NNH 204 NNH 100 NNH 357
Taux saignement GI majeur Ne sont pas associé à une de mortalité
localisation des saignements GI AOD 3 ÉTUDES Coumadin
origine CANCÉREUSE? A B 20% 8% C D 2-3% < 1%
Origine des saignements digestifs colorectal : 85% cancer 8% 92% 1 sur 12 saignements digestifs Mortalité : 0%
Temps avant diagnostic de cancer 56% 4 mois 10% 4 mois
Posologie AC: Faux? Rx Labo A Monocor 2,5 C Créat 125 ELIQUIS 5 2 Coversyl 4 Tambocor 50 2 PRADAXA 150 2 Cl : 45 ml/min B D Âge LIXIANA 30 POIDS XARELTO 15 64 ans 70 kg CHADS 2 : 3
Pourcentage de patients recevant une dose selon les données sur les ordonnances Posologie des OAD en situation réelle Données sur les ordonnances au Canada par dose pour toutes les indications (juillet 2015 à juin 2016) 90, 67,5 45, Apixaban N = 1,4 MM 47,3 52,7 90, 67,5 45, Dabigatran N = 0,7 MM 59,4 40,6 90, 67,5 45, Rivaroxaban N = 1,8 MM 68,4 31,6 22,5 22,5 22,5 0, 0, 0, Posologie dans les essais de phase III 2-5 4,7 % 96,3 % 49,7 % 50,3 % 20,7 % 79,3 %
APIXABAN 5 mg po bid RIVAROXABAN deux 2,5 mg po bid CrCl 30-50 ml/min 15 mg po die DABIGATRAN EDOXABAN CrCl 30-50 ml/min 110mg po bid CrCl 30-50 ml/min 30 mg po die
V A L V E M É C A N I Q U E 1 2 S T É N O S E M I T R A L E * I R C 3
FA et IRC: vrai? A B AOD sont aussi sécuritaire que la Warfarine en IRC modérée IRC augmente le risque d ACV et d hémorragies C AOD sont indiqués dans la dialyse par la FDA D < 5% FA Cl creat < 30 ml/min
30ml/min COUMADIN
EFFETS DÉLÉTÈRES COUMADIN CALCIPHYLAXIE 10 FOIS artériopathie calcifiée urémique SECONDAIRE À UNE DÉPLÉTION DE LA VITAMINE K ENDOGÈNE CALCIFICATION: VALVULAIRE ET DE LA MÉDIA
DÉTÉRIORATION FCT RÉNALE DÉTÉRIORATION FCT RÉNALE
Rapport ASC p/r à la fonction rénale normale AOD : Exposition totale au médicament [ASC] en présence d un déclin de la fonct 7, 5,3 Mild (CrCl 50-79ml/min) Moderate (CrCl 30-49ml/min) Severe (CrCl <30ml/min) 6.4 3,5 3.2 1,8 1.4 1.5 1.6 1.2 1.3 1.4 1.5 0, Rivaroxaban Apixaban Dabigatran
AOD : Exposition totale au médicament [ASC]) en présence d un déclin de la fonction rénale Stade II Stade III Stade IV Dialyse ASC ASC ASC ASC - 50% Apixaban 16 % 29 % 44 % 36 % - 50% - 50% Edoxaban 32 % 74 % 72 % 97 % - 25% - 25% Rivaroxaban 52 % 64 % 56 %
IRC MODÉRÉE + Interaction de 40% = 1.8 fois IRC SÉVÈRE 1.4 fois IRC MOD à SÉVÈRE 1.5-1.6 fois
FDA FDA
EFFICACITÉ APIXABAN RIVAROXABAN AOD EDOXABAN DABIGATRAN SÉCURITÉ?
Revient pour DRS 68 ans DRS typique aux efforts depuis 2 mois CF ATCD HTA ICT FAP IRC MÉDICATION Signes vitaux COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 TAMBOCOR 50 2 XARELTO 15 TA 125/90 Poids : 70kg FC 60 bpm
Raison de consultation: DRS LABORATOIRES FSC : GB 4200 HB 155 PLQ 270 Créatinine : 125 umol Na 138 K 4.8 ECG RS 60 Normal TROPO T : 25 NT-proBNP : 880 HBA1c : 6,0% Bilan Lipidique : LDL 5.2 HDL 0.80
Coronaro C A R D I A Q U E
C o r o n a r o IVA I 70-90% DI < 50% < 2,0 Lésion monotronculaire Lésion IVA proximale, englobant l origine de la 1ere diagonale (bifurcation) Lésion non significative de la coronaire droite distale. CD III < 30% Succès d angioplastie IVA proximale avec implantation d un tuteur Rx
20-40% FA + MCAS 20-45% SUBIRONT REVASCULA- RISATION AUGMENTATION DE > 30% DU RISQUE D HÉMORRAGIE EN COMBINANT ASA ET A/C
Traitement AC/APLQ + durée A ASA 80 PLAVIX 75 Rx Monocor 2,5 Coversyl 4 Tambocor 50 2 Xarelto 15 C ASA 80 PLAVIX 75 Labo Créat 125 ClCr 45 ml/min HB 155 XARELTO 15 x 12 mois x 12 mois B D CHADS 2 : 3 ASA 80 BRILINTA 90 2 XARELTO 15 CORONARO PLAVIX 75 XARELTO 15 6% annuellement x 3 mois Tuteur Rx IVA prox x 6mois
Faible risque thrombose Angine instable Risque hémorragique Élevé
POST CORONAROGRAPHIE CONARARO IVA revascularisée ECHOCARDIAQU E FEVG normale TÉLÉMÉTRIE Absence FAP Signes vitaux TA 125/90 FC 70 bpm MÉDICATION COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 TAMBOCOR 50 2 XARELTO 15 PLAVIX 75 CRESTOR 20 6 mois
Traitement ANTIARYTHMIQUE Labo A Rx MONOCOR 2,5 C Créat 90 SOTACOR 80 2 TAMBOCOR 50 2 RYTHMOL 150 3 K 4,0 MONOCOR 2,5 B D Signes vitaux CORDARONE 200 MONOCOR 2,5 MCAS TAMBOCOR 50 2 MONOCOR 2,5 TA 115/70 FC 70 bpm
Revient après 8 mois Se plaint de douleur abdominale constante depuis 3 jours. MÉDICATION Inappétence COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 Dx: Endocholécystite CRESTOR 20 CORDARONE 200 XARELTO 15 Endocholécystectomie planifiée CHADS 2 : 3
Anticoagulothérapie? Labo A Rx XARELTO 15 C Créat 125 Cesser XARELTO ClCr 45 ml/min Cesser XARELTO 3 jours PREOP 3 jours PREOP puis pont avec LOVENOX B D Cesser XARELTO Continuer Endocholé- 1 jours PREOP XARELTO cystectomie
Chirurgie et arrêt PRÉOP
Consulte en neuro pour absence Après une batterie d examens, MÉDICATION on lui pose un Dx d épilepsie. COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 Le neurologue désire lui débuter un anti-épileptique. CRESTOR 20 CORDARONE 200 XARELTO 15
Antiépileptique et AOD? Rx A Dilantin 100 3 COVERSYL 4 MONOCOR 2,5 CRESTOR 20 CORDARONE 200 XARELTO 15 C Tegretol 200 2 Labo Créat 125 ClCr 45 ml/min Pradaxa 110 2 Lixianna 30 B D Keppra 500 2 Keppra 500 2 Xarelto 15 Coumadin
Intéractionsmédicamenteuses
F É L I C I T A T I O N S À V O U S Q U E S T I O N S