CAPACITE DE GERONTOLOGIE MANIEMENT DES ANTICOAGULANTS Professeur Patrick JEGO - Service de Médecine Interne Rennes, mercredi 8 janvier 2014
Monsieur L, 92 ans, passe en FA permanente. Que faites vous?
Un homme de 72 ans, Fibrillation Atriale, est sous pradaxa (300 mg/j). Il présente des épistaxis. Son bilan biologique retrouve un INR 2,12 et un TCA à 57 secondes. Que faites-vous?
Un patient, 37 ans sous rivaroxaban est adressé aux urgences après une chute. Le glascow est à 8. Le scanner crânien retrouve un hématome intra-crânien. Une intervention neuro-chirurgicale est nécessaire. L'INR est à 4,8 et le TCA à 42 secondes. Que faites-vous?
ANSM le 20/09/2013 Les nouveaux anticoagulants oraux (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) : Des médicaments sous surveillance renforcée - Point d'information L ANSM est particulièrement vigilante à la surveillance de ces nouvelles molécules. En effet, si la prescription des nouveaux anticoagulants apparaît plus simple que celle des AVK en raison de l absence de surveillance biologique de routine, les risques de mésusage et de iatrogénie restent importants. De plus, ces molécules ne sont pas dénuées d interactions médicamenteuses. L absence de surveillance biologique et la facilité de prescription des nouveaux anticoagulants peuvent favoriser le non respect des recommandations thérapeutiques. L absence d antidote et de données validées concernant la surveillance biologique est préoccupante en cas de surdosage ou de nécessité d un geste chirurgical en urgence. De ce fait, l ANSM a communiqué à de nombreuses reprises sur le risque lié aux NACOs et a mis en place une surveillance renforcée de ces produits (voir infra). Cette surveillance ne remet pas en cause pour l instant le rapport bénéfice/risque de ces produits.
Nouveaux anticoagulants oraux : Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) : mise en garde sur les facteurs de risques hémorragiques - Lettre aux professionnels de santé 12/09/2013 Information destinée aux anesthésistes, cardiologues, chirurgiens orthopédiques, chirurgiens cardiothoracique, chirurgien vasculaire, médecins géneralistes, internistes, gériatres, urgentistes, neurologues, phlébologues, angéiologues, pneumologues hospitaliers, hématologues, pharmaciens d'officine et hospitaliers Les médicaments Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) sont de nouveaux anticoagulants oraux qui, contrairement aux antagonistes de la vitamine K, ne nécessitent pas de surveillance biologique. Néanmoins, leur utilisation peut-être associée, comme pour tout anticoagulant, à la survenue de complications hémorragiques, parfois graves. Aussi, il est rappelé aux prescripteurs qu'il est essentiel d'utiliser ces médicaments dans le strict cadre des conditions de l'autorisation de Mise sur le Marché, en respectant notamment les indications thérapeutiques, les posologies, les contre-indications, les mises en garde et précautions d'emploi ainsi que les interactions médicamenteuses.
143000 traitements prophylactiques / 109000 traitements curatifs 122 accidents hémorragiques (01/01/2005 et 31/01/2007) Sujets > 75 ans et/ou insuffisants rénaux Prescription hors AMM : 1 / 3 des cas
Pourquoi de nouveaux anticoagulants par voie orale? Efficacité Indications Gestion des situations à risque
Pourquoi et comment?
1921 : découverte des AVK 1954 : utilisation chez l homme
En 2011, 13,3 % des sujets de plus de 65 ans ont pris un anticoagulant : 1 700 000 personnes ont pris une HBPM 1 100 000 personnes ont pris un AVK 54 000 personnes ont pris un nouvel anticoagulant AVK : 7,6 millions de boîtes vendues en 2000 13,8 millions de boîtes vendues en 2010 31 % des effets indésirables graves en 2009 12,3 % des hospitalisations en 2007
Si l on regarde les deux principales indications : La maladie veineuse thromboembolique : 1 er facteur de risque : l âge Le traitement de la fibrillation atriale la prévalence augmente avec l âge
Plus on est âgé, plus on a de chance d avoir un traitement anticoagulant Plus on est âgé, plus le risque hémorragique est important PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE PROBLEME QUOTIDIEN
Taux d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 % Médicaments en cause 46 % 5 % 13 % 7 % 8 % 13 % 8 % Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / an 5000 à 8000 morts Anticoagulants AINS Anticancéreux Psychotropes Antiarythmiques Antibiotiques Divers
BALANCE BÉNÉFICE - RISQUE Hémorragies % Thromboses %
LES AVK Un avantage : on connaît depuis plus de 50 ans! Beaucoup d inconvénients : Fenêtre thérapeutique étroite Interactions médicaments médicaments Interactions médicaments alimentation Cinétique peu rapide Nécessité d un monitorage des doses
Enquête AFSSAPS auprès des laboratoires d analyses biologiques 2000 Lorsque l INR cible se situe entre 2 et 3 : 43 % des patients sont dans la cible 25 % ont un INR < 2 32 % ont un INR > 3 dont 5 % > 5 Même enquête en 2003 : > 50 % des patients sont en dehors de la cible
Personnes âgées
LE DEVELOPPEMENT DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Les objectifs Améliorer l efficacité anti-thrombotique Essais de supériorité Améliorer la tolérance Simplifier la prise en charge Essais de non infériorité
ESSAI DE NON INFERIORITE contrepartie de la perte d efficacité consentie Diminution des effets secondaires Voie d administration plus simple Surveillance facilitée Meilleure observance Prise en charge ambulatoire Réduction des coûts
LE DEVELOPPEMENT DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Les objectifs Plus efficace Actif per os D action rapide Demi vie courte Dose identique pour tout le monde
LE DEVELOPPEMENT DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Les objectifs Pas de surveillance biologique Pas d interaction médicamenteuse Pas d interaction alimentaire Synthétique Pas de TIH Antidote Prise en charge des risques artériel et veineux Moins d hémorragies
PENTASACCHARIDES FONDAPARINUX (ARIXTRA ) IDRAPARINUX : en cours d évaluation INHIBITEURS DIRECTS Inhibiteur II : DABIGATRAN (PRADAXA ) Inhibiteur X : RIVAROXABAN (XARELTO ) APIXABAN (ELIQUIS )
La coagulation : rappel
Voie Endogène (PK KHPM -XII) Voie Exogène (FT VII) VIII IX Activité Prothrombinase (Xa Va Ca++ - PL) Prothrombine THROMBINE Fibrinogène Fibrine
Voie Endogène (PK KHPM -XII) Voie Exogène (FT VII) VIII IX Activité Prothrombinase (Xa Va Ca++ - PL) Prothrombine THROMBINE AT III HNF HBPM Fondaparinux Fibrinogène Fibrine
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES FACTEUR TISSULAIRE VIIa AVK IXa VIIIa AVK AVK Xa + Va PC, PS IIa AVK AVK FIBRINOGENE FIBRINE
ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES FACTEUR TISSULAIRE VIIa IXa VIIIa AVK ANTI Xa DIRECT : RIVAROXABAN, APIXABAN Xa + Va IIa ANTI IIa DIRECTS : DABIGATRAN FIBRINOGENE FIBRINE
Efficacité : elle est indiscutable
TRAITEMENT PREVENTIF
En chirurgie Thromboprophylaxie depuis plus de 30 ans Recommandations précises ACCP et SFAR Application des recommandations : 99 % Prévention efficace à 3 mois : < 1,5% MVTE symptomatique < 2% d hémorragies
Dabigatran et PTH-PTG RE-NOVATE : PTH RE-MODEL : PTG ETE Majeurs 4 2 3.1 % 4.3 % 3.9 % 2.6 % 3.8 % 3.5 % 0 220 mg n=909 150 mg n=888 enox n=917 220 mg n=506 150 mg n=527 enox n=511 Hgies Majeures 2 2.0 % 1.3 % 1.6 % 1.5 % 1.3 % 1.3 % 0 220 mg n=1146 150 mg n=1163 enox n=1154 220 mg n=679 150 mg n=703 enox n=694
BALANCE BÉNÉFICE - RISQUE Hémorragies % Thromboses %
RIVAROXABAN risque HEMORRAGIE en CHIRURGIE J 12±2 (effet Record 1 à 4) La présentation des résultats de la tolérance hémorragique dans le programme RECORD pose plusieurs questions : Les hémorragies majeures du site opératoire : ne sont pas présentées dans le programme RECORD, alors qu elle l ont été dans les études phase II et représentaient près de 90% des hémorragies majeures (proportion également relevée dans les études avec d autres anticoagulants) Définition RECORD Saignement fatal Saignement dans un organe critique Saignement nécessitant une ré-intervention Saignement en dehors du site opératoire associés à une baisse de l Hb de 2 g/dl ou plus ou nécessitant une transfusion de plus de culots Définition habituelle (EMEA) Saignement fatal Saignement dans un organe critique Saignement nécessitant une ré-intervention Saignement associés à une baisse de l Hb de 2 g/dl ou plus ou nécessitant une transfusion de plus de culots (qu il soit ou non au niveau du site opératoire)
Anticoagulation prophylactique HBPM sous cutanée en chirurgie Fondaparinux 2,5mg sous cutanée AMM 2008 PTH et PTG Rivaroxaban 10 mg/j Dabigatran 220 mg ou 150 mg x 1/j(âge, rein) AMM 2012 PTH et PTG Apixaban 2,5 mg x 2/j
En médecine 20 ans de retard par rapport à la chirurgie Recommandations existent ACCP et ANSM Meilleures applications de ces recommandations dans les 2 dernières années 50 à 80%
Embolie pulmonaire au CHU 83 % en médecine 13 % en chirurgie 4 % - plâtre
3 études fondatrices : MEDENOX énoxaparine 40 mg 1999 PREVENT daltéparine 5000 ui 2004 ARTEMIS fondaparinux 2,5 mg 2006 Réduction du risque de 50% par rapport au placebo. Attention au patient âgé, insuffisance rénale et traitement prolongé Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. N Engl J Med 1999;341(11):793-800. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ.Circulation 2004;110(7):874-9. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al. Bmj 2006;332(7537):325-9.
ESSAI ADOPT 6625 patients alités hospitalisés pour affection médicale aigüe Essai de supériorité J6-14 J35 APIXABAN ENOXAPARINE
Efficacité
Prévention en médecine EN PRATIQUE : AUCUNE AMM des NACO en prévention en médecine AMM pour Enoxaparine, Daltéparine et Fondaparinux
TRAITEMENT CURATIF
LA THROMBOSE VEINEUSE L EMBOLIE PULMONAIRE (pour Xarelto) LA FIBRILLATION ATRIALE
DABIGATRAN : RECOVER 1 2539 patients avec MVTE Randomisé en double aveugle, traitement 6 mois, DABIGATRAN 150 mgx2/j versus Warfarine MVTE : NON-INFERIORITÉ DÉMONTRÉE 2,4 DR= 0,4% DABIGATRAN 1,6 1,6 AVK 1,9 2,1 DR= 0,4% 1,7 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 NEJM 2007 deces hemorragie grave recidive Schulman S RE-COVER Study Group. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.
Récidives TEV : NON INFÉRIEUR Schulman S RE-COVER Study Group. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.
Saignement grave : NON INFÉRIEUR Schulman S RE-COVER Study Group. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.
RIVAROXABAN : EINSTEIN TVP 3400 patients avec TVP Randomisé en ouvert, traitement 6 mois, RIVAROXABAN versus AVK TVP : NON-INFERIORITÉ DÉMONTRÉE 2,1 RIVAROXABAN 2,9 P <0,001 AVK 3 4,2 HR 0.67 [0.47-0.95] 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 NEJM 2007 hemorragie grave recidive Buller H, ESCardio, 31 aout 2010
PRADAXA a désormais l AMM dans la prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique en cas de fibrillation atriale non valvulaire associée à au moins un facteur de risque. A la posologie de 150 mg x 2/j, il est plus efficace que la warfarine pour prévenir la survenue d un AVC, la quantité d effet est modeste et biaisée par la réalisation en ouvert de l étude. A cette posologie, les arrêts de traitement en raison d effets indésirables, notamment d hémorragies gastro-intestinales graves, sont plus fréquents avec PRADAXA qu avec warfarine. A la posologie de 110 mg x 2/j, seule sa non-infériorité par rapport à la warfarine a été démontrée. L absence de surveillance de l hémostase ne doit pas conduire à privilégier la prescription de PRADAXApar rapport à celle d un antivitamine K (AVK), ce d autant qu on ne dispose pas d antidote.
Rivaroxaban : Xarelto Prévention des AVC et des embolies systémiques FA non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Insuffisance cardiaque congestive. HTA. Âge > 75 ans. Diabète. ATCD d AVC ou d AIT
Arixtra Pradaxa Xarelto Eliquis Prévention Prothèse de Hanche + + + + Prothèse de Genou + + + + Fracture de Hanche + Chirurgie abdominale + Thrombose veineuse (patients en médecine) + AVC / FA + + + Traitement Traitement de la TVP + + Traitement de la TVS + Traitement de l EP non grave + +
DABIGATRAN : Anti-IIa interactions Interaction avec l alimentation et d autres médicaments L alimentation retarde de 2 à 4 heures l absorption Interactions médicamenteuses / drogues qui agissent sur la glycoprotéine P vérapamil, MACROLIDES : baisse AUC AMIODARONE : augmentation AUC. Quinidine contre indiquée. Pantoprazole réduit l AUC de 30 %.
RIVAROXABAN (anti Xa) Pas ou peu d interaction significative avec : Sexe, Age, Poids, Alimentation, Insuffisance rénale lègère/modérée Interaction médicamenteuse : Inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (azolés type kétoconazole, Inhibiteurs de protéases type ritonavir)
AMM RIVAROXABAN dans la TVP = traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et la prévention de leurs récidives sous forme de TVP et d embolie pulmonaire (EP). Clairance créatinine (Cockroft) Traitement curatif TVP Phase aiguë 21jos Entretien x 2 / jour x 1 / jour 50 ml/min 15 mg 20 mg 30 49 ml/min 15 mg 15 mg 15 29 ml/min 15 mg 15 mg < 15 ml/min Non recommandé Non recommandé ANSM 2012
NOUVEAUX ANTICOAGULANTS AUCUNE CONSÉQUENCE EN TERMES DE DURÉE LE RAISONNEMENT EN TERMES D ANALYSE DU RISQUE DE RÉCIDIVE / RISQUE HÉMORRAGIQUE N EST PAS MODIFIÉ PAR LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS.
PER OS, d action RAPIDE, PAS de TIH : OUI MEILLEURE BALANCE BENEFICE RISQUE : NON DOSE FIXE, UNIQUE : NON PAS DE SURVEILLANCE : NON CLAIRANCE CRÉATININE +++++ MOINS D INTERACTIONS : NON MOINS D EFFETS SECONDAIRES : NON Problème coronarien pour les anti-ii? ANTIDOTES : NON SIMPLICITÉ? OUI pour le patient NON pour le docteur
SIMPLICITÉ? DABIGATRAN («RECOVER») 5 jours d HBPM Puis 300 mg/j en 2 prises, posologie constante RIVAROXABAN («EINSTEIN») Dès le diagnostic 30 mg/j en 2 prises pendant 21 jours Puis 20 mg/j en 1 prise en entretien APIXABAN («AMPLIFY») 20 mg/j en 2 prises pendant 7 jours Puis 10 mg/j en 2 prise en entretien
FINALEMENT Prévention voyage : NON TVS, TV musculaire, EP (Xarelto) : NON Suspicion TVP? NON Suspicion EP? Encore moins : NON TTT d épreuve? NON Parce que ça fait moins saigner? NON Parce que ça fait moins récidiver? NON Parce que ça coûte moins cher? NON
FINALEMENT EXPERTISE CLINICIENNE INITIALE ET SURVEILLANCE PLUS QUE JAMAIS NECESSAIRES
La gestion des risques
Nouveaux anticoagulants oraux Pas de dosages en routine Pas d antidote
cible Caractéristique des nouveaux anticoagulants Dabigatran Rivaroxaban apixaban Inhibiteur direct thrombine Inhibiteur direct Xa Inhibiteur direct Xa prodrogue oui non non biodisponibilité 6,5% 80% 50% Tmax 2h 3h 3h Demi-vie 14-17h 7-11h 9-14h interact med Inhibiteur Pgp Inhibiteur CYP3A4 et Pgp Inhibiteur CYP3A4 et Pgp excrétion 80% rein 33% rein 66% bile 25% rein 75% bile antidote non non non dialysable oui non non
Place du laboratoire Pas de suivi biologique en routine et dans les essais cliniques Biologie dans certaines situations? Effets secondaires: hémorragies, thromboses Avant chirurgie Insuffisance rénale ou hépatique Polymédicamenté Observance?
Tests globaux de la coagulation Dabigatran Rivaroxaban TP TCA temps de thrombine _ fibrinogène N N ou Modification des tests classiques ne permettent pas de différencier surdosage/taux thérapeutiques
Vers un INR pour le Rivaroxaban et les autres anti Xa directs? M.M Samama, ICT 2008
Suivi biologique Fonction rénale +++ Clearance de la créatinine selon Cockroft et Gault: au moins 1 fois / an voire 2 ou 3 si clearance entre 30 et 50 ml / mn dans les situations à risque NFS
En Chirurgie
Chirurgie à risque hémorragique faible Arrêt 24 h avant, reprise 24 h après Chirurgie à risque hémorragique modéré ou élevé arrêt J-5 +/-relais HBPM selon risque de thrombose ou arrêt fonction clearance de créatinine
Gestion péri-opératoire Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé Idem AVK Propositions GIHP GEHT Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 2011
arrêt rivaroxaban, dabigatran avant chirurgie ou geste invasif Clairance Créat ml/min Dabigatran Demie vie : Heures Horaire de la dernière dose avant chirurgie Risque hémorragique standard Risque hémorragique élevé > 80 13 (11-22) 24 H 2J > 50-80 15 (12-34) 24 H 2J > 30-50 18 (13-23) 2 J 4J 30 27 (22-35) 4J 6J Rivaroxaban > 30 12 (11-13) 24 H 2J < 30? 2 J 4J Schulman Blood 2012
En post opératoire Reprise du traitement anticoagulant : Selon disponibilité voie orale Selon risque hémorragique => retarder la prise en curatif tant que le risque hémorragique persiste Si risque thrombotique : traitement préventif HBPM, HNF Pas de chevauchement avec héparine
Chirurgie urgente heure de dernière prise de l anticoagulant Estimer élimination attendue Si chirurgie hémorragique retarder de 1 ou 2 demi vies élimination du médicament biologie usuelle clearance de créatinine, NFS, TP, TCA temps de thrombine si dabigatran Rivaroxaban TP normal n exclut pas présence de rivaroxaban Activité anti Xa <0,1 U/ml (disponibilité limitée) Dabigatran TCA normal probablement : peu de dabigatran TCA normal, T Thrombine normal : peu ou pas de Dabigatran
Les hémorragies
Hémorragie Mineure : Modérée : - Saut d une prise, réévaluer le traitement - Arrêt du traitement endoscopie -Si prise < 2h +/-charbon activé -Contrôle hémorragie mécanique, chirurgie, +/- transfusion sanguine Maintenir diurèse suffisante si dabigatran
Réversion en situation d urgence : agents procoagulants non spécifiques PCC (Kanokad ) apcc (FEIBA ) Facteur VIIa recombinant (Novoseven ) Données expérimentales parcellaires Dose? Rythme d administration? RISQUE THROMBOTIQUE? Ann Fr Anesth Rea 2011
Rivaroxaban : réversion par les concentrés prothrombiniques PPSB 12 Sujets sains Rivaroxaban 20 mg x 2/j PPSB bolus 50 UI/kg TP, génération de thrombine réversion rivaroxaban par le PPSB Eerenberg circ 2011
Dabigatran : réversion par les concentrés prothrombiniques PPSB Eerenberg Circ 2011 12 Sujets sains Dabigatran 150 mg x 2/j PPSB bolus 50 UI/kg TCA, TT, T Ecarine Pas de reversion dabigatran par le PPSB
Neutralisation extrême urgence Rivaroxaban CCP 50 UI / kg ( 2 x dose pour AVK) rfviia? FEIBA? Dabigatran FEIBA? 30 UI / kg? rfviia?? CCP?? Hors AMM dialyse (pas de données cliniques)
Dépêches APM en date de 27 novembre 2013 La Cnamts identifie des prescriptions inappropriées Les données de pharmacovigilance montrent que : - les effets indésirables dont les décès - sont dans les valeurs attendues HAS, ANSM, Cnamts : ambiance de préoccupation, pas d alerte 86
Un problème : NACO : molécules alternatives pour les autorités NACO : 1 ère ligne pour l ESC Traitement de la FA : 30 % des prescriptions au 3 ème trimestre 2013 19,2 % pour Xarelto, 10,1 % pour Pradaxa Initiation de traitement entre octobre 2012 et septembre 2013 NACO : 50 % et AVK 50 % (235000/252000) 100000 switches dans la même période 10 % des traitements initiés par NACO : > 80 ans, pas de clairance 5 % avaient une insuffisance hépatique ou rénale 4 % avaient une FA valvulaire ce qui est une contre-indication Cardiologues : NACO dans 73 % des cas en primo-prescription Généralistes : 35 % des cas Médecins hospitaliers : 44 % des cas 87
Mme Evelyne Falip : directrice de la surveillance de l ANSM Pas de situation alarmante : c est le profil de risque attendu 1624 notifications d événements indésirables pour Pradaxa (175 décès) 1564 avec Xarelto dont 127 décès. Hémorragies digestives (50 % des notifications, 66 % des décès) Liées à l âge, non contrôle de la clairance, interaction Thromboses : 22 et 21 % des cas -> sous-dosage Situations évitables : 25 % des cas (rein, AAP, AINS; amiodarone) Proposition d un plan d action. 88
LES RELAIS
Relais AVK => nouveaux anticoagulants Dabigatran dès que INR< 2 Rivaroxaban dès que INR< 2,5
Relais nouveaux anticoagulants => AVK Débuter AVK avant l arrêt dabigatran/rivaroxaban -chevauchement jusqu àinr à2 - relais intermédiaire par héparine éventuel si insuffisance rénale - influence du rivaroxaban sur l INR
Relais héparine HBPM <=> nouveaux anticoagulants oraux Pas de chevauchement
LES NOUVEAUX ANTI-COAGULANTS CONCLUSION
SYNTHÈSE MEILLEUR PROFIL BÉNÉFICE - RISQUE? Efficacité : non inférieur Risque hémorragique : non inférieur Balance bénéfice risque : non démontrée comme étant supérieure DELAI D ACTION : immédiat PER OS PAS de TIH
INCERTITUDES DOSE FIXE, UNIQUE? Oui, MAIS Adaptation des doses selon l âge, la fonction rénale : CRÉATININE +++++ PAS DE SURVEILLANCE? INCERTITUDE! Pas de test de routine adapté TP pour les anti-xa ; TCA pour les anti-ii : (adaptation des doses?) CRÉATININE +++++ MOINS D INTERACTIONS? Oui. MAIS AUTRES INTERACTIONS : DABIGATRAN ET CORDARONE AZOLÉS, MACROLIDES, VERAPAMIL..
INCERTITUDES ALIMENTATION? NON pour le RIVAROXABAN Ce n était pas un problème avec les AVK EFFETS SECONDAIRES? FOIE : NON mais à suivre Troubles transit, plus d effets mineurs ANTIDOTES? NON. Mais beaucoup de candidats!
INCERTITUDES RISQUES POTENTIELS Observance (risque de récidive) Manque de surveillance (risque hémorragique) TRAITEMENTS AMBULATOIRES EXCESSIFS DES EP IMPACT SUR LA DURÉE DE TRAITEMENT? NON!!!! RAISONNEMENT INCHANGÉ SUR LA DÉTERMINATION DES FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE ET DES RISQUES HÉMORRAGIQUES AU LONG COURS POUR UN PATIENT DONNÉ
MORT des AVK? NON car : Problème de l insuffisance rénale Populations âgées Problèmes des intolérances, contre-indications à d autres interactions COUMADINE +++ MORT des HNF? NON car : Insuffisance rénale EP graves MORT des HPBM? NON car : Intérêt en préventif car pas de contre-indication rénale +++ Intérêt dans le cancer MORT des PENTASACCHARIDES? Probablement
LIMITES DES ESSAIS SUR LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS: Certes très puissants Populations hétérogènes Absence d évaluation des bénéfices potentiels sur des populations à risque thrombotique EP idiopathiques La tentation de conclure à une supériorité alors que ce n était pas l objectif initial Risque chez les populations fragiles non appréhendé
FINALEMENT REVOLUTION? Non, car pas plus efficace ni moins risqué SIMPLIFICATION POUR LES PATIENTS Oui, si évaluation et suivi rigoureux EXPERTISE CLINICIENNE INITIALE PLUS QUE JAMAIS NECESSAIRE
Un homme de 72 ans, Fibrillation Atriale, est sous pradaxa (300 mg/j). Il consulte son médecin car il a, depuis peu, quelques épistaxis. Son bilan biologique retrouve un INR 2,12 et un TCA à 57 secondes. Que faites-vous?
Un patient, 37 ans sous rivaroxaban est adressé aux urgences après une chute. Le glascow est à 8. Le scanner crânien retrouve un hématome intra-crânien. Une intervention neuro-chirurgicale est nécessaire. L'INR est à 4,8 et le TCA à 42 secondes. Que faites-vous?
CHA 2 DS 2 -VASc Score total Patients (n=7329) Taux d AVC ajusté(%/an)* 0 1 0.0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 *Taux théoriques sans thérapie; supposant que la warfarine fournit une réduction de 64% du risque d AVC, basésur Hart RG et al.2007 Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369 429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67 103
Score CHA2DS2-VASc pour l évaluation du risque thromboembolique de la FA Élément Score Insuffisance cardiaque / dysfonction VG 1 Hypertension 1 Age > 75 ans 2 Diabète 1 AVC / AIT ou embolie périphérique 2 Pathologie vasculaire (IDM, maladie vasc. périph. ou athérome aortique) 1 Âge 65-74 ans 1 Sexe féminin 1 Pour les patients avec un score de CHADS2 2, un traitement AC par AVK est recommandé avec un INR entre 2 et 3 (cible 2.5), sauf si contre indications (I A)
Score HAS-BLED pour l évaluation du risque hémorragique de la FA Élément Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou hépatique 1 pour chacun AVC 1 Hémorragie 1 INR labile 1 Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 Le score HAS-BLED doit être utilisé pour l évaluation du risque hémorragique. Un score > 3 indique un «haut risque» nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l'initiation du traitement AT (AC oral ou aspirine). IIa B
HAS-BLED Score total HAS-BLED N Nombre de saignements Saignements pour 100 patientsannée* 0 798 9 1.13 1 1286 13 1.02 2 744 14 1.88 3 187 7 3.74 4 46 4 8.70 5 8 1 12.5 6 2 0 0.0 7 0 8 0 9 0 *P valeur pour tendance= 0.007 INR = international normalized ratio Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093 100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 429 107 12-1078 12/2012 Boehringer Ingelheim SAS