Imagerie de l Entorse Latérale de Cheville Philippe MEYER Lionel PESQUER Gérald PARIS Nicolas WAKIM Imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport 9, rue Jean Moulin 33700 MERIGNAC Web : www.image-echographie.com
L entorse latérale de cheville est une pathologie extrêmement fréquente correspondant à près de 15% de l ensemble des traumatismes sportifs. C est le premier motif de consultation d un service d urgence (1 malade sur 10). Son mécanisme est un traumatisme en inversion sur une cheville en flexion plantaire (équin).
Rappel Anatomique Plusieurs structures anatomiques peuvent être lésées lors d une atteinte traumatique du compartiment latéral de la cheville. En premier lieu le Ligament Colatéral Latéral (LCL) formé : Du Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA). Du Ligament Fibulo Calcanéen (LFC). Du Ligament Talo Fibulaire Postérieur (LTFP). Mais également le Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD), les Tendons Court et Long Fibulaires (CF LF), leur retinaculum supérieur, ainsi que les composants ligamentaires de l articulation transverse du tarse (CHOPART). LTFAD Retinaculum LF LFC Fibula LTFA CHOPART Talus Calcaneus CF
Les faisceaux du Ligament Colatéral Latéral Le Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA). Orienté vers le bas l avant et le dedans il est tendu entre la face antérieure de la malléole fibulaire et la base du col du talus. Le Ligament Fibulo Calcanéen (LFC). Orienté vers le bas l arrrière et le dedans il est tendu entre la pointe malléolaire et calcaneus. Il fait office de «hamac» pour les tendons fibulaires ( ) * * *
Le LTFAD - Les Tendons Fibulaires Le Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD). Orienté vers le haut l avant et le dedans il est tendu entre la face antérieure de la malléole fibulaire et le tibia. Les Tendons Court ( ) en avant et Long ( ) en arrière Fibulaires (CF et LF) plaqués en arrière de la malléole par le retinaculum supérieur des fibulaires ( ). * * Apohyse Styloïde du V MTT
Les composants ligamentaires du CHOPART ❶ ❷ Le CHOPART supérieur : Le Ligament Talo Naviculaire Supérieur (LTNS) tendu du talus à l os navicualire ❶ ❹ ❸ Le CHOPART Latéral : Le Ligament Calcanéo Cuboïdien Latéral (LCCL) tendu du calcaneus au cuboïde. Le CHOPART médian formé du : Ligament Calcanéo Naviculaire Latéral (LCNL) tendu du processus antéro supérieur du calcaneus (rostre) à l os naviculaire. Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial (LCCM) tendu du processus antéro supérieur du calcaneus (rostre) au cuboïde. ❹ ❷ ❸
La très grande majorité des entorses latérales de cheville sont de diagnostic clinique. L imagerie ne sera proposée qu en cas de positivité des critères d OTTAWA.
Dans un premier temps en vue d éliminer une lésion osseuse nous réalisons un bilan radiographie à 4 incidences comme le propose le Pr DOSCH à Strasbourg * 2 incidences de face en discrète rotation médiale de 15 dégageant l ensemble de la trochlée du talus. - L une en flexion dorsale bonne visualisation de la malléole fibulaire, de la joue latérale du talus et de la sous talienne postérieure. - L autre en flexion plantaire visualisation de l apophyse styloïde du Vème métatarsien. * 2 incidences de profil visualisation de la malléole fibulaire et de la marge postérieure du pilon tibial. Face Rotation Interne en Talus Face Rotation Interne en Equin Profil Strict Profil Décalé
Fractures Que rechercher sur le bilan radiographique? uni ou bi malléolaire Marge postérieure du pilon tibial Os naviculaire Base du V ème métatarsien Processus latéral du talus Lésion ostéochondrale de la trochlée du talus. Avulsions osseuses de la pointe malléolaire
Nous réalisons une échographie«dans la foulée». Il s agit d un véritable prolongement de l examen clinique permettant une étude comparative et dynamique des composants anatomiques de la région. L examen nécessite un matériel performant utilisant des sondes de haute et très haute fréquence (15 17 Mhz). Avec la taille réduite des sondes l utilisation d un matériel d interposition n est pas nécessaire.
Avant de parler pathologie, il faut connaître l anatomie normale. Pour ne rien oublier il est indispensable de toujours réaliser les mêmes coupes dans le même ordre. Notre échographie d une entorse latérale de cheville comporte 12 Coupes fondamentales. L examen débute en décubitus dorsal, genou fléchi à 90, pied à plat en discrète rotation médiale pour mettre sous tension le plan capsulo ligamentaire latéral 1 : Le ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD). 2 : Le ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) coupe axiale. 3 : Le ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) coupe longitudinale. Passage en décubitus latéral avec mise en dorsiflexion du pied : 4 : Le ligament Fibulo Calcanéen (LFC). 5 : La stabilisation des Fibulaires en dorsiflexion contrariée. 6 : Le tendon Court Fibulaire. 7 : Le tendon Long Fibulaire. Retour à la position initiale en décubitus dorsal, genou fléchi à 90, pied à plat en discrète rotation médiale 8 : Le recessus antérieur de l Articulation Talo Crurale. 9 : Le versant latéral du Sinus du Tarse. 10 : Le versant supérieur de l Articulation Transverse du Tarse (CHOPART) : le ligament Talo Naviculaire Supérieur (LTNS) 11 : Le versant moyen de l Articulation Transverse du Tarse : le ligament Bifurqué 12 : Le versant latéral de l Articulation Transverse du Tarse : le ligament Calcanéo Cuboïdien (LCC).
I - Le Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD) TIBIA FIBULA
II - Le Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) Coupe Longitudinale FIBULA TALUS
III - Le Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) Coupe Transversale JOUE LATERALE DU TALUS
IV - Le Ligament Fibulo Calcanéen (LFC) CALCANEUS FIBULA
V - Stabilisation des Fibulaires EVERSION CONTRARIEE
VI - Le Court Fibulaire Apophyse Styloïde Du V ème Métatarsien
VII - Le Long Fibulaire
VIII - L articulation Talo Crurale TIBIA TALUS
IX - Le Sinus du Tarse Retinaculum inférieur des Fléchisseurs TALUS Grande Apophyse Calcanéenne
X - Chopart Latéral : Ligament Calcanéo Cuboïdien CALCANEUS CUBOIDE
XI - Chopart Médian : Ligament Bifurqué Ligament Calcanéo Naviculaire Latéral ❶ Processus Antéro Supérieur du Calcaneus (PASC) Os Naviculaire Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial ❷ ❶ PASC ❷ Cuboïde
XII - Chopart Supérieur : Ligament Talo Naviculaire TALUS OS NAVICULAIRE
Il existe plusieurs types d atteinte en fonction de la cinétique et de l énergie du traumatisme. En fonction du degré d inversion et de flexion il y aura successivement recrutement du ligament talo fibulaire antérieur (LTFA), du ligament fibulo calcanéen (LFC) puis du retinaculum supérieur des fibulaires. Dans le même mouvement il peut également y avoir une atteinte de la sous talienne postérieure et/ou de l articulation transverse du tarse(chopart). Différentes classifications traumatiques existent. En cas de simple infiltration ecchymotique du ligament on parle d entorse bénigne. En cas de rupture partielle du ligament +/- associée à un décollement périosté il s agit d une entorse moyenne. En cas de rupture complète d un ligament +/- associée à une avulsion osseuse on parle d entorse grave.
L entorse bénigne L atteinte principale et initiale concerne le LTFA. En cas d entorse bénigne il existe une infiltration ecchymotique du ligament qui apparaît remanié, infiltré, épaissi mais continu. Le ligament est distendu et a perdu son aspect fibrillaire Il est le siège d une discrète hyperhémie au doppler. FIBULA TALUS Transversal JOUE LATERALE DU TALUS Longitudinal
L entorse moyenne Si le traumatisme est plus violent il peut y avoir une rupture partielle des fibres qui peut être superficielle ou profonde, proximale ou distale. Chez l adolescent, cette lésion peut s accompagner d un décollement périosté ( ). FIBULA TALUS FIBULA TALUS FIBULA
L entorse grave En cas de rupture complète il existe une perte de continuité complète du ligament. Elle peut toucher le tiers moyen du ligament ❶, son insertion fibulaire proximale ❷ ou talaire distale. ❸ ❶ Hématome sous cutané FIBULA FIBULA TALUS TALUS ❷ ❸ FIBULA TALUS FIBULA TALUS
L atteinte du LFC Le ligament fibulo calcanéen (LFC) peut également être touché, soit au niveau de son insertion fibulaire avec dans ce cas possibilité d épanchement hématique de la gaine des tendons fibulaires, soit au niveau de son insertion calcanéenne distale. FIBULA Fibulaires Fibulaires Longitudinal Fibulaires Transversal CALCANEUS CALCANEUS
Les lésions associées En association avec les lésions ligamentaires on peut retrouver des avulsions osseuses touchant soit les insertions du LTFA, soit celles du LFC. FIBULA Avulsion osseuse fibulaire du LTFA TALUS FIBULA TALUS Avulsion osseuse talaire du LTFA Longitudinal Avulsion osseuse fibulaire du LFC Transversal Avulsion osseuse calcanéenne du LFC
Les lésions associées Une hémarthrose touchant l articulation talo crurale est bien visualisée au niveau du recessus antérieur. Une brèche capsulaire avec hématome sous cutané explique «l œuf de pigeon» et le gonflement des parties molles péri malléolaires. Cet hématome douloureux peux souvent un critère d Ottawa. TIBIA FIBULA TALUS Epanchement de la Talo Crurale TALUS Hématome Sous Cutané
Les lésions associées En cas d inversion marquée les faisceaux du ligament colatéral médial peuvent être pris en tenaille entre la malléole tibiale et la joue médiale du talus avec apparition d un conflit se présentant sous forme d une hyperhémie ligamentaire touchant plus particulièrement les faisceaux tibio taliens antérieur et postérieurs. D après J. BORNE et O. FANTINO Tibial Postérieur Longitudinal Transversal
Le Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel principal de l entorse latérale est l atteinte du ligament tibio fibulaire antéro distal dont la rupture peut se prolonger en haut vers la membrane interosseuse. Le mécanisme lésionel est cependant différent : éversion avec flexion dorsale et rotation latérale du pied. Le LTFA est le plus souvent normal.. ❶ ❷ ❶ ❷ ❸ Extenseur Des Orteils LTFA Normal ❸
Du fait d un mécanisme similaire, certaines lésions peuvent accompagner l entorse latérale de cheville ou correspondre à un diagnostic différentiel. Elles seront systématiquement recherchées à l échographie : l atteinte de l articulation sous talienne postérieure est difficile a mettre en évidence. Elle se présente sous forme d un infiltrat hypoéchogène ou d une structure kystique du versant latéral du sinus du tarse. Côté Opposé NORMAL TALUS CALCANEUS TALUS CALCANEUS
L interligne de CHOPART peut également être intéressé. Plusieurs structures ligamentaires peuvent être lésées systématiquement associées à une hémarthrose de l articulation transverse du tarse voire une avulsion osseuse. Le CHOPART supérieur au niveau du ligament talo naviculaire supérieur, le CHOPART latéral au niveau du ligament calcanéo cuboïdien et entre les deux le ligament bifurqué. Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial TALUS Os Naviculaire Ligament Talo Naviculaire Supérieur Ligament Talo Naviculaire Supérieur CALCANEUS CUBOIDE Processus Antéro Supérieur du Calcaneus (PASC) Cuboïde Ligament Calcanéo Cuboïdien Ligament Bifurqué
L échographie va permettre la recherche de complications. Une des causes principales de cheville douloureuse séquellaire est l apparition d un conflit antéro latéral ou syndrome d interposition tissulaire. La cicatrisation ligamentaire peut se faire de façon hypertrophique entraînant un «frottement» au niveau de la gouttière antérolatérale de la cheville avec apparition d une synovite, d un épanchement voire d une érosion chondrale de la joue médiale du talus. Ce syndrome d interposition tissulaire peut prendre un aspect de synovite fibrilaire ou apparaître plus focalisé sous forme d un nodule hyperéchogène et souvent hypervascularisé. Ce conflit antéro latéral est facilement accessible à une infiltration écho guidée (dérivé cortisoné + anesthésique). Gouttière Antérolatérale
Aspect fibrillaire du syndrome d interposition Longitudinal Joue Latérale du talus TALUS FIBULA FIBULA Transversal TALUS
Aspect nodulaire du syndrome d interposition Joue Latérale du talus Joue Latérale du talus
Infiltration d un Conflit Antéro Latéral LTFA Joue Latérale du Talus
Le traumatisme en équin varus forcé a également pu léser l insertion fibulaire du rétinaculum supérieur des fibulaires. La lésion va du simple décollement à la désinsertion avec luxation du tendon Long Fibulaire. EVERSION Retinaculum Supérieur des Fibulaires INVERSION Repos Eversion Contrariée
Le Court Fibulaire peut par ailleurs présenter des signes de fissuration longitudinale, essentiellement dans sa portion rétro et sous malléolaire avec risque de luxation partielle d une bandelette tendineuse fissurée. Fissure Repos Eversion Contrariée
La recherche d une instabilité est du ressort de clichés en stress. L échographie peut montrer un aspect «distendu», séquellaire des ligaments. 7mm Fibula REPOS TIROIR 15 Kg Talus 17 REPOS VARUS FORCE 15 Kg Fibula Calcaneus
Y a-t-il une place pour l imagerie en = Pas en phase aiguë. coupes? En cas de cheville douloureuse séquellaire. Lésion ostéochondrale de la trochlée du talus Kyste mucoïde du sinus du tarse
Ce qu il faut retenir Entorse = diagnostic clinique. RX = fonction des critères d Ottawa. fractures avulsions osseuses Echographie = visualisation directe des ligaments et des lésions associées. Pas de délai, bilan standardisé dynamique et comparatif si nécessaire. Pas d imagerie en coupes en phase aiguë.
FIN