Le vagin Première partie Anat-physio Anatomie Les ovaires : organe paires, gonades feminines 2 fonctions : Gynecologie 14 décembre 2 8 1. formations des Ç reproductrice de le Femme, ovogénèse (formation ovules) 2. synthèse hormone sexuelle féminine (oestrogène, progesterone et androgène) De la puberté à la ménopause, le cycle ovarien permet : libération ovocyte prèt à etre fécondé et préparation endomètre à nidation Les trompes de fallopes conduit de 12 cm relie ovaire - uterus captation ovocyte au moment fécondation conduit les spermatozoïdes de l utérus vers l ovocyte siège de la fécondation L utérus situé au milieu de la cavité pelvienne Le corps : dans lequel débouchent les trompes au niveua de l isthme tubulaire. Siege de la nidation, de la croissance du foetus et moteur de son expulsion Le col : assure la communication entre le vagin et le corps. Permet protection du sac gestationnel, sa dilatation au cours du travail permet le passage du foetus 1 organe de copulation dans lequel seront déposé les spermatozoïdes au cours du rapport sexuel, extensibilité ++ Fonction ovarienne, la folliculogénèse La croissance est la maturation du follicule et de l ovocyte et se termine par l ovulation ou la dégénerescence (atrésie). La folliculogénèse est un phénomène continu qui débute à la 20e semaine du développement embryonnaire des foetus féminins (7MM), etse poursuit jusqu à la ménopause (0), n étant interrompu ni par l ovulation, ni par la grossesse, ni par d éventuelles périodes d anovulation. (2MM à la naissance, 300000 à la puberté..) La phase folliculaire C est la phase de folliculogénèse du 1er jour du cycle jusqu à l ovulation qui a généralement lieu le 14ème jour du cycle. Sous l influence de la FSH hypophysaire, les follicules préantraux vont entamer leur croissance et leur développement et commencent à sécréter des oestrogènes (E), dont le taux va commencer à augmenter dès le 5e jour du cycle. L augmentation des E exerce un rétrocontrôle négatif sur la FSH entrainant l atrésie de la plupart des follicules et la sélection du follicule dominant de de Graaf. L endomètre lui se regénère en parallèle sous l influence des E L ovulation Dès que le taux d œstrogène atteint un seuil (variable d une femme à l autre, mais généralement entre 300 et 350 pg/ml), il stimule la sécrétion de LH par l hypophyse. Le taux de cette hormone augmente alors rapidement (c est le pic de LH), et déclenche l ovulation proprement dite, qui survient en moyenne 36 à 48h après le début de ce pic. La phase lutéale Cette phase s étend de l ovulation à l arrivée des règles. Sa durée est relativement constante et peu variable, de 12 à 16 jours. Deux phénomènes : La formation et ensuite la dégénérescence du corps jaune : le follicule de de Graaf qui a libéré l ovocyte mature voit ses cellules se modifier. Il va dès lors sécréter principalement de la progestérone Le développement de l endomètre qui se prépare à une éventuelle nidation : sous l action de la progestérone, la paroi de l endomètre s épaissit et se vascularise (phase sécrétoire). L absence de fécondation entraine une chute du taux d E et P sécrété par 2 le corps jaune et ainsi la désquamation de l endomètre et la reprise de la sécrétion de FSH débutant, alors, un nouveau cycle. L ovaire assure la sécrétion de 3 types d hormones sexuelles : les oestrogènes : Assurent et maintiennent le développement des caractères sexuels secondaires féminin Stimulent la sécrétion de la glaire cervicale Assurent le développement de l endomètre Déclenchent le pic de LH Améliore la qualité du corps jaune. Assurent le développement des canaux galactophores La progestérone préparer l utérus à l implantation de l oeuf fécondé développement des glandes mammaires augmente la température corporelle centrale effet sédatif léger Les androgènes L ovaire sécrète égalment des androgènes, dont le principal est l androstènedione dont la fonction essentielle est de participer à la synthèse des oestrogènes. 3 4
Deuxième partie La consultation de gynecologie 1 Définition des termes Gynécologie : Spécialité médicale consacrée à l étude de l organisme féminin et de son appareil génital, tant du pt de vue physiologique que pathologique Obstétrique : Discipline médicale qui traite de la grossesse et de l accouchement 2 Les membres de l équipe en gynécologie et obstétrique Médecins gynécologues, obstétriciens, accoucheurs Sages femmes : W de collaboration avec le médecin Les IDE Les AS Les auxiliaires de puéricultrices 3 Le pt de départ 1 Ce qui conduit la femme à consulter La recherche d informations Les troubles menstruels : Durée, abondance, rythme, aménorrhée primaire(après 16 ans), secondaire Les douleurs : fréquentes en gynécologie et obstétrique Les dysménorrhées : règles difficiles et douloureuses Les dyspareunis : douleurs au cours des rapports sexuels Les douleurs : pelviennes abdominales ou subite et violente, paroxystique sont des signes d appel, notamment en obstétrique Les écoulements vaginaux plus ou moins associées à des brulures, un prurit, des troubles de la miction Leucorrhées Hydrorrhées Pertes purulentes La grossesse Les signes de perturbation de la grossesse La demande d IVG Les difficulté sà concevoir 1 enfant Les troubles de la sexualité : Troubles de l orgasme : frigidité Les troubles de la pénétration : dyspareunie, vaginisme (contraction) Les troubles de la libido : absence de d désir, nymphomanie La contraception Le suivi gynécologique Frottis vaginaux : 1 frottis par an dès activité de vie génitale examen mammaire : 1 échographie et mammographie / an à partir de 50 ans 5 4 En quoi consiste cette onsultation collecte d informations et examen clinique plus ou moins demande d examen complémentaire plus ou moins orientation vers autres partenaires de soins 4.1 Collecte d information Identité de la personne Situation sociale et familiale ATCD familiaux généraux et cancérologique ATCD gynécologiques Statut génital Type de contraception ATCD d infection génitales ATCD obstétricaux Gestité : nbre total de grossesse menées à terme ou pas Parité : nbre de grossesse menée à terme avec naissance d'un ou plusieurs enfants Déroulement des grossesses Types d accouchement Poids des enfants à la naissance Type d allaitement 4.2 Étude de la menstruation : Age des 1eres règles Durée des cycles (28 jrs ou 4 jrs) Durée des règles (4jrs + ou 2 jrs) Abondance des règles (nbre de changes maxi 6 / jrs) Aspect (physiologique : sang rouge incoagulable ; ; pathologique : caillots, existence d 1 dysménorrhée Siège de la douleur Moment d apparition de la douleur/ rapport au cycle Signes associés digestifs (diarrhées, constipation, ténesme, épreintes) Signes associés urinaires (pollakiurie, dysurie, migraine, cataméniale) Présence d 1 syndrome prémenstruel (prise poids, œdèmes, dleur mammaire, nervosité) Date des dernières règles Recherche de modification pathologiques de la menstruation Durée de cycles : Pollakyménorrhée : cycles bref < 25 jrs Spanioménorrhée : cycle long > 30 40 jrs Durée des règles Hyperménorrhées : règle prolongées Hypoménorhée : règles trop courtes Abondance des Règles Polyménorrhées : Règles trop abondantes Oligoménorrhées : Règles pauvre en quantité Absence des règles Aménorrhées primaire : Absence d'apparition de règle chez une jeune fille à partir de 16 ans Aménorrhées secondaire : Absence de règles chez une femme antérieurement réglée 6 Ménorragie : Règles longues et abondantes Métrorragie : Saignements apparaissant entre les règles 4.3 l examen clinique 4.3.1 L examen général poids, taille, pilosité, TA, pulsations 4.3.2 Examen des seins palpe de la glande mammaire, recherche d'écoulement mammaire Palper des aires ganglionnaires axillaires, sus et sous claviculaires 4.3.3 Examen gynécologique : Matériel : Table gynécologiques Bon éclairage Doigtiers Spéculum Pinces longuettes Pinces porte coton Coton, compresses Nécessaires au frottis(spatules, lames, flacons et liquide fixateur) Nécessaire à biopsie si besoin (solution de Lugol, colposcope, pince à biopsie, liquide fixateur Nécessaire à prélèvement pour examens bactériologique (écouvillon, bon de labo) 5 Rôle IDE pour la première consultation en gynécologie Prendre rdv en dehors des règles, conseiller d'indiquer s'il s'agit uniquement d'un entretien et de signaler s'il s'agit d'une première consultation Conseiller de noter par écrit ce que l'on souhaite demander au médecin Rassurer les jeunes filles sur le type de question que posera le médecin, la question relative à l'existence de rapports sexuels nécessaire pour le choix des instruments Conseiller aux jeunes filles de se renseigner auprès de leurs parents sur leurs éventuels ATCD généraux personnels familiaux et si leurs mère ont pris des médicaments quand elles étaient enceintes d'elles En cas de gène, rassurer également sur le statut soignant du médecin Rassurer les jeunes filles vierge, l'hymen ne sera pas endommagé au court de l'examen En matière d'hygiène intime, indiquer qu'une toilette trop approfondie est inutile, conseiller de se laver comme d'habitude sans produit parfumé qui peuvent irriter la peau et provoquer des allergies Conseiller de préparer «un calendrier» de ses menstruations Au moment de la cs, faire déshabiller la personne dans une cabine ou derrière un paravent et préserver la pudeur en attendant le médecin (recouvrir la personne) informer sur le respect du secret professionnel et sur la possibilité de contacter le médecin par téléphone en cas de confirmation de traitement ou de posologie et si oubli de traitement, de pilule. 4.3.4 Modalité de l examen Installation de la personne (pudeur) Palper abdominal Inspection de la vulve TV + palper abdominal TR associé en fonction des masses perçue et de la statique des organes génitaux internes (existance d'un prolapsus) Examen au spéculum délicat permet l'observation des parois du vagins et du col de l'uterus es examens complémentaires peuvent être prescris 7 8
Troisième partie a grossesse Définition La grossesse est l'étape de la vie génitale de la femme faisant suite à la fécondation (rencontre des gamètes) correspondant : Au développement de l embryon, du fœtus et des annexes ( le cordon ombilical qui assure le lien avec l'organisme maternel, les membranes contenant le liquide amniotique qui assure un rôle de protection mécanique et le placenta, organe materno-fœtal) A l adaptation de l organisme maternel grâce au placenta qui : Permet les échanges respiratoires et nutritifs, Assure une fonction de protection et de réserve, Secrète des œstrogènes et de la progestérones nécessaires au développement de la grossesse Au développement de la glande mammaire nécessaire à la lactation Cette étape dure 226 à 270 jours ou 9 mois lunaires pleins ou 41 SA à partir du 1er jour des règles Les ç de l'ovocyte secrète Beta HCG qui ressemble à LH? => corps jaune => progestérone => 14 jrs si pas fécondation sinon pdt 3 mois puis utérus prend relais??? Quatrième partie Accouchement Définition 3 éléments importants : Le_statique : le bassin, la filière pelvigénitale Le mobile : foetus Le dynamique : muscles utérins Son déroulement normal nécessité : 1. compatibilité foeto-pelviene au niveau(dimension et rapport foettus/filiere pelvigénitale) 2. Contractions utérines efficaces 3. Participation active de la future maman, principalement au moment de l expulsion. Rappel Filière pelvigénitale : bassin osseus, parties molles et appareil génital féminin Utérus gravide : contient le foetus qui baigne ds le liquide amniotique, relié au placen,ta/ le cordon ombiilical.comprend 3 parties : 1. Le corps utérin : filtres muscumaires à l origine des contractions 2. Le segment inferieur : entre le col et le corps 9 3. Le col utérin :fibres musculaires lisses et tissus conjonctif, se ramollit à l approche du terme Avortement : expulsion avant 3 mois de grossesse Fausse couche : expulsion avant 6 mois de grossesse Accouchement prématuré : avant 37 SA Acc à terme : 38 à 42 SA Au delà 42 SA : terme dépassé Acc spontané : déclenché de lui même Acc provoqué : déclenché généralement pour des raisons médicales Acc programmé : provoqué sans indications pathologiques Acc naturel : sous influence de la seule physiologie, sinon il est dirigé. Acc artificiel : lorsqu il y a intervention manuelle ou instrumentales / voie basse ou abdominale (czesarienne) Acc eutocyque : suivant un déroulement physiologique normal, contraire dystocique Déroulement :3 périodes 1. Effacementy et dilatations du col 2. Expulsion du foetus ou naissance 3. Expulsion des annexes (placentas et membranes) ou délivrance Cours de Mme Sande : Le 03.12.2008 Accouchement VB possible seulement avec moteur = contract =>muscle uterin contraction = le ventre devient dur et se relache, attention de ne pas associer la notion de douleur et les contracions => criteres = regularite, frequence, intensié(repetition tte les 4-5 mn depuis au - 2h => phase de travail) La perte des eaux : rupture des membranes => risque de passage des germes saprophyte ou pathologique de la flore vaginal vers le milieu du bébé => accouchemen ds 24h à 48h sinon declenchement Perte du bouchon muqueux=> peux annoncer début W(jusqu à 3sem) saignement = couleurs = signe de gravité ou non => col qui W, decollement du placenta, => controle maternite terme = 37-41 SA => + 42SA il faut se presenter à la mater Qd W debute => effet du col => dilatation (1cm/h) du à contraction efficace sinon sytho (favorise contract ) Deuxieme periode, grace à force contract, le bébé va progresser jusqu au plancher pelvien Phase de poussee(expulsion) => on peut aider le W en jouant sur les positions Monitoring Monitoring interne(que apres rupture des membranes car directement scalp bebe) stetoscope de pina(pays en voie de dvpt ressemble trompette) W ou délivrance cesarienne = V causes cf polycope procidence du cordon 10 Role infirmier dans les suites de couches outil spatules forceps devient rare car cesarienne ventouse(mieux faire flechir tete bebe) Conclusion Les mamans ne ont pas malade et ont besoin de conseils +++ au niveau de l accompagnement et non pas de reccettes 11 12
13 14 Cinquième partie Grossesse Extra Utérine Dr Delotte Le 02.12.2008 Définition Implantation et dvt d une grossesse en dehors de la cavité utérine (interstitielle, ovarienne, isthmique, ampullaire, abdominale) Toute femme en âge de procréer ayant des métrorragie et/ou des douleurs pelviennes a une GEU jusqu à preuve du contraire. 1 à 3% d incidence. Physiopathologie : la nidation se fait 7 jours après la fécondation, quel que soit l endroit ou se trouve l oeuf. (retard captation par le pavillon, arrêt ou ralentissement de la migration dans la trompe) FDR : ttes patho pouvant altérer la qualité des trompes atcd geu atcd chir compression extrinsèques tabagisme stérilet (en fait absence de protection car ovulation) PMA, pillule micro progestative (ovulation possible) utérus distilbène. Diagnostic 'difficile) Clinique (aménorrhée, douleur, métrorragie) préciser Grp Rhésus. Rch FDR. Examen : 15 prise de cst (état de choc?) palpation (irritation péritonéale?) spéculum (origine endo-utérine des saignements) TV (douloureux, masse?) Dosage quantitatif de ßHCG (si nég, pas de grossesses dc pas de GEU), cinétique du taux de ßHCG à 48h perturbée, permet d apprécier l importance d une vacuité utérine échographique. 16
Écho pelviennes : signes direct image annexielle, hématosalpinx. Signes indirects : vacuité utérine épanchement dans le cul de sac de Douglas. Traitement Médical : méthotrexate (arrêt des grossesses), 1mg/kg, bilan pré-thérapeutique, sv des ßHCG jusqu à négativation. Taux d échec global de 20%. Chirurgical : trt conservateur : salpingotomie (conserve la trompe, sv des ßHCG) trt radical : salpingectomie Coelio +++/laparo. Dans le suivi, rq de GEU (10 à 20%) Sixième partie Placenta prévia DR delotte Le 02.12.2008 Définition Implantation du placenta sur le segment inférieur de l utérus. Le placenta peut être latéral, marginal, voire recouvrant l orifice du col. Cette insertion anormalement basse expose au rq d hémorragie par décollement placentaire. présentation clinique Souvent asymptomatique au départ Découverte échographique Tableau typique : Métrorragie de sang rouge d apparition brutale, indolores. Spéculum confirmant l origine endo-utérine TV contre indiqué avant l echo Écho voie haute puis basse confirme le diagnostic 17 Monitoring foetale Complications Maternelle Hémorragie cataclysmique Hémorragie récidivante Alloimmunisation Placenta Accret Anémie Foetales Mort foetales RPM RCIU Prématurité 18 Présentation dystocique Diag différentiels Hématome décidual marginal Repos et surveillance Hémorragie de Benckiser Dilacération d un vaisseau praevia Sauvetage foetal par extraction immédiate Rupture utérine Sauvetage foetal par extraction immédiate Ttt du placenta praevia En l absence de signe de gravité Hospi Bilan bio, culots en réserve, rhésus Tocolyse à discuter (CU?) Corticothérapie Prg de césarienne En présence de signe de gravité Extraction foetale par césarienne Septième partie Avortement spontané précoce fausse couche spontanée) Définition Expulsion d un foetus avant qu il ne soit viable On distingue Les fausses couches précoces du 1er trimestre les fusses tardives du 2nd trim Étiologie principal : anomalie k 80% Clinique Métrorragie de sang rouge, abondance variable (pls, TA..) Dleur pelvienne(crampes) TV indolore, col ouvert Paraclinique Grp, rhésus bilan pré op SB +/- cinétique des ßHCG suit doute Écho pelvienne (-sac intra utérin aplati - sac en voie d expulsion) Ttt abstention thérapeutique Expulsion spontanée et complète du sac En l abs de signe de gravité surv possible Moyen de transport disponible TTT médical : prostaglandine Induction de l expulsion oeuf surv possible Ttt chirurgical : Aspi endo-utérine Curetage doux Examen anatamopathologique systématique des débris ovulaires 19 20
Huitième partie Hématome rétro placentaire Dr Delotte Le 02.12.2008 Définition syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérise anatomiquement / un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine Urgence obstétricale+++ Monitoring Recherche d anomalie du rythme cardiaque foetale Hypertonie utérine Ttt foetus vivant : césarienne en urgence +++ Foetus mort : VB le plus souvent Mesures associées : réanimation+++(attention à la CVID) Mort foetale ds 30 à 50% des cas Diverses appellations Fréquence entre 0,2 et 0, % des grossesses Prophylaxie difficile... Anatomie pathologique Decollement du placenta infiltration sanguine du myomere Les annexes peuvent participer au processus apoplectique Facteur de risque HTA gravidique ou pré-éclampsie Traumatisme abdo Autre : multiparité, âge maternel avance, toxiques Clinique Début brutal coup de poignard Métrorragies de sang noir +/- état de choc Palpation utérus dur, dit de bois Hauteur utérine aug Parfois tableau incomplet...souffrance foetale isolée Écho Ne doit pas retarder la prise en charge Recherche d une activité foetale 21 22 Neuvième partie Infertilité et procréation assisté Cours du Dr Delotte 02.12.2008 Définitions La fertilité est une potentialité La fécondité est un fait (avoir un enfant) L infécondité (ou infertilité) est la difficulté pr un couple d avoir un enfant Ex un couple désirant un enfant et l obtenant au bout de 6 mois a été infécond pdt 6 mois) On distingue : l infécondité primaire (couple sans gros esse) L infécondité secondaire (après accouchement, IVG,GEU...) La stérilité est l impossibilité pr un couple d obtenir un enfant. En théorie ne peut être affirmé qu au terme de la vie reproductive du copule Infertilité ou stérilité... On prend en charge un couple Épidémiologie Prévalence de l infécondité est d env 15% de couples stérile est de 4% 1 couple sur 7 consultera pour des difficultés à concevoir un couple fécond, avec des rapports réguliers, à 25% de chances d avoir un enfant à chaque cycle Le délai moyen pour concevoir est de 4 mois Cause et facteurs de risques d infertilité Le temps La fécondité n est pas de 100% ds l espèce humaine Angoisse, Cs et bilans injustifiés.. Fréquence des rapports Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports (jusqu à un certain pt) Importance du moment du rapport sexuel (1 à 2j AVANT l ovulation) Causes masculines Facteurs spermatiques(90%) Âge paternel Tabagisme Alcoolisme Chaleur (profession?)... Causes mixtes 40% des cas Origine idiopathique 10% des cas Couple infertile La première consultation Interrogatoire Femme Vie génitale(physiologique : puberté, cycle, règles pathologique : infect ) Histoire obstétrical (toutes les grossesses, leur devenir, en combien de cycles et avec qui la conception s est faite) ATCD chir ATCD médicaux Mode de vie Contraception Interrogatoire homme Vie génitale (pathologique : infections) Histoire obstétricale(ttes grossesses, leur devenir, en combien de cycle et avec qui la conception s est faite) ATCD chirurgicaux ATCD médicaux Mode de vie interrogatoire couple Depuis combien sont ensemble Depuis quand désir de grossesse et rapport sans précaution Fréquence et périodes des rapports Causes féminines Âge maternel(diminue de la fertilité dès 25 ans...) Causes endocriniennes (dysovulation...) Causes mécaniques(obstruction tubaires, MST, endométriose, tabac...) 23 Questions clefs Primaire / secondaire Âge Durée infécondité Valeur pronostic +++ 24
Examen clinique Femme gynécologue) Hirsutisme Poids Tour de taille/hanche Malformation génitales Seins +++ FCV... Homme gynécologue ou andrologue) Essentiellement si anomalies du spermogramme Volume testiculaire Palpation des déférents... Bilan paraclinique Sera guidé par le contexte clinique Concerne la femme ET l homme Importance médico-légale de certains examens Facteurs pronostics Bilan pré thérapeutique avt tte AMP Bilan masculin : bilan spermiologique Bilan du couple : bilan sérologique du couple(hiv, hep ) Bilan féminin Bilan de la cavité utérine Bilan de réserve ovarienne Bilan masculin Évaluation spermiologique : spermogramme de moins de 6 mois Spermoculture+++ Test de migration survie++ si besoin Test de migration suivie Verif de l indication de la technique d AMP choisie En fonction de la fraction de spermatozoïde mobiles sélectionnée > 1 Million/ml => tte tech d AMP < 1M /ml => FIV < 500 000 => FIV ICSI Bilan séro du couple sérologies qui datent de moins d un an Aspect médico légal Agrément spécifique de certains laboratoire pr prise en ch de couples séro-discordants Statut sérologique : 25 hépatite B(Ag Hbs) C Syphillis HIV 1,2 Bilan de la cavité utérine Recherche d une obstruction, d une malformation, d un éventuel obstacle à la nidation un test de transfert pourra se discuter en fct de la technique d AMP choisie. * Bilan de réserve ovarienne Évaluions de la capacité es ovaires à répondre en stimulation Définir le protocole de Ttt Donner un pronostic de réponse 4 éléments paracliniques compte des follicules antraux le dosage de la FSH couplé à l oestradiol à J L AMH(hormone anti-mullerienne) L inhibine B +/- test de réserve ovarienne Le compte des follicule antraux écho ovarienne par voie endovaginale En début de cycle J3 Déterminer le nbre de follicules sélectionnables (entre 2 et 9 mm) Déterminer si foll > 10 mm à J3 => déficience ovarienne compte des follicule antraux et réserve ovarienne Bilan hormonal A J2 ou J3 du cycle sans Ttt hormonal préalable(sauf progestatif type duphaston ) FSH LH Estradiol inhibine B sécrétée par les follicules en croissance Dépendant de la FSH AMH : hormone anti-mullerienne marqueur de réserve ovarienne marqueur indépendant du cycle En résumé Bilan paraclinique de première intention Féminin Bilan hormonal 26 Sérologies Écho pelvienne Hysterosalpingographie PV+/-TPC Masculin Spermogramme Sérologies Technique d AMP réalisée ds des centres agréé, couple en âge de procréer, ensemble depuis 2 ans après bilan infertilité Insémination intra-utérine IAConjoint / IADonneur FIV fécondation réalisée en laboratoire Dixième partie L IVG Le 02.12.2008 6 Définition Expulsion prématurée volontairement provoquée du produit de conception 7 Réglementation Femme enceinte qui estime être en situation de détresse Seul la femme peut en faire la demande L IVG sans consentement est puni d emprisonnement tte les femmes dispose en France du m droit d accès à l IVG Art 14 = IVG pratiqué ds établissement autorisé Art 8 = un médecin peut refuser un IVG mais doit informer et donner adresse à patiente Art 2 = jusqu à 14 sem Art 7 = une F mineur peut refuser que ses parents soient informer, mais elle doit être accompagné d un majeur 8 Deux méthodes 8.1 démarches Cs médical Délai de réflexion 1 semaine avt acte => peut être réduit à 48h en urgence Entretien est proposé pr patiente majeur (obligatoire pour mineur) art 5 Cs anesthésie 48h avt interv Exam paraclinique : Bilan sg NF, plaq, coag, détermination groupe sanguin écho datation grossesse Cs de contrôle 15 jrs après IVG 8.2 instrumentales 8.2.1 Techniques 2 cp de citotec (la veille de l inter per os et le matin de l inter ds vagin) => ouvrir le col processus d aspiration 8.2.2 Durée Courte 7h AG => doit être raccompagnée 27 28
8.3 V médicamenteuse Pas de CS anesthésie Possible que si < ou = 6 semaines 8.3.1 Techniques 5 jrs après Cs vient ds locaux pr prendre mifegyne bloque action de la progestérone => arrêt grossesse 2 jrs + tard prise de cytotec = provoque ouverture du col et aug contraception utérine Cs contrôle 15 jrs après obligation 8.5.2 Recommandations 8.5.3 Ttt après L IVG antalgique et pilule oestro-progestatif ( pr préserver endomètre) le lendemain 8.3.2 CI Allergie à la mifegyne Asthme sévère non équilibrée insuf surrénale chronique Peut être réalisé à l hôpital ou à domicile(ttes conditions nécessaires, être majeur, domicile < 1 h de transport, accompagné d une personne le jour de la prise du cytotec) hospi : 8.3.3 CI : ATCD cardiaque tabagisme + + et + de 35 ans 8.4 Le coût 8.4.1 patiente majeure : Mutuelle, CMU 8.4.2 Patiente mineure : si seul : gratuité des soins sinon couvertures parents Patiente étrangère sans couverture social : Aide Médical d état (art 20) 8.5 Risque de l IVG cf petit fascicule 8.5.1 Précautions à prendre Éviter rapport pdt les 15 jrs post-op Surveillance T risque infectieux 29 30 Onzième partie Synthèse et régulation Cours de Mme Nizzio Le 10.12.2008 Ne pas apprendre le sein Synthese sur le cours sur les tumeurs ectropion = hernie de la muqueuse de l endocol = bénin = saignement => cauterisation = courant après accouchement Polype = excrissance de l endocol => anapat necessaire pour eliminer K frottis ramene des Ç de la zone de jonction => on peut voir anomalie Ç,=> peut reveler dystrophie => métaplasie(= réparations fonctions du milieu) mais dysplasie severe peut évoluer en K en 1O à 13 ans... Agent responsable = HPV dysplasie sévère, moyenne, légère => conisation sur moyenne et severe => surveillance risque hemorragique => protection evaluer / rapport au regles habituelle risque important jusqu au 8eme jours donc info + rdv 15 jrs après => surveillance risque infectieux => T, toilette = douche de haut en bas, pas le pomeau de la douche vers vagin. Pas de relation sexuelle pdt 1 mois (utilisation preservatif) arret de W 15 jrs => repos stop cigarette signe K du col = saignement Ttt du K du col possible par curietherapie Fibrome Retrait sous hysterscopie mais peut aller jusqu à hysterectomie, fibrome se constitue s le muscle uterin K de l endometre hyperoestrogenie, obesite... saignement uterin (metrorragie) Sel de platine +/- hysterectomie (totale ou sub totale(conservation du col)) peut etre accompagnée d une anexectomie (trompes et ovaires) role IDE : renseignement, risque douleur, risque hemorragique, risque anesthesie, reprise gaz, diureses(liaison vesicale) et aspect urines, risque thromboliques, surv perf, administrer Ttt sous PM a la sortie : appel si saignement T, attention douche si par voie basse, arrets activité sex 1 mois il peut y avoir dyspareunie, repos Tumeurs de l ovaires essentiellement tou kyste sera considéré comme une tumeur maligne Tumeurs maligne K de l ovaire epanchement Volume > 8cm cotour irreg végétation > 3mm epaisseur Fact de Risque : ATCD famille obésité hyperoestrogeniealimentat Ttt : chimio chimio intraperitoneale chir Ttt en gyneco antalgique antispasmodique antibiotique Ttt hormonaux GEU amenhorrhe Retour de regles noiratre = en realite metrorragie douleur abdo pouvant aller jusqu à etat de choc Salpingite ATB pdt 21 jrs, traite le partenaire FIV cf cours 31 32
Une femme de rhesus negatif, qui a developer une grossesse ou menace avortement ou IVG doit beneficier immunoglobuline anti D ds les 72h => ouverture voir calendrier femme grossesse Voir qd consulter en urgence : hyperthermie declenche contractions uerines listeriose = etat grippale perte de sang rosée (hemorragique) Douzième partie Pharmacie MAP Tocolyique => lutte contre contraction uterine salbutamol(ecg, risque tachycardie et complicat cardiaque et desequilibre diabete préexistant) ou tractocil, Ttt associé =corticoide pour assurer maturation pulmonaire foetus Accouchement : Ocytociques : hate l accouchement (syntocinon) => nausee, vomissement pour faciliter hemostase monitorage nécessaire allaitement Anti prolactine s opposant à la production de lait qd allaitement impossible ou non souhaité ou fausse couche,=> nausée vomissement céphalée, hypotension orthostatique, s administre à dose progressive et fractionnée durée Ttt env 21 jours plutot au coucher 1. Risque hemorragique globe de securite (hemostase) lochis 2. Risque thrombo embolique 33