HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE Les moyens mécaniques Dr Boustière Christian Hôpital Saint-Joseph Marseille
DIVULGATION DE CONFLITS D INTÉRÊTS POTENTIELS Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare que je n ai aucun conflit d intérêt potentiel avec une société commerciale Dr Christian BOUSTIERE
Le saignement digestif - Spontané : hémorragie digestive haute ou basse - ulcérations avec érosion vasculaire ou angiodysplasies - Hypertension portale : varices oeso-gastriques - Provoqué : geste endoscopique (résection) - Saignement per-procédure : contrôle immédiat - Saignement différé (7 à 10 j) «chute d escarre»
Quelles sont les lésions ou résections potentiellement hémorragiques? 1. Fonction de la forme du polype de sa localisation La taille : lésion > 2 cm Le siège : Ampoule > Duodénum > Estomac > Colon Dt > Recto-colon G 2. Fonction de la technique : Défaut de réglages du générateur de coupe (endo-coupe) Excès de coagulation : risque majoré avec la pince chaude
Facteurs de risque de saignement lié au patient Age > 75 ans Antécédent de saignement majeur HTA Thrombopénie Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Cancer évolutif
Facteurs de risque de saignement Les anti-thrombotiques Anti-agrégants : aspirine, clopidogrel (les 2) Anti-coagulants oraux : AVK : Préviscan AOD : Xarelto, Pradaxa, Eliquis Héparines : IV, Calciparine, HBPM (Lovenox, Innohep)
Une Recommandation simple - ACTES à Faible Risque Toutes les endoscopies diagnostiques +/- biopsies Maintien des anti-thrombotiques - ACTES à Haut Risque Toutes les endoscopies thérapeutiques Arrêt des anti-thrombotiques Sauf aspirine
Saignements sous anticoagulants lors d une endoscopie thérapeutique AntiCoag Arrêt Anticoag Reprise anticoag 0 procédure 24h Saignement précoce Défaut d hémostase moyens préventifs ++ ----------------- 10 jours Saignement différé anticoagulant ++ Risque: hémorragie différée à la reprise du traitement
Les techniques hémostatiques per-endoscopiques (hors injections) Les Clips Les anses largables ou «poly-loop» Les pinces chaudes Les ligatures élastiques Les prothèses expansives Les sondes de tamponnement (Blakemore)
Clips hémostatiques
Indications des clips Fermer la zone de mucosectomie si résection d un polype > 15 mm En préventif pour tout polype > 1 cm si patient sous anticoagulant Suturer le vaisseau visible ++ Serrer le pied d un polype pédiculé après exérèse
Clips multiples
La pince d hémostase «LA» pince d hémostase parfaite réglage du bistouri : - forced ou soft coag, 50W effet 3»Coag-grasper» Olympus Possibilité d utiliser une pince chaude? Coaguler tous les points de saignements après large mucosetomie ou surtout ESD
Anse d hémostase : Endoloop et Polyloop - difficulté de positionnement (brins trop souples) et réouverture impossible - risque d impaction de la gaine : nécessite une expertise Utilisation surtout pour les gros polypes avec pied long et large
Hémostase par clip OTSC d Ovesco Plus souvent utilisé pour fermer les brèches ou perforations
Techniques d hémostase préventive
Ligatures de varices œsophage (VO) En relation avec une hypertension portale donc avec une cirrhose (mauvaise coagulation : TP bas et thrombopénie) Une hémorragie par rupture de VO est toujours un accident grave dans l histoire d une cirrhose C est une URGENCE VITALE La seule vraie indication d une endoscopie urgente après conditionnement du patient
Mécanisme d apparition des VO Sur-pression dans la veine porte par barrage hépatique : apparition de veines de dérivations Ouverture des veines péri-gastriques et œsophagiennes pour ramener le sang vers le cœur droit sans traverser le foie Double risque de complications : Hémorragie par rupture des grosses veines superficielles Encéphalopathie hépatique (sang non détoxiqué)
Hémostase par ligature des VO Système mécanique monté à l extrémité de l endoscope avec aspiration de la varice puis largage à la base d une élastique d étranglement (chargeurs 7 élastiques) : - arrêt de l hémorragie et sclérose de la varice
Varices œsophage (VO) Les autres méthodes Sondes de tamponnement Prothèse hémostatique temporaire (Danis)
Prothèses métal expansives Utilisation en CPRE après une sphinctérotomie hémorragique Hémostase mécanique par compression Maintien de la perméabilité de la voie biliaire Intérêt si patient sous anti-coagulant ou après macro-dilatation
Messages à retenir Une endoscopie en urgence pour hémorragie doit toujours se faire dans un lieu adapté avec une équipe entrainée Tout doit être disponible et prêt à l emploi dans le chariot d urgences (clips, ligateurs...) Une hémostase soigneuse doit toujours être faite en cas de résection d une lésion à risque hémorragique Aucun saignement ne doit être visible à la fin de la procédure Attention aux patients sous anti-coagulants ++ ET MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR