Infertilité masculine item 30 Dr Pascal GRES CCA urologie Hôpital Lapeyronie 2008 Définition Absence de grossesse en cours après 2 ans de rapports réguliers non protégés pratiqués en période ovulatoire Notion de temps Epidémiologie Couples fertiles (25% de fécond/cycle) Délai moyen de conception 5,7 mois 50% des couples conçoivent en 3 mois 90% 12 95% 18 Couples hypofertiles 35% 5 ans Prévalence : 15% des couples 60000 nx couples consultent ch. année Origine féminine : 30 % Origine masculine : 20 % Origine mixte : 40 % Inexpliquée : 10 %
Interrogatoire : le couple Interrogatoire : l homme Durée vie commune, âge des conjoints 1 ère union, infertilité 1 aire Durée de tentative de grossesse Désir réel de grossesse Fréquence et qualité des RS Atcd familiaux Profession (toxiques : solvants, pesticides, Pb) Tabac, OH, drogues (THC, coco...) Atcd infectieux (orchite ourlienne, épididymite) Maladies générales (diabète, neuro, DDB...) Atcd K : chimioth, RxTh (6 Gy dose unique) Uro-génito : cryptorchidie, varicocèle, trauma, chirurgie inguino scrotale Examen clinique Spermatogénèse Ex g al : TA, poids, taillle Pilosité, gynécomastie Se fait par cycle à partir de l épithélium séminifère (6 stades chez l homme) OGE : taille verge, méat urétral Testis (>3cm, 15ml), consistance, épididyme, déférent, varicocèle, orifices inguinaux Transformation graduelle de cellules germinales souches en spermatozoïdes 74 jours TR
Spermatogénèse C germinale Sgonie A Sgonie B Scyte 1 (diploïde 4n) Scyte2 (haploïde 2n) Stide (1n) Szoïde Mitoses Méïose réductionnelle Méïose équationnelle Différenciation : spermiogénèse Acquisition mobilité et fécondance Hormones Hypothalamus Pulses Gn-RH Hypophyse Biofeedback sur FSH LH FSH Testostérone C Leydig C Sertoli Testicule Stimule spermatogénèse Examens complémentaires 1 ère intention Spermogramme & spermocytogramme Après abstinence de 3 à 5 jours Recueil «stérile» au labo Conservé à 37 C jusqu à liquéfaction Etude sperme frais (< 90 min) Spermoculture éventuelle Spermogramme spermocytogramme Volume 2-5 ml (> hypospermie) ph 7,2 8, viscosité Numération > 20 M/ml (sinon oligospermie) Vitalité : > 75% (nécrospermie) Mobilité : 50% à 1h (rapides et lents, asthénospermie) Morphologie : > 50% formes normales (tératospermie) Leucospermie : < 10 6 /ml selon OMS (10 5 /ml)
Examens complémentaires 1 ère intention Test post coïtal de Hüner Biochimie liquide séminal Apprécie nb et mobilité des spz ds la glaire cervicale en période pré ovulatoire 5 à 12h après RS Prostate : Ph acides, citrate et zinc VS : fructose Epididyme : carnitine, α glucosidase Prélèvement glaire intra vaginle Etude au microscope optique Sert à localiser le niveau d obstruction de la voie spermatique (si azoospermie excrétoire) ECBU : recherche chlamydiae par PCR Recherche auto AC : MAR test si agglutinats au spermogramme Dosages hormonaux (oligospermie sévère) FSH : si élevée, origine sécrétoire avec atteinte de la spermatogénèse Testostérone : hypogonadisme LH : si élevée, atteinte du testis PRL : si augmentée, adénome hypophysaire Inhibine B : bas si altération spermatogénèse Caryotype, si oligospermie sévère (5M/ml) 10% des patients ont une anomalie Klinefelter 47XXY Microdélétion Y : bras long a un rôle prépondérant dans la spermatogénèse Mutation du gène CFTR (mucoviscidose) surtout si anomalie vésiculodéférentielle
Echographie TR (infertilité excrétoire) Visualise voies spermatiques profondes Echo scrotale Anomalies infra cliniques, tumeurs, microcalcifications Echo rénale Surtt si agénésie déférentielle Si varicocèle gauche (T rénale?) Biopsie testiculaire : abandonnée N est réalisée que si recherche spz pour ICSI Déférentographie Peu utilisée Intérêt si chirurgie de reperméabilisation Azoospermie Sécrétoire ou excrétoire? Azoospermie Sécrétoire ou excrétoire? Sécrétoire Excrétoire Sécrétoire Excrétoire Volume testiculaire diminué ou non Consistance molle Volume normal voire augmenté Consistance ferme Marqueurs biochimiques normaux (Fructose, carnitine et alpha-glucosidase) Marqueur(s) abaissé(s) Epididymes normaux ou diminués Epididymes normaux ou turgescents FSH augmentée FSH normale Déférents présents Déférents présents ou absents Caryotype normal ou non Caryotype normal
Principes thérapeutiques Hormonothérapie en cas hypogonadisme hypogonadotrope ATB si infection du sperme ou pour améliorer qualité du sperme en vue FIV, ICSI Chirurgie du varicocèle Chirurgie réparatrice canalaire Procréation médicalement assistée PMA Insémination intra utérine IIU Pathologies cervicales Troubles des RS (avis psy++) Altérations modérées du spgramme FIV-ICSI Azoosp excrétoires avec prélèvement chir des spz OATS majeures Alternative Insémination avec sperme de donneur Azoospermie sécrétoire avec biopsie péjorative Nécrospermie totale Pb génétique Adoption