TOXICITÉ DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX NOURI JIBRIL DR CHOQUET OLIVIER DR CHIONO JULIEN STAFF DAR-A 03/10/2012
Rappels pharmacologiques Généralités Bupivacaine Ropivacaine Mépivacaine Toxicité des anesthésiques locaux Locale Systémique Neurologique Cardiaque Traitement
2 classes: ESTERS Métabolisme plasmatique (estérases) Élimination rénale CHLOROPROCAÏNE-COCAÏNE-PROCAÏNE AMIDES Métabolisme hépatique essentiellement (CP450) Élimination rénale LIDO-BUPI-ROPI-MEPI
Diffusion de la base à travers la gaine du nerf et la membrane axonale Ré-équilibration entre la forme base et cationique dans l axoplasme Pénétration et fixation du cation sur le récepteur du canal sodique Blocage du canal sodique: inhibition entrée Na+ donc de la dépolarisation Blocage successive: nociception, sensibilité thermique, toucher, proprioception puis la motricité
supprime les différences de propriétés vasoactives des A.L. diminue la résorption augmente durée et profondeur du bloc effet maximal avec A.L. peu puissants Permet de dépister une injection IV (faux + et -) On devrait ajouter l'adrénaline à chaque fois qu'on injecte un dose importante d'a.l.?
PARAMETRE AUGMENTE DIMINUE DOSE VASOCONSTRICTEURS [AL] plasmatique, Durée, Taux de succès Durée, Taux de succès Latence [AL] plasmatique ALPHA-AGONISTES Durée OPIACÉS Durée Dose requise
Anesthesia and intensive care medecine 2004
Anesthésiques Locaux Mépivacaine CARBOCAÏNE Ropivacaine NAROPEINE Bupivacaine MARCAINE Délai d action (min) 10-15 intermédiaire 10-20 long 10-20 long Durée d action (heure) 2-3 intermédiaire 2-6 long 2-6 long Toxicité Systémique faible faible Cardiaque ++ CI: IC, trouble conduction
Locale: o neurotoxicité locale directe: AL et conservateurs (sulfites) o traumatisme direct o aggravé par ischémie locale des AL o myotoxicité Systémique: neurologique et cardiovasculaire o injection accidentelle intravasculaire directe: signes immédiats o résorption systémique d une dose totale trop importante: signes retardés (jusqu à 40 min) Allergie: rare (noyaux esters> amides) conservateurs (solution adrénaliné)
Myonécrose
Injection intravasculaire Résorption systémique
+ Bloc interpleural Bloc intercostal Bloc caudal Bloc épidural Bloc du plexus brachial Bloc fémoro-sciatique Injection sous-cutanée Injection intra-articulaire Rachianesthésie Intérêt des vasoconstricteurs
Prodromes: o somnolence o signes subjectives: logorrhée, goût métallique en bouche, paresthésies péri orales, acouphènes, vertiges, sensation d ébriété Phase d excitation: o tremblements, trémulations, convulsions Phase de dépression: o coma o arrêt respiratoire
Cp 24 20 16 12 8 4 µg/ml arrêt respiratoire coma convulsions perte de connaissance secousses musculaires distorsions visuelles et auditives céphalées picotements de la langue signes prémonitoires signes de toxicité lidocaïne Identique pour tous les AL
AL Canaux Na+ Canaux Ca+ - bloc de conduction - phénomènes de ré-entrés - trouble du rythme ventriculaire (FV, TV) - diminution contractibilité myocardique Forte C Faible C Effet anti- A
Prodromes : o hypertension et tachycardie Phase intermédiaire: o diminution inotropisme, débit cardiaque Phase de dépression: o hypotension, o bradycardie o trouble rythme et conduction Augmentation conduction intra cardiaque (auriculaire/ventriculaire) Allongement PR et QRS TV, Torsade de pointe, bradycardie, FV, asystolie
seuil plasmatique Scott 1989 Cp 2.2 µg/ml Ropivacaïne : neurotoxicité 1.6 µg/ml Bupivacaïne : neurotoxicité & cardiotoxicité SEUIL DE TOXICITE CARDIAQUE Ropivacaïne >> Bupivacaïne DEPRESSION MYOCARDIQUE Ropivacaïne << Bupivacaïne
Temps médian 52,5 sec 30-180 sec 25%-75% Temps moyen 88,6 sec 66,5-120 sec 95% Single shot : Max 60 min LAST
89% signes neuro 45% isolés 44% associé CV 55% signes CV 11% isolés 44% associés Neuro
Premiers signes (tps) Hypotension Bradycardie 12% asystolie
AUTRES Mais toute réaction se produisant lors de l injection d un AL n est pas nécessairement due à une injection intravasculaire accidentelle : on peut également observer : - une syncope vaso-vagale : pâleur, sueur, bradycardie, - une réaction allergique : rougeur, tachycardie, bronchospasme, urticaire.
Scott Anesth Analg 1989 12 volontaires sains perfusion IV de bupi ou ropi 10 mg/min jusqu à 150 mg ou apparition de signes neurologiques dose moyenne tolérée bupivacaïne ropivacaïne 99 mg 124 mg
G Aya Dose cumulative pour une symptomatologie identique Ropi >> L-bupi > Bupi Concentration plasmatique lors de l arrêt circulatoire ou au moment de la récupération au cours de la réanimation Ropi >> L-bupi Bupi Taux de succès de la réanimation après intoxication Ropi >> L-bupi > Bupi
CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURVENUE DE TROUBLES NEUROLOGIQUES SUBJECTIFS OU D UN TROUBLES DU RYTHME, UN TROUBLE VENTRICULAIRE OU UN ARRET CARDIAQUE PAR TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX Actions immédiates Solliciter de l aide Arrêt immédiat de l injection des AL Vérifier la présence d un pouls (carotidien ou fémoral) Réanimation: CARDIORESPIRATOIRE SANS DELAI Perméabilité des voies aériennes, FiO 2 100%, IOT si CONVULSIONS ou ARRÊT CARDIAQUE Massage cardiaque externe (prolongé si nécessaire) SFAR 3 février 2010 (fiches d'urgence)
Utilisation de vasoconstricteurs pour assurer une pression de perfusion d organes NE PAS ADMINISTRER de DOSES IMPORTANTES D ADRENALINE (5-10 μg/kg) (risque de renforcer le bloc induit par l anesthésique local) NE PAS ADMINISTRER D AMIODARONE (toxicité additive) Traiter les convulsions par benzodiazépines, thiopental ou propofol à dose titrée SFAR 3 février 2010 (fiches d'urgence)
ADMINISTRATION D UNE EMULSION LIPIDIQUES A 20% (La solution MEDIALIPIDES 20% a également été rapportée efficace.) DOSE INITIALE : dose d INTRALIPIDES 20% : 3 ml.kg -1 en bolus Une perfusion continue d entretien n est pas indispensable Répéter le bolus i.v. initial 5 min plus tard en l absence de récupération cardiocirculatoire. Perfusion continue 0,5 ml.kg-1.mn-1 (400 ml en 10 min), 5 minutes plus tard en l absence de récupération cardiocirculatoire Continuer l administration jusqu au retour de l activité cardiaque et la stabilité hémodynamique SFAR 3 février 2010 (fiches d'urgence)
Envisager la circulation extracorporelle en cas d inefficacité de ces traitements SURVEILLANCE DU PATIENT Prélever du sang périphérique sur tube hépariné 5 ml pour le dosage sanguin d anesthésique local au laboratoire de toxicologie (kit en SSPI) permet de confirmer le diagnostic. Une SURVEILLANCE DU RYTHME CARDIAQUE ET DE L HEMODYNAMIQUE du patient est IMPERATIVE (risque de récidive du trouble du rythme cardiaque important): La durée de surveillance dépend de l anesthésique local responsable de la toxicité Un minimum de 6 HEURES DE SURVEILLANCE rythmique est recommandé POCHE DE 500 ML D'EMULSION LIPIDIQUE DANS CHAQUE BLOC OPERATOIRE EN SSPI SFAR 3 février 2010 (fiches d'urgence)
PRISE EN CHARGE Anesthesia and intensive care medecine 2010
Mécanisme d action: 2 hypothèses Pharmacologique: «Chélation» +++ - AL: molécule lipophile - rapidement: chélation des AL libres, diminution des Cp AL et de leurs effets - secondairement: diminution des C intracellulaires par suite d un transfert extracellulaire de l AL Métabolique? : - études expérimentales, cas cliniques publiés - amélioration rapide des paramètres électrophysiologiques, inotropiques, et hémodynamiques
ET complications Evènements thromboemboliques Embolies graisseuses cérébrales, pulmonaires, spléniques HTAP Pancréatites Réponses anaphylactiques Trouble de la réponse anti inflammatoire Diminution du rapport P/F Dose toxique 60 à 80mL/Kg (hémorragies intra pulmonaires et hépatiques)
dose minimale nécessaire dose maximale par kilo vérifier agent et concentration adrénaliné en zone richement vascularisée aspirations répétées injection lente et fractionnée injection indolore arrêt au moindre doute surveillance rapprochée dans les minutes suivantes