Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète. A propos d un cas clinique, sont rappelés: - les caractères cliniques et pronostiques de l IMS chez le diabétique, - la démarche de l identification de l IMS; la sélection des patients et le choix des examens appropriés, - les dernières recommandations établies conjointement par la Société Française de Cardiologie et l ALFEDIAM.
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète Mme R. 62 ans. 163 cm et 75 Kg. Asymptomatique. Diabétique II depuis 11 ans HTA traitée (145/85) Dyslipidémie traitée Tabagique repentie Quel est le risque cardiovasculaire de cette patiente asymptomatique? Faut-il dépister une ischémie myocardique silencieuse et dans quel but? Quel est l examen de dépistage le plus approprié?
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète Le risque d évènements coronaires à 10 ans selon Framingham est dans ce cas voisin de 25%. Le risque de décès de nature coronaire selon Euroscore est dans ce cas supérieur à 10%
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète Il s agit d une patiente à risque cardiovasculaire élevé. L identification d une IMS et, surtout, le dépistage d une éventuelle sténose coronaire relevant d un geste de revascularisation est, ici, justifiée et recommandée. La présence sur l ECG de repos d une anomalie de la repolarisation conduit à rechercher une IMS par une scintigraphie myocardique et non par la pratique d une épreuve d effort ECG.
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète La scintigraphie myocardique d effort dévoile une IMS réversible dans le territoire antérieur indiquant la pratique d une coronarographie qui confirme une sténose monotronculaire longue et serrée au deuxième segment d une coronaire interventriculaire antérieure. Cette sténose est levée par l implantation d un stent actif.
IMS et diabète *. La sévérité du pronostic cardiovasculaire du diabète doit conduire à prendre en charge le diabétique asymptomatique dans une logique de prévention secondaire. Plus fréquente chez le diabétique que chez le non diabétique, l IMS est un facteur de mauvais pronostic, prémonitoire de la survenue d évènements cardiaques majeurs. La prévalence de l IMS est élevée quand d autres facteurs de risque vasculaire s associent au diabète. La recherche de l IMS ne doit pas être systématique chez le diabétique. Elle doit être dirigée par l évaluation du risque cardiovasculaire global de chaque diabétique. Une IMS peut apparaître sans atteinte des gros troncs coronaires épicardiques. Cependant, le pronostic de l IMS est dépendant de la présence de sténoses coronaires angiographiques. La découverte d une IMS justifie la pratique d une exploration coronarographique dans le respect des règles de sécurité propres aux patients diabétiques. * Les références bibliographiques figurent dans le texte des recommandations
Les quatre questions posées par l identification d une IMS chez le diabétique 1. Quel est le bénéfice thérapeutique potentiel d un diagnostic précoce de l IMS? 2. Quel diabétique asymptomatique relève de la recherche de l IMS? 3. Quels sont les examens les plus appropriés pour pratiquer ce dépistage? 4. Quels développements après la recherche d une IMS
Bénéfice thérapeutique potentiel d un diagnostic précoce de l IMS? Le renforcement des mesures de prévention La mise en œuvre d un traitement anti-ischémique La revascularisation myocardique en sachant que: Une IMS n exprime obligatoirement la présence d une sténose coronaire Seul le traitement chirurgical ou interventionnel des sténoses menaçant un large territoire myocardique (Sténose du tronc commun gauche, sténoses multi tronculaires et sténose au premier segment d un coronaire dominante) a prouvé son efficacité fonctionnelle et pronostique
Recherche de l IMS. Sélection des patients à haut risque 1) Diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et présentant au moins deux facteurs de risque traditionnels* : Dyslipidémie avec CT > 2.5 g/l et/ou C- LDL > 1.6 g/l, C- HDL < 0.35 g/l, TG > 2 g/l et/ou traitement hypolipidémiant **. PA > 140/90 mmhg ou traitement hypotenseur. Tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans Accident CV majeur avant 60 ans dans la parenté du 1 degré. * Cette sélection amène à retenir des sujets asymptomatiques dont le risque coronaire à 10 ans est > à 20%. ** prescrit dans le cadre d une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.
Recherche de l IMS. Sélection des patients à haut risque 2) Diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et présentant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 3) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quels que soient l age ou le niveau des facteurs de risques traditionnels: Soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien. Soit une protéinurie. 4) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quel que soit l age, une micro albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 5) Reprise d une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.
Sélection des patients diabétiques à haut risque AOMI ou Athérome carotidien ou Microalbuminurie et > 2 F de R > 45 ans et Reprise du sport Type I 45 ans et Type 2 et 60 ans ou Protéinurie Diabète > 15 ans et Diabète > 10 ans et > 2 F de R > 2 F de R Recherche d une IMS
IMS. Les examens du dépistage. La découverte d une anomalie de type formellement ischémique sur l ECG de repos justifie la réalisation d une exploration coronarographique de première intention. L épreuve d effort constitue l examen de dépistage de première intention. La Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) ou l échocardiographie de stress (ES) sont pratiqués dans les circonstances suivantes : EE faiblement positive au-delà du seuil de 75 watts. EE douteuse. EE négative largement sous maximale de durée inférieure à 440 s. Inaptitude à l effort. Artériopathie des membres inférieurs invalidantes. Anomalies non ischémiques de l ECG de repos (BBG complet, WPW, électrostimulaton, sous décalage du segment ST supérieur à 1 mm au repos)
Le coût du dépistage EE TSMP TSMP dipyridamole Echocardiographie transthoracique Coronarographie 76,8 Euros 520,05 Euros 459,57 Euros 94,5 Euros 687 Euros
Stratégies Bilan annuel Interrogatoire attentif Examen clinique CV complet Bilan biologique d une anomalie lipidique et hémoglobine glyquée Recherche d une protéinurie ou d une microalbuminurie ECG de repos Faible risque Haut risque ECG ischémique Recherche d une IMS EE possible EE impossible ou incomplète Négative Positive faible Positive fort TSMP ou ES Négative Positive ou AP * < 10% ou AP* > 10% Suivi clinique annuel Nouvelle évaluation à 3 ans Coronarographie