Chirurgie du cancer bronchique chez le sujet âgé Pierre Mordant, Françoise Barthes, Marc Riquet Service de chirurgie thoracique Hôpital Européen Georges Pompidou Université Descartes Paris Introduction Situation actuelle Vieillissement global de la population Augmentation parallèle du nombre de cancers 1
Introduction 83-88 89-94 95-00 01-06 nombre 832 1148 1493 1195 hommes 90.4% 86.9% 79.5% 76.3% femmes 9.6% 13.1% 20.5% 23.7% âge moyen 60,3+9 60,9+10 61,7+10 62,4+10 atcd cancer 10,6% 14,7% 19,3% 22,6% atcd cardiopathie 22.7% 21.4% 33.2% 43.3% > 75 ans 5,3% 6,1% 7,4% 11% tabac 90.1% 89.5% 90.1% 90.6% Service de chirurgie thoracique, HEGP Introduction Situation actuelle Vieillissement global de la population Augmentation parallèle du nombre de cancers Patients souvent exclus des essais thérapeutiques 2
Introduction Situation actuelle Vieillissement global de la population Augmentation parallèle du nombre de cancers Patients souvent exclus des essais thérapeutiques Problèmes quotidiens Prendre une décision thérapeutique Limites de l âge chronologique Introduction Dexter, Thorac Surg Clin 2004 3
Introduction Situation actuelle Vieillissement global de la population Augmentation parallèle du nombre de cancers Patients souvent exclus des essais thérapeutiques Problèmes quotidiens Prendre une décision thérapeutique Limites de l âge chronologique Problème de l évaluation physiologique Plan Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules Stratégies diagnostiques Bilan d extension et classification TNM Bilan d opérabilité Spécificités du sujet âgé Evaluation préopératoire Interventions Complications post opératoires Survie à long terme Résections possibles 4
Plan Cancer broncho pulmonaire non à petites cellules Stratégies diagnostiques Bilan d extension et classification TNM Bilan d opérabilité Spécificités du sujet âgé Evaluation préopératoire Interventions Complications post opératoires Survie à long terme Résections possibles Stratégies diagnostiques Circonstances de découverte Patients asymptomatiques le plus souvent Toux / hémoptysies / douleurs pariétales parfois Syndrome para néoplasique rarement Intérêt du dépistage +++ 55000 participants 55 74 ans 30 PA actif ou sevrage < 15 ans randomisés radio standard ou TDM faible irradiations NLST, NEJM 2011 5
NLST, NEJM 2011 Couraud, Ann Oncol 2012 6
Couraud, Ann Oncol 2012 Couraud, Ann Oncol 2012 7
Couraud, Ann Oncol 2012 Stratégies diagnostiques: scanner thoracique 8
Stratégies diagnostiques: Fibroscopie bronchique Stratégies diagnostiques: Fibroscopie bronchique 318 patients nodules pulmonaires de 14,6 ± 10 mm Fibroscopie sensibilité 13,5%, spécificité 100% VPN 47,6%, VPP 100% Toujours pratiquée devant tout nodule pulmonaire Intérêt des prélèvements bactériologiques+++ 9
Stratégies diagnostiques: ponction sous scanner Stratégies diagnostiques: vidéothoracoscopie diagnostique 10
Bilan d extension T: Scanner thoracique Fibroscopie bronchique N: Scanner thoracique coupes médiastinales TEP +/- Echo endoscopie bronchique, médiastinoscopie M: Scanner abdominal (surrénales, foie) Scanner ou IRM cérébrale TEP Bilan d extension T: Scanner thoracique Fibroscopie bronchique 11
Bilan d extension N: Scanner thoracique coupes médiastinales TEP +/- Echo endoscopie bronchique médiastinoscopie, thoracoscopie Scanner thoracique : analyse de la taille des ganglions médiastinaux Pratique courante: Classique > 1 cm = suspect Analyse selon contexte 35% non tumoraux (PPathie) Sensibilité: 57 % VPP : 56%* Spécificité: 82% VPN: 83%* 0,5 cm Faux négatif ACCP guidelines ** Autre investigation pré-op *Toloza Chest 2003; 123: 137S-46 **Silvestri Chest 2003; 123: 147S 12
TEP-TDM ( 18 FDG) fonction métabolique par radio-isotopes Concept de 25 ans Résolution anatomique améliorée par le couplage à la TDM 2 objectifs de l exploration «corps entier» Staging des ganglions médiastinaux (éviter des médiastinoscopies blanches) Métastases extra-thoraciques (15%) Pieterman N Engl J Med 2000; 343: 254 Van Tinteren Lancet 2002; 359: 1388 Limites du TEP-TDM : disponibilité et type de tumeur Faux négatifs : Tumeur proximale et Fixation N1(VPN) Histologie (BAC) Petits N2 ou Micrométastases VPP VPN VPN Si N1 + ou T centrale VPN Si N1 - et T périphérique TEP-TDM 83% 71% 17% 96% Médiastinoscopie 100% 92% 92% 92% Faux Positifs : Inflammation ou Infection Toloza Chest 2003; 123: 147S Verhagen Lung Cancer 2004; 44: 175-81 13
Echo endoscopie bronchique Médiastinoscopie 1ère description par Harkens en 1954 Sensibilité 80%, Spécificité 100% Complications 0,5% Toloza EM, Chest 2003 ; 123: 157S 14
Indications: Vidéo-thoracoscopie (VATS) Accès à toute la cavité pleurale: Aires ganglionnaires ipsilatérales. Qualité des prélèvements > FNA Morbidité négligeable ACCP Aucune Recommandation / VATS En Pratique: VATS Souvent 1 er temps avant une exérèse Bilan d extension N: recommandations nationales et internationales Toute ADP > 1 cm au TDM ou hyperfixante à la TEP doit être confirmée histologiquement De première intention - Echo endoscopie De seconde intention - (écho endo négative, non accessible) - Médiastinoscopie si ADP latéro trachéale droite - Thoracoscopie si ADP fenêtre aorto pulmonaire 15
Bilan d extension M: Scanner abdominal (surrénales, foie) Scanner ou IRM cérébrale TEP Bilan d extension M: recommandations nationales Toute suspicion de localisation métastatique contre indiquant un traitement local doit être confirmée histologiquement Les métastases surrénaliennes uniques peuvent relever d un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT surrénalienne) Les métastases cérébrales en nombre 3 peuvent relever d un double traitement local (chirurgie thoracique, chirurgie ou RT cérébrale) 16
Classification TNM des CNPC Classification TNM des CNPC: le T 17
Classification TNM des CNPC: le T 18