ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE MÉDICO-CHIRURGICAL DES JOCKEYS 12 avenue du Général Leclerc 60500 CHANTILLY MARS 2010
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DES JOCKEYS Ville : Gouvieux-Chantilly Département : Oise Etablissement Privé PSPH 126 lits de MCO, 8 places de chirurgie ambulatoire 2 sites : Gouvieux-Chantilly et Creil distants de 9 km Région : Picardie Activités de médecine, cardiologie, cancérologie, chirurgie et chirurgie ambulatoire Consultations externes du CMC des Jockeys : douleur, chirurgie viscérale, urologie, chirurgie thoracique et oncologie. Consultations externes libérales dans les locaux du CMC des Jockeys : gastroentérologie, nutrition-diabète, pneumologie-allergologie, urologie, orthopédie, chirurgie viscérale, rhumatologiemédecine du sport, cardiologie, gynécologie. Membre du GCS Hôpital Privé de Chantilly ; Participation aux réseaux et aux Groupements locaux (réseaux de gérontologie, de soins palliatifs, de cancérologie, d hygiène) ; GIE d imagerie, GCS de gestion des déchets et GCS de cardiologie et de coronarographie), convention relais pour la réanimation avec le CH de Creil. Territoire sanitaire du Sud-Ouest de l Oise (ex secteur 6) composé de l axe Chantilly-Creil-Senlis. Page 2 / 9
Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Le GCS Hôpital Privé de Chantilly dont est membre le CMC des Jockeys a fait l objet du changement de l un de ses membres : la Polyclinique Saint-Joseph a quitté le Groupement le 31/03/2009, le Centre Chirurgical de Chantilly a intégré le Groupement en lieu et place de cette dernière le 1/04/2009. Restructuration de l ensemble du site de Gouvieux Chantilly pour permettre le regroupement des activités sur ce site unique en juin 2010 avec l installation d un scanner et la mise en place d un accueil non programmé des patients. Page 3 / 9
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Ce point fera l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur le point suivant : 11e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place). Page 4 / 9
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé) : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) Eléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription médicale écrite datée et signée. Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale. Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Toute prescription médicale est systématiquement écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Un modèle unique de prescription médicale écrite évitant toute transcription a été mis en place en 2007 pour les sites de Creil et Chantilly après une étude approfondie, de multiples tests et validations par les médecins et le comité du médicament. Dans le cas d une urgence vitale, toutes les prescriptions sont confirmées par écrit à postériori par le médecin ayant pris en charge le patient. Un livret du médicament existe sur les deux sites. Sa mise à jour a été réalisée et validée par le COMEDIMS. Les règles concernant l utilisation des médicaments personnels ont été définies et formalisées au sein Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique Page 5 / 9
des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. d une procédure spécifique. Un audit ciblé sur la gestion des traitements personnels a été réalisé en novembre 2009. En médecine et en cardiologie, les résultats montrent que les règles sont respectées. Bien que les résultats soient corrects, en chirurgie, certains items vont faire l objet d amélioration. Un nouvel audit est programmé en mai 2010. Les évènements indésirables relatifs aux prescriptions médicales sont recueillis sur la fiche de déclaration d évènement indésirable et analysés par la Cellule qualité et de gestion des risques. De même, les cadres et les pharmaciens sont informés des éventuels dysfonctionnements liés aux prescriptions des médicaments et en informent les médecins concernés. Page 6 / 9
Décision : 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé) : 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Eléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE EN PARTIE Constats Seule la prescription de l antibiothérapie curative et les traitements cytotoxiques bénéficient d une validation avant délivrance. Les autres thérapeutiques sont validées a posteriori. Cependant conformément aux engagements pris par le CMC des Jockeys dans le cadre de son contrat de bon usage du médicament et des dispositifs implantables, l établissement a entrepris une informatisation totale de son circuit du médicament. Dans un premier temps, la chirurgie sur le site de Gouvieux-Chantilly, sera équipée (premier semestre 2010) puis à son arrivée sur le site la médecine bénéficiera également du déploiement informatique (deuxième semestre 2010). Les prescriptions informatisées seront analysées et validées par le pharmacien. La délivrance nominative des thérapeutiques prescrites est partielle ; elle est effective pour l antibiothérapie curative, les stupéfiants et les cytotoxiques, elle est globale par le biais de dotation par service pour les autres thérapeutiques. Dans le cadre de l informatisation du circuit du médicament, la dispensation à délivrance nominative Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique Page 7 / 9
Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. des médicaments est programmée au regard de la prise en compte des contraintes en personnel et en matériel. La préparation des cytotoxiques est réalisée sous la responsabilité du pharmacien dans le respect des bonnes pratiques. Des procédures sont formalisées. Le personnel de pharmacie des deux sites est formé à la préparation des cytotoxiques. L établissement a investi dans l achat d un appareil de conditionnement unitaire des spécialités pharmaceutiques avec logiciel permettant l édition d étiquettes et sécurisant ainsi le circuit depuis le conditionnement jusqu au moment de l administration. Les médicaments sont transportés dans des bacs fermés avec des plots de sécurité, les armoires sont fermées à clef et les stupéfiants sont transportés dans des coffres. Les dysfonctionnements sont recueillis sur la fiche de déclaration d évènement indésirable et analysés par la Cellule qualité et de gestion des risques. Page 8 / 9
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 11e (L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place), - 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Page 9 / 9