Réparation et régénération nerveuse Pr. Philippe PELISSIER

Réparation et régénération nerveuse Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr

Introduction Anatomie Physiologie Suture nerveuse Greffe nerveuse Alternatives - Chambre de régénération - Anastomose termino-latérale

Introduction Suture nerveuse : Arnemann 1787 Greffe nerveuse : Phillipeaux et Vulpian 1870 = facteur limitant de la chirurgie reconstructrice. Physiologie de la repousse nerveuse encore mal connu. Temps idéal de la réparation - Primaire - Secondaire Technique de suture nerveuse - Epineurale - Epi-perineurale - Fasciculaire Perte de substance nerveuse - Greffe nerveuse conventionnelle - Alternatives techniques

Anatomie Axone Cellules de Schwann (Myéline) Membrane basale Les cellules de Schwann forment la gaine de myéline, qui présente des étranglements régulier : les nœuds de Ranvier. Conduction saltatoire de l influx nerveux La vitesse de conduction nerveuse est proportionnelle au diamètre de l axone. Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l axone.

Anatomie Axone Cellules de Schwann Membrane basale Endonèvre Perinèvre Epinèvre Fibre nerveuse Fascicule nerveux Tronc nerveux Endonèvre + perinèvre + épinèvre = plus de la moitié de la surface de section du tronc nerveux Résection de l épinèvre avant suture? - oui, selon Narakas, pour une suture classique - non, selon le principe des chambres de régénération

Anatomie Polyfasciculaire Oligofasciculaire Monofasciculaire

Anatomie Intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives. Structure plexiforme du tronc nerveux. Changement d orientation des fibres nerveuses (environ tous les 15 mm). Échanges de fibres entre les fascicules.

Physiologie Lésion nerveuse Stades de Seddon Neurapraxie Interruption temporaire de la conduction nerveuse Continuité externe du nerf préservée Contusion nerveuse sans dégénérescence Wallérienne Récupération en 3 mois Axonotmesis Continuité externe du nerf préservée Lésion axonale avec dégénérescence Wallérienne Préservation des conduits conjonctifs Récupération sub-totale Neurotmesis Section nerveuse Névrome entre les extrémités Récupération retardée et incomplète

Physiologie Etat de base Conduction saltatoire de l influx nerveux Rôle trophique du noyau qui est nécessaire à la vie de l axone. Transport axonal Antérograde lent : 1-5 mm/j (équivalent à la repousse) Antérograde rapide : 150-400 mm/j (synapse) Rétrograde (150-300 mm/j) (métabolites, toxines, virus)

Physiologie Etat de base Section

Physiologie Etat de base Section Dégénérescence Dégénérescence rétrograde ou transneuronale Dégénérescence wallerienne Dégénérescence traumatique : touche les derniers nœuds, responsable d un espace mort après l anastomose

Physiologie Etat de base Section Dégénérescence Régénération 1 - Restauration du corps cellulaire neuronal 2 - Croissance de l axone jusqu à la zone lésée 3 - Croissance dans le segment distal Reprise du métabolisme Émission de bourgeons axonaux terminaux 20 jours pour le plein rendement Guidage par les bandes de Büngner Émission de bourgeons collatéraux

Physiologie Etat de base Section Dégénérescence Régénération Maturation Myélinisation par les cellules de Schwann Maturation après contact avec l organe cible et restauration fonctionnelle

Physiologie Croissance nerveuse = 1 mm / jour Facteurs influençant la repousse nerveuse Age Niveau (proximal < distal) Temps de la réparation (meilleur pronostic avant 6 mois) Type de lésion (section > écrasement) Lésions associées (vasculaires) Type de réparation (suture primaire > suture secondaire > greffe) Suture nerveuse sous tension Type de nerf : nerf sensitif > nerf moteur > nerf mixte Longueur de la perte de substance ( > 12 cm = mauvais pronostic)

Suture nerveuse Etapes de la suture nerveuse Préparation des extrémités Approximation Diminution de la tension Suture Epineurale Epi-perineurale Fasciculaire Immobilisation 4 semaines

Suture nerveuse Etapes de la suture nerveuse Préparation des extrémités Approximation Diminution de la tension Suture Epineurale Epi-perineurale Fasciculaire Immobilisation 4 semaines 1 2 Ph. Pélissier, 2005 La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d arrachement. 1 - Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l instrumentation de Meyer 2 l application de bleu de méthylène sur l extrémité peut permettre d identifier plus facilement les fascicules.

Suture nerveuse Etapes de la suture nerveuse Préparation des extrémités Approximation Diminution de la tension Suture Epineurale Epi-perineurale Fasciculaire Immobilisation 4 semaines Ph. Pélissier, 2005 La suture nerveuse doit s effectuer sans tension. On considère habituellement que la tension est trop importante si un point de nylon 8/0 ne suffit pas à maintenir l approximation des berges. Il est alors nécessaire de réaliser une dissection du tronc nerveux en essayant de préserver le mésonerf pour éviter la dévascularisation. Il est également possible de positionner temporairement une articulation en flexion pour diminuer la tension.

Suture nerveuse Etapes de la suture nerveuse Préparation des extrémités Approximation Diminution de la tension Suture Epineurale Epi-perineurale Fasciculaire Immobilisation 4 semaines Epineural Epi-perineural Fascicular La technique de suture la plus utilisée est la suture epi-perineurale, qui représente un bon compromis entre les deux autres techniques. La suture fasciculaire qui semble représenter l idéal de suture est non seulement plus difficile à réaliser, mais elle fige définitivement une éventuelle mauvaise orientation des fascicules La suture epineurale est considérée comme moins précise. Toutefois, certains considèrent qu une suture epineurale étanche pourrait reproduire les conditions d une chambre de régénération.

Suture nerveuse Etapes de la suture nerveuse Préparation des extrémités Approximation Diminution de la tension Suture Epineurale Epi-perineurale Fasciculaire Immobilisation 4 semaines Cette étape ne doit pas être négligée. L immobilisation concerne l articulation à proximité de la suture ou de la greffe nerveuse. Les articulations sus et sous jacentes doivent impérativement être rééduquées. Outre la préservation de la mobilité, cette rééducation provoque un afflux sanguin local favorable à la cicatrisation nerveuse.

Suture nerveuse Evaluation clinique Signe de Tinel Débute 4 à 6 semaines après le traumatisme Percussion de distal en proximal Progression dans le temps et dans l espace Disparaît lorsque la repousse nerveuse est complète Test de Weber (2-point discrimination) Fonction motrice Fonction végétative Evaluation paraclinique Electromyogramme Muscle dénervé mais vivant = fibrillation = potentiels de dénervation Fibrillation spontanée pendant 6 à 12 mois Premier EMG après 3-6 mois Repousse nerveuse = Diminution des fibrillations + réponse à la stimulation Potentiels évoqués sensitifs

Suture nerveuse Alignement Décallage Courbure Espace mort, hématome Les principaux défauts de suture. Le phénomène de décalage est inhérent aux suture epineurales ou epi-perineurales. Le phénomène de courbure est lié à une serrage excessive des sutures. Celles-ci doivent simplement affronter les berges nerveuses. La présence d un espace mort se rencontre surtout avec les sutures epineurales.

Suture nerveuse Exemple de suture nerveuse Plaie de la paume de la main. Section de la branche motrice du nerf médian + section des fléchisseurs superficiel et profond du médius

Greffe nerveuse Greffons frais et autologues Nerfs sensitifs Séquelles mineures sur le site donneur Longueur de la greffe > perte de substance Pour diminuer la tension Pour étaler les greffons Sites donneurs Sural Medial antebrachial cutaneous Accessoire du brachial cutané interne Posterior interosseous Inferior lateral brachial cutaneous Lateral femoral cutaneous

Greffe nerveuse 1 3 2 Ph. Pélissier, 2005 La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d arrachement. Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l instrumentation de Meyer L application de bleu de méthylène sur l extrémité peut permettre d identifier plus facilement les fascicules. La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

Greffe nerveuse Ph. Pélissier, 2005 La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d arrachement. Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l instrumentation de Meyer L application de bleu de méthylène sur l extrémité peut permettre d identifier plus facilement les fascicules. La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

Greffe nerveuse 1 2 3 4 Ph. Pélissier, 2005 1 Prélèvement d un nerf sensitif. 2 Préparation des torons après évaluation de la longueur nécessaire de la greffe. 3 Les torons sont regroupés sur une feuille de plastique et la colle biologique préparée extemporanément. 4 Application de la colle sur quelques millimètres de l extrémité des torons. Les fascicules ne doivent pas être collés sur une longueur trop importante, car ils devront être séparés pour permettre leur étalement sur le site receveur

Greffe nerveuse 1 2 3 4 Ph. Pélissier, 2005 1 la colle a été déposée sur l extrémité de la greffe. La feuille de plastique est roulée comme une cigarette pour compacter les torons, limiter les espaces morts et le volume de colle sur la future tranche de section. 2 Procédure identique sur les deux extrémités. 3 Aspect de l extrémité après collage. 4 Recoupe de l extrémité à l instrumentation de Meyer.

Greffe nerveuse 1 2 3 4 Ph. Pélissier, 2005 1 Recoupe de l extrémité à l instrumentation de Meyer. 2 Obtention d une tranche de section nette et compacte. La coloration des torons au bleu de méthylène peut faciliter la suture nerveuse. 3 Réalisation des sutures nerveuses proximale et distale en utilisant le minimum de points (le simple collage est possible). 4 Étalement des torons de la greffe pour favoriser leur revascularisation par le site receveur.

Greffe nerveuse 1 2 3 4 Ph. Pélissier, 2005 Exemple de greffe nerveuse 1 Aspect en urgence. Avulsion cutanée, tendineuse et nerveuse. 2 Aspect après parage. Repérage des extrémités tendineuses et nerveuses par conformateurs en silicone. Couverture cutanée par lambeau inguinal. 3 Greffe nerveuse( donneur : nerf sural) + greffe des tendons fléchisseurs. 4-24 mois, ténolyse + neurolyse. Aspect de la greffe du nerf médian (sur lac bleu).

Greffe nerveuse % après suture? % avant necrosis? % après suture? Orientation correcte (sensitif / moteur)? Greffe nerveuse La modestie des résultats des greffes nerveuses, en particulier celles de grande longueur s explique par le fait que l axonne en régénération doit franchir deux zones de suture, proximale et distale. Il doit également franchir la greffe elle-même avant que celle-ci ne soit soumise au phénomène de nécrose (si elle est placée sur un lit receveur mal vascularisé). Enfin, l orientation des greffons reste très aléatoire au niveau des deux zones de suture.

Chambre de régénération Neurotrophic growth factors Cellules de Schwann Conduit ouvert : pas de régénération Le nerf attire le nerf Muscle : régénération nerveuse Longueur max = 3 4 cm Attraction par extrémité distale = chimiotactisme Progression par guidage de contact Orientation correcte - Sensitif vers sensitif - Moteur vers moteur Chambres de régénération nerveuse Le principe de ces chambres est de laisser un espace libre entre les extrémités nerveuses et de laisser la repousse nerveuse se faire spontanément. L extrémité distale, par la production de facteurs, induit la croissance nerveuse de l extrémité proximale, puis la guide. Les fibres motrices proximales sont attirés par les fibres motrices distales, il en est de même pour les fibres sensitives.

Chambre de régénération 1 3 2 Ph. Pélissier, 2005 La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines. La recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d arrachement. Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l instrumentation de Meyer L application de bleu de méthylène sur l extrémité peut permettre d identifier plus facilement les fascicules. La dissection des extrémités doit être limitée pour éviter la dévascularisation locale.

Chambre de régénération 1 2 3 4 Ph. Pélissier, 2005 Préparation d une chambre de régénération nerveuse. 1 Prélèvement d une veine (du plus grand diamètre possible) et de tissu musculaire 2 Dilatation de la veine à la pince mousse. 3 Introduction du muscle dans la veine (progresser doucement car le muscle se déchire). 4 Fin d introduction du muscle.

Chambre de régénération Ph. Pélissier, 2005 Comparaison d une greffe nerveuse classique et d une chambre de régénération nerveuse. On comprend que le but de l introduction du muscle dans la veine est de préserver l ouverture de la chambre de régénération et de fournir au tissu nerveux en régénération une structure fibrillaire au sein de la quelle il pourra progresser.

Chambre de régénération Ph. Pélissier, 2005 Exemple de chambre de régénération nerveuse Amputation subtotale de l avant-bras au tiers distal. Perte de substance du nerf médian. Contusion sévère du nerf ulnaire. A deux mois, chambre de régénération nerveuse sur le nerf médian + ténolyse des tendons fléchisseurs. En bas, aspect fonctionnel à 36 mois.

Chambre de régénération I II III IV V Tinel 0 mm (% greffe) >14 mm >14 mm >14 mm 5 mm 5 mm Ph. Pélissier, 2005 40 mm Normal Lésé 12 mm >14 mm 12 mm 5 mm 5 mm 100 mm 4 mois 10 mm 10 mm 11 mm 5 mm 5 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

Chambre de régénération I II III IV V Tinel 0 mm (% graft) >14 mm >14 mm >14 mm 5 mm 5 mm 40 mm 12 mm >14 mm 12 mm 5 mm 5 mm Ph. Pélissier, 2005 100 mm 20 mois 10 mm 10 mm 11 mm 5 mm 5 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

Chambre de régénération I II III IV V Tinel 0 mm (% graft) >14 mm >14 mm >14 mm 5 mm 5 mm 40 mm 12 mm >14 mm 12 mm 5 mm 5 mm Ph. Pélissier, 2005 100 mm 36 mois 10 mm 10 mm 11 mm 5 mm 5 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes.

Anastomose termino-latérale Ballance 1903 Paralysie faciale ATL nerf facial sur nerf spinal Viterbo 1994 Récupération sensitive : oui Récupération motrice : oui, mais controversée Récupération si nerfs agonistes Récupération limitée si nerfs antagonistes Pas de séquelles sur le nerf «donneur» Indications Nerfs sensitifs ++ Si aucune autre solution (PDS étendue / plusieurs nerfs)

Anastomose termino-latérale Bourgeonnement collatéral Physiologique Survient sur les derniers mm Bourgeonnement terminal Induction par une stimulation externe Tube de silicone Pas d axone, pas de cellules de Schwann Induction par anastomose nerveuse latérale Tissu nerveux complet Epineurotomie: utile?

Anastomose termino-latérale Epineurotomie + nerf = bourgeonnement collatéral Attraction par le segment distal = chimiotactisme Progression par guidage de contact = chambre de régénération

Anastomose termino-latérale Ph. Pélissier, 2005 Exemple d anastomose nerveuse termino-latérale Patient de 45 ans. Amputation III, IV et V par scie circulaire. Replantation hétérotopique du IV sur le III. Anastomose nerveuse termino-terminale sur le nerf collatéral radial. Anastomose termino-latérale du nerf collatéral ulnaire sur le radial. Evolution symétrique du signe de Tinel. A 9 mois : Weber = 15 mm. A 15 mois, Weber = 11 mm sur hémipulpe radiale et 12 mm sur hémipulpe ulnaire.

Anastomose termino-latérale Ph. Pélissier, 2005 Exemple d anastomose nerveuse termino-latérale Névrome du nerf collatéral radial du IVe doigt. Le névrome est réséqué. L extrémité proximale du nerf est suturée en boucle sur elle-même. L extrémité distale est suturée latéralement au nerf collatéral ulnaire. Aspect du test à la sueur à un an. Sensibilité épicritique = 9 mm.

Anastomose termino-latérale ATL médian sur ulnaire Greffe nerveuse sur médian Ph. Pélissier, 2005 Exemple d anastomose nerveuse termino-latérale Patiente de 18 ans. Perte de substance nerveuse (médian : 11 cm, ulnaire : 8 cm). Repérage des extrémités nerveuses par conformateur de silicone. A deux mois, greffe du nerf médian sur 11 cm (greffe autologue). Le nerf ulnaire ne peut être greffé. Son extrémité distale sera anastomosée sur la face latérale du greffon. Par la suite, la progression du signe de Tinel sera symétrique dans les deux territoires nerveux.

Anastomose termino-latérale Ph. Pélissier, 2005 Anastomose nerveuse termino-latérale pour le traitement d un névrome. Névrome du nerf sural, séquellaire du prélèvement de lambeau neuro-cutané. Le névrome est repéré, et le nerf disséqué sur quelques centimètres. Infiltration du nerf à la Xylocaïne. Résection du névrome. Puis, l extrémité nerveuse distale est suturée en boucle sur elle-même. La boucle est ensuite enfouie dans une loge musculaire.