QUALITE - CERTIFICATION Les bons résultats de la visite de certification JUIN 2012 La visite de certification V2010 de la Haute autorité de santé s est déroulée du 12 au 15 juin 2012. n 111 LES BREVES Devant un public nombreux, la restitution finale par les experts visiteurs n a fait apparaitre aucune cotation D et seulement 2 cotations C (la prise en charge de la douleur et l éducation thérapeutique) pour les 3 prises en charge (MCO, SSR et SLD) et une cotation C en SSR pour l identito-vigilance. Nous tenons à féliciter l ensemble des personnels et à remercier tous ceux qui se sont investis dans cette visite de certification. Virginie FROIDEFOND Responsable qualité Dr NGUYEN Président de la CME Démarche de certification : suites... Lionel VIDAL Directeur SOMMAIRE : Qualité Certification p. 1 Pharmacie p. 5 Ressources humaines p. 7 CGOS p. 7 Agenda p. 8 Développement durable p. 8 D ores et déjà, l établissement a reçu le pré-rapport de certification établi par les experts visiteurs à partir : - Des documents sécurité - Des résultats des indicateurs - De l auto-évaluation - Des données recueillies lors de la visite. Dès lors, une phase contradictoire d un mois est accordée à l établissement pour formuler toutes les observations qu il juge nécessaires. Les observations exprimées feront l objet d une analyse par la HAS en lien avec le coordonnateur de la visite. La prise en compte des remarques a un impact sur le processus de décision finale. A partir de tous ces éléments (rapport des experts et observations éventuelles de l établissement), la HAS établit le rapport comprenant les décisions finales. Journal imprimé sur papier recyclé Le rapport est ensuite publié sur le site Internet de la HAS, accessible à tous. Virginie FROIDEFOND 1
Questionnaires de sortie Le service qualité attire votre attention sur l évaluation de la satisfaction des usagers. Depuis janvier 2012, un nouveau questionnaire de sortie est annexé au livret d accueil, celui-ci est consultable via Intranet dans la rubrique qualité, bilan des questionnaires de sortie. Nous recevons encore des questionnaires d ancienne version que nous ne pouvons pas exploiter avec le logiciel SPHINX. Nous vous invitons à rester vigilant et à éliminer tous les documents obsolètes. 12 questionnaires de sortie «ancienne formule» n ont pas pu être traités. Du 1er janvier au 22 juin 2012, 83 questionnaires ont été enregistrés. Nous vous livrons cidessous, une 1ère analyse. Il est à noter que l ensemble des patients ne remplit pas l ensemble des items. Virginie FROIDEFOND Bernadette ACCOLAS INFORMATIONS PREALABLES Personne ayant rempli le questionnaire Unité d hospitalisation Mode d entrée Durée du séjour 2
ACCUEIL INFORMATIONS PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR OBTENTION D AIDE POUR LES ACTIVITES DE LA VIE COURANTE NIVEAU DE SATISFACTION RELATIF A LA PRISE EN CHARGE 3
NIVEAU DE SATISFACTION RELATIF AUX CONDITIONS DE SEJOUR NOTE ATTRIBUEE A L ENSEMBLE DU SEJOUR La note moyenne est de 8,88. OBSERVATIONS FORMULEES Très souvent les patients ou leur famille profitent de cet espace pour adresser leurs remerciements aux équipes. Nombreuses ont été les personnes ayant manifesté leur insatisfaction quant au fonctionnement des téléviseurs avant la mise en place d une parabole. L analyse de ces questionnaires permet aussi d identifier des suggestions (Informations à renforcer...) ou des observations quant aux matériels qui dysfonctionnent (fauteuil, lumière ). 4
PHARMACIE Point sur la liste des procédures disponibles sur intranet en rapport avec le circuit du médicament et des dispositifs médicaux Numéro Nom de la procédure Mots clés 1-01-0004 Analyse pharmaceutique des prescriptions analyse validation prescription 1-00-0005 Circuit des chimiotherapies anticancereuses V2 chimio chimiotherapie circuit 1-00-0033 Demande de produits pharmaceutiques en urgence urgence medicaments produits 1-01-0000 Dispensation hebdomadaire individuelle nominative a la pharmacie dispensation nominative 1-00-0022 1-00-0032 Dispensation hebdomadaire nominative EHPAD Champ Nadot Dispensation nominative des traitements medicamenteux particuliers dispensation nominative EHPAD nominatif dotation particulier 1-00-0000 Gestion chariot d urgence v3 chariot urgence composition gestion 1-00-0035 Gestion des medicaments a conserver au refrigerateur refrigerateur medicaments 1-00-0031 Gestion des medicaments derives du sang medicaments sang gestion 1-06-0042 Gestion des produits a usage externe fournis par la pharmacie flacons externe antiseptiques pommades 1-00-0027 Gestion des stupefiants dans les services de soins stupéfiants drogue 1-01-0002 Gestion des thermometres tympaniques pharmacie tympanique 1-00-0007 Gestion des traitements personnels des patients hospitalises traitement personnel medicament 1-00-0040 Gestion et stockage des medicaments dans les unites gestion stockage medicaments 2-02-0024 Le retour d experience retour experience CREX 1-00-0026 Liste des personnes habilitees a prescrire prescrire personnes habilitees 1-00-0006 Maitrise du circuit du medicament V2 circuit medicament 1-00-0036 Oxynox 135 oxynox melange protoxyde 5
2-02-0022 Pharmacovigilance pharmacovigilance medicament effet indesirable 2-02-0021 Pharmacovigilance des medicaments derives du sang alerte vigilance descendante 2-02-0006 Prise en charge bordereau alerte AFSSaPS V2 alerte vigilance bordereau 2-02-0020 Prise en charge bordereau alerte DM a usage multiple alerte vigilance descendante 2-02-0009 Procedure de materiovigilance V6 dispositif medical vigilance incident 1-00-0025 procedure gestion chariot urgence radio chariot urgence radio scanner 1-01-0001 Reconditionnement des formes orales seches par la pharmacie reconditionnement conditionnement 2-02-0008 Signalement d un defaut qualite sur un medicament V2 medicament defaut incident 1-00-0034 Transport des medicaments a ranger au refrigerateur refrigerateur medicaments transport 1-01-0003 Visites des pharmacies de service visite armoire pharmacie Cartographie des risques liés au circuit du médicament L établissement va procéder à l étude des risques a priori liés au circuit du médicament, à l initiative et selon une méthode fournie par l OMeDIT Centre. Des rencontres avec les soignants vont être organisées pour disposer des données nécessaires (remplissage de grille avec cotation des items proposés). A terme, nous obtiendrons les réponses aux questions suivantes : - quels sont les risques liés au circuit du médicament? - comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables? - comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité et les maîtriser dans le temps? Cette étude de risques est menée de façon à apporter des ordres de grandeur aux risques sous forme de probabilités (méthodes statistiques utilisées dans l industrie). Les chiffres obtenus vont permettre de cibler les efforts en terme de sécurité et d éviter de s égarer sur de fausses pistes ou de se noyer. Les rencontres se dérouleront jusqu au 15 juillet 2012. V Froidefond et D Guénot sont chargées de mener les entretiens, saisir les données et les transmettre pour exploitation au pharmacien référent de l OMeDIT. /... 6
Les résultats nous seront communiqués en septembre 2012. Nous remercions par avance les équipes pour leur collaboration, ainsi que leur implication dans le retour d expérience en matière d erreurs médicamenteuses. Danielle GUENOT RESSOURCES HUMAINES Mouvements de personnels Bienvenue à : - LUCAS Caroline A.S. EHPAD du Champ Nadot - MARTINAT Simone A.S. EHPAD Croix Duchet 3 ème étage Au revoir à : - BONIN Martine A.S. Médecine A - GLOECKLER Evelyne Préparatrice en Pharmacie Florian MELLOT C.G.O.S. «Coup de cœur de votre correspondante» Prestation Aides remboursables Cette prestation vous est proposée en cas de difficultés financières ou pour faciliter l achat de biens de consommation, la réalisation de travaux ou l acquisition immobilière. Prestation Aide exceptionnelle non remboursable Cette prestation est réservée aux interventions motivées par des difficultés financières graves d ordre familial et lorsqu une aide remboursable ne peut apporter de solution satisfaisante. Ces aides sont soumises à l avis d une commission. Formulaire disponible sur www.cgos.info, intranet et/ou auprès de votre correspondante C.G.O.S. Mlle RAVEL Sandra Poste 3098, Service des Ressources Humaines uniquement sur rendez-vous. Sandra RAVEL 7
AGENDA Réunions sur convocation ou invitation Mardi 24 juillet 2012 à 16h00 Salle de Formation n 4 : Réunion trimestrielle de la Commission de relations avec les Usagers (CRU) et du Comité de pilotage de la Certification. Mardi 31 juillet 2012 à 12h15 Salle de Formation n 4 : Directoire Développement durable C est de saison! Fruits Légumes Abricot Ail Chou blanc Oignon Cassis Artichaut Concombre Poireau Cerise Aubergine Courgette Petit pois Fraise Betterave Epinards Poivron Framboise Blettes Fenouil Pomme de terre Groseille Carotte Laitue Radis Melon Céleri Navet Pomme Le groupe développement durable 8