EXPLORATION DU COUPLE INFERTILE Dr Juliette GUIBERT Gynécologue-obstétricienne CMC Baie de Morlaix CHEM/APSPM, 19 février 2015
Définition 1 à 2 ans d exposition au risque de grossesse En dehors d antécédents évocateurs amenant à accélérer le bilan (péritonite, cycles irréguliers, ectopie testiculaire par exemple)
Épidémiologie 1 femme sur 7 consulte pour infertilité au cours de sa période de fécondité 60 000 femmes consultent chaque année Stérilité primaire (jamais de grossesse) : 70 % Stérilité secondaire (grossesse quelle qu en soit l évolution) : 30 %
Origine INEXPLIQUEE : 8 % FEMININE : 34 % MASCULINE : 20 % MIXTE : 38 %
BILAN
Conditions nécessaires Exposition au risque de grossesse pas de troubles sexuels relations complètes fréquence des rapports période des rapports
Contexte Environnement Âge ++++ (femme>homme) vie professionnelle projet personnel/parental/familial Toxiques tabac, alcool, cannabis poids/sport/sédentarité exposition professionnelle
Effet de l âge de la femme
Pour une grossesse (recette ) Production d ovocytes matures Ovulation Production de spermatozoïdes Rencontre des gamètes Fécondation Implantation
4 questions Y-a-t-il une ovulation? Les voies génitales féminines sont-elles normales? Le sperme est-il normal? L interaction spermatozoïde / mucus cervical est-elle normale?
Y-a-t-il une ovulation? Clinique Cycles Poids/Taille Profil morphologique (androïde?) Seins (gynécomastie, écoulement?) Thyroïde
Y-a-t-il une ovulation? Examens complémentaires Courbes de température Dosages hormonaux Echographie
Y-a-t-il une ovulation? Examens complémentaires Auto-examens Dosages hormonaux Echographie
Courbe ménothermique
Tests d ovulation
Auto-examens Courbes ménothermiques Facile, économique Obsédant, rétrospectif Valeur sémiologique faible Tests d ovulation Facile, prospectif Onéreux Valeur sémiologique faible
Y-a-t-il une ovulation? Examens complémentaires Auto-examens Dosages hormonaux FSH LH 1ère partie cycle E2 Progestérone 2ème partie? J2-4 J20-24 PRL
Y-a-t-il une ovulation? Examens complémentaires Courbes de température Dosages hormonaux Echographie Taille des ovaires Nombre et disposition des follicules Aspect du stroma Pathologies associées
Echographie ovaire Ovaire normal Ovaire dystrophique
Les voies génitales féminines sont-elles normales? Clinique Antécédents Infection génitale sévère Péritonite Opération avec laparotomie Troubles des règles Examen clinique
Les voies génitales féminines sont-elles normales? Examens complémentaires Hystérosalpingographie Echographie Coelioscopie et hystéroscopie
Les voies génitales féminines sont-elles normales? Examens complémentaires Hystérosalpingographie En 1ère partie de cycle Visualise la cavité utérine Visualise les trompes Objective la perméabilité tubaire Analyse la diffusion péritonéale
Hystérosalpingographie Aspect normal
Les voies génitales féminines sont-elles normales? Examens complémentaires Hystérosalpingographie Echographie Visualise l utérus (fibrome?) Visualise une dilatation tubaire (hydrosalpinx) Visualise les pathologies ovariennes (endométriose)
Les voies génitales féminines sont-elles normales? Examens complémentaires Hystérosalpingographie Echographie Coelioscopie et hystéroscopie Visualisation des lésions péritonéales et utérines Possibilités thérapeutiques simultanées Procédure simple, ambulatoire sous A.G.
Le sperme est-il normal? Clinique Antécédents Opération sphère génitale (testicule, hernie) Infections Facteurs de risques professionnels, iatrogènes (médicaments, rayons) Examen clinique
Le sperme est-il normal? Examens complémentaires Spermogramme Spermocytogramme Spermoculture et antibiogramme Test migration survie
Le sperme est-il normal? Spermogramme-cytogramme-culture N > 20 Millions/ml M > 40% de mobilité totale T > 20% de formes typiques Infection, anticorps, vitalité Test de migration survie (TMS): AMP Nb de spz mobiles total= [ ] X Vol. X Mobilité > 1 million: IIU possible < 1 million: FIV < 0,5 million: ICSI Tenir compte des formes typiques et pondérer
L interaction spermatozoïde / mucus cervical est-elle normale? Test de Hünher Test de pénétration croisée Mucus Patiente Mucus Temoin Mucus Patiente Sperme Patient Sperme Patient Sperme témoin
En conclusion Le bilan doit permettre de classer les couples : Négativité du bilan Troubles relevant d une prise en charge étiologique (anomalies tubaires, pathologie endocriniennes...) Troubles relevant de l Assistance Médicale à la Procréation (A.M.P)
Assistance médicale à la procréation Hors AMP Monitorage du cycle naturel et rapports programmés Stimulation de l ovulation AMP Insémination intra-utérine Fécondation in-vitro (FIV) +/- ICSI
Stimulation de l ovulation S adresse en principe aux troubles de l ovulation Est proposée chez les patientes normoovulantes pour augmenter les chances de grossesse A pour principaux inconvénients Le risque de syndrome d hyperstimulation Les grossesses multiples Ne se conçoit qu associée à un monitorage attentif (Echographies ± Dosages)
Insémination intra-utérine S adresse en principe aux pathologies spermatiques, aux pathologies cervicales et aux troubles sexuels Peut être proposée hors de ces indications pour augmenter les chances de grossesse Donne de meilleurs résultats associée à une stimulation ovarienne avec monitorage de l ovulation
Fécondation in vitro (FIV et ICSI) Indications absolues Altérations tubaires majeures Absence de trompes OATS majeures ou azoospermie Indications relatives Proposée après échecs des thérapeutiques plus simples
En pratique Le bilan du couple stérile est souvent négligé L exploration du conjoint est impérative petits coups de pouce sans bilan = grandes catastrophes Un bilan complet = cause de l infertilité mieux connue traitement adapté Le temps perdu pour effectuer le bilan permet d obtenir des résultats rapides avec moins de complications
En pratique Rôle du MT Contexte pré-conceptionnel Environnement, toxiques, hygiène de vie Rubéole, acide folique Contexte temporel Rassurer un couple jeune, temporiser Informer: effets de l âge homme et femme Hâter le bilan après 38 ans Orienter