Pathologies cardiovasculaires TD révisions médicaments cardiovasculaires Dr. F. DESPAS Service de Pharmacologie clinique Intrica7ons des pathologies cardiovasculaires Plusieurs effets des médicaments Les beta- bloqueurs adrénergiques sont an>hypertenseurs, an>- ischémiques, protecteurs myocardiques, an>arythmisants. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine sont an>hypertenseurs, an>- ischémiques et vasodilatateurs dans l insuffisance cardiaque. Les différentes cibles des médicaments cardiovasculaires sont : Des récepteurs (adrénergiques alpha ou beta, récepteurs de l angiotensine II, de l aldostérone, récepteurs GP II b IIIa plaquejaires etc ) Des canaux (calciques, potassiques, sodiques) Des systèmes de transport ioniques : NaCl, NaK (ATPase Na- K) Des enzymes (l enzyme de conversion de l angiotensine, l HMG CoA réductase à l origine de la synthèse du cholesterol), la cyclo oxygénase plaquejaire, la phosphodiestérase, la guanylate des substances endogènes (vitamine K, fibrine, NO) 1
Les bétabloquants A par>r du schéma de la synapse placer les sous- types des récepteurs alphas et les betas Les bétabloquants Les bétabloquants : Effets indésirables Cardiovasculaires : la fréquence et la contrac>lité cardiaque étant diminuées, les capacités physiques à l effort maximal sont limitées, et la récupéra>on plus longue. La bradycardie sinusale et la baisse de conduc>on peuvent induire ou aggraver des blocs sino- auriculaires, ou des blocs auriculo- ventriculaires. Les symptômes d hypoglycémie chez le diabé>que traité (tachycardie, tremblements) sont diminués, donc moins perçus, d où une précau>on d emploi chez eux. En présence de beta- bloquants, les conséquences hémodynamiques d un choc allergique sont plus importantes dans la mesure ou la s:mula:on inotrope cardiaque d origine sympathique est bloquée et empêche le main:en de la pression artérielle. Le déséquilibre en faveur de l effet alpha vasoconstricteur peut être à l origine de syndromes de Raynaud. Des troubles du sommeil, des dépressions, sont également rapportés avec les beta- bloquants, surtout s ils ont un passage dans le SNC (avec les beta- bloquants liposolubles) Aggrava>on des lésions de psoriasis (par réduc>on de la produc>on d AMPc au niveau cutané). 2
Les antagonistes calciques Les antagonistes calciques Indica7ons thérapeu7ques Hypertension artérielle, insuffisance coronarienne. Comme an>- ischémiques en cas d infarctus du myocarde sans onde q pour le dil>azem Traitement chronique de l insuffisance coronaire (surtout en cas de phénomènes de spasmes coronaires surajoutés aux lésions athéromateuses) Les dihydropyridines sont les antagonistes calciques à ac>on vasculaire préféren>elle, le verapamil a une ac>on cardiaque préféren>elle, le dil>azem se situe entre les deux. La nimodipine a été développée et est commercialisée pour réduire le spasme associé aux hémorragies méningées. La nimodipine aurait une affinité par:culière pour les vaisseaux cérébraux. Les antagonistes calciques : Effets indésirables Hypotension artérielle (par excès d efficacité) Les dihydropyridines induisent une s>mula>on sympathique réflexe, surtout dans le cas de celles à ac>on courte et brutale comme la nifédipine (adalate ). D où le développement de formes LP. Œdème des chevilles : survient chez 10 à 20 % des pa>ents au bout de quelques semaines de traitement, de mécanisme mal compris. Bradycardie sinusale, bloc sino- auriculaire, bloc auriculo- ventriculaire avec le verapamil ou le dil>azem en cas de fragilité et d hypersensibilité des cellules du >ssu nodal cardiaque aux effets des antagonistes calciques. Décompensa>on cardiaque chez l insuffisant cardiaque par effet inotrope néga>f (surtout en cas d associa>on avec les beta- bloquants) Cons>pa>on par effet relaxant intes>nal Médicaments du SRAA Sites d ac7on des inhibiteurs de l enzyme de conversion (1) : blocage de la conversion d angiotensine I en angiotensine II et inhibi7on de la dégrada7on de la bradykinine. Seuls les effets de l angiotensine II sont bloqués par les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (2). 3
Médicaments du SRAA : Effets indésirables Risque d insuffisance rénale en cas de sténose de l artère rénale. Hypotension artérielle Toux : elle est favorisée par l inhibi>on de la dégrada>on de la bradykinine. Sa fréquence oscille entre quelques % à 20 %. Elle impose souvent l arrêt du traitement. Elle est croisée avec les différents IEC. Angio- œdème : effet indésirable rare (< 1 %) mais poten>ellement grave. Il se traduit par un gonflement des >ssus sous- cutanés de la face et du cou. En l absence d arrêt l œdème peut s étendre et mejre en danger la vie du pa>ent. Hyperkaliémie : les IEC peuvent induire une hyperkaliémie en cas d insuffisance rénale et d associa>on avec un diuré>que de type an>- aldostérone (spironolactone). Avec le captopril, une toxicité hématologique a été rapportée dans de rares cas : neutropénie, pancytopénie. Médicaments du SRAA : Popula7on à risque Les IEC sont contre- indiqués chez la femme enceinte Les IEC ne doivent pas être associés aux diuré>ques distaux en cas d insuffisance rénale sévère (clairance de la créa>nine < 30 ml/min) Risque d angio- œdème chez les pa>ents allergiques aux IEC (allergie croisée avec tous les IEC). Les diuré7ques Un point sur les bonnes et les mauvaises associa7ons BB et DHP, la DHP est vasod entraine une tachycardie et le BB l empêche (bonne associa>on) Le diuré>que entraine une hypovolémie, déshydrata>on et hyponatrémie ac>ve le SRA, l IEC le bloque (bonnes associa>on qui existe dans le commerce tous les co, cotriatec, corenitec..) Deux an> HTA vasodilatateur pur, mauvaise associa>on (ex alpha bloquant et diuré>que) risque d hypotension orthosta>que Deux bradycardisants (BB et I calcique à tropisme cardiaque) risque de bradycardie et insuffisance cardiaque par effet inotrope néga>f etc.. 4
Cercle vicieux de l IC Bénéfice sur morbi- mortalité IC Augmenta>on travail cardiaque Incompétence cardiaque S>mula>on SRAA Diminu>on perfusion périphérique Mise en jeu des baroréflexes Médicaments ayant démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire Bêta-bloquants Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs de l angiotensine (ARA-II ou sartans) Anti-aldostérone Vasoconstric>on périphérique Tachycardie S7mula7on sympathique PA et risque cardiovasculaire La PA est un marqueur de risque CV et un facteur de risque CV. Risque de survenue d'évènements cardio- vasculaires dans l'étude de Framingham en fonc>on du niveau de pression artérielle (sujets agés de 35 à 64 ans - suivi 36 ans) HTA : Associa7ons recommandées (HAS) 5