Scanner du squelette fœtal Protocole de réalisation Le rôle du manipulateur Karim Medjani 1, Brahim Aichaoui 1, Christiane Arduino 1, Kathia Chaumoitre 1, Claude d'ercole 2, Michel Panuel 1 1 Service d'imagerie Médicale 2 Unité de Médecine Fœtale - Service de Gynécologie-Obstétrique Pavillon Mère-Enfant - Hôpital Nord - CHU Marseille
Introduction (I) Le squelette fœtal est dans l'extrême majorité des cas étudié par échographie 2D et de plus en plus 3D Une imagerie par rayons X est parfois indiquée pour apporter une précision d'information dans le cadre du diagnostic d une maladie osseuse constitutionnelle ou d une anomalie localisée dès le début du 3 ème trimestre de la grossesse Le scanner multi-détecteurs (scanner du squelette fœtal SSF) a remplacé depuis plusieurs années les traditionnels clichés de "contenu utérin"* *Cassart M et al. Contribution of three-dimensional computed tomography in the assessment of fetal skeletal dysplasia. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29:537-43 Bach-Segura P, Molho M. Exploration du contenu utérin par tomodensitométrie. SFIPP 2005 Ruano R et al. Prenatal diagnosis of fetal skeletal dysplasias by combining two-dimensional and three-dimensional ultrasound and intrauterine threedimensional helical computer tomography. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 24:134-40
Squelette fœtal fin 2 ème -3 ème trimestre Rx contenu utérin Echographie +++ Avant 2D 3D? SSF Maintenant
Introduction (II) L'indication d'un scanner du squelette fœtal (SSF) doit reposer sur les décisions d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal après expertise éh échographique hi Examen rarement pratiqué (40 examens/an dans notre service) mais doit répondre à une méthodologie rigoureuse Les informations attendues peuvent avoir des conséquences sur la poursuite de la grossesse ou sur la prise en charge néonatale L emploi des rayons X nécessite l adaptation d un compromis entre dose et qualité d image
Protocole de réalisation Données préalables indication de l examen identité, terme de la grossesse Réalisation de l examen information et préparation installation acquisition des données traitement des données archivage Présentation des images SQUELETTE FOETAL
Données préalables Indication de l examen Principales indications Raccourcissement des os longs (fémur) Anomalies osseuses focales rachis, membres, ceintures pôle céphalique Veiller à la présence de la fiche de demande d examen et si possible des images échographiques Identification de la patiente Terme de la grossesse en semaines d aménorrhée (SA) Donnée très importante pour la morphologie, la maturation et la minéralisation du squelette fœtal Pas de SSF avant 22 SA
Réalisation de l examen (I) Information et préparation L information sur les limites et les risques de l examen doit être délivrée par le médecin radiologue obligatoirement présent Veiller à éliminer toute superposition vestimentaire pouvant être source d artéfacts
Réalisation de l examen (II) Installation Dans un premier temps, décubitus dorsal pour mesure de la hauteur utérine pour déterminer la hauteur du volume d acquisition (h) Ensuite, mise en décubitus latéral gauche oblique Repérage de la symphyse pubienne pour calage du départ de l acquisition Pendant l installation, ll ti la patiente t doit réaliser une hyperventilation censée réduire les mouvements fœtaux (donnée non validée) Explication de l apnée nécessaire en inspiration forcée durant l acquisition
Réalisation de l examen (II) Installation Détermination de la hauteur du volume d acquisition h h Niveau de la symphyse pubienne Niveau du point le plus haut de l utérus
Acquisition des données Appareillage Siemens Somatom Sensation Cardiac 64 Protocole d acquisition iti Pas de topogramme préalable Acquisition volumique de hauteur définie en apnée et dès que le fœtus parait calme avec déplacement caudo-cranialcranial Rotation 0,5 s Collimation 0,6 mm x 64 Reconstruction 0,6/0,4 mm Filtre 30 Durée inférieure à 8 secondes Paramètres d exposition 100 kv / 120 mas (adaptation possible) CTDI vol affiché = 5, 34 mgy
Exposition du fœtus aux rayons X Les paramètres d exposition choisis sont un compromis dose/qualité* Un CTDI vol entre 5 et 6 mgy correspond à une dose délivrée é au fœtus entre 4 et 5 mgy ( Rx bassin = 2 mgy) Risque de cancérogénèse induite sur le fœtus** très faible Dose de 10 m Gy fait passer le risque de 2,5/1000 à 3/1000 *Bach-Segura P, Molho M. Exploration du contenu utérin par tomodensitométrie. SFIPP 2005 **Cordiolani YS et Foehrenbach H Radioprotection en milieu médical Elsevier Masson 2008
Traitement des données (I) Visualisation rapide de l ensemble des coupes pour contrôle de qualité Coupes natives et reformatage MIP sur console d acquisition Question: l acquisition doit elle être répétée? [1 cas/15 15] Coupe native Artéfacts de mouvement MIP épais
Traitement des données (II) Reformatage et segmentation sur console de traitement (Wizard ou Léonardo) Algorithmes MIP, MPR, Rendu de volume Vues d ensemble en MIP Régions anatomiques «isolées» Archivage des données sur PACS Gravage DVD et impression planche résumé
Traitement des données (III) Reformatage et segmentation sur console de traitement (Wizard ou Léonardo)
Traitement des données (IV) Vues d ensemble en MIP MIP Régions anatomiques «isolées» MIP, MPR ou rendu de volume selon les cas Apporter le maximum de précision morphologique MIP VR MPR
Présentation des images: le squelette fœtal Vues d ensemble selon différents angles
Présentation des images: le squelette fœtal Vues d ensemble selon différents angles
Présentation des images: le squelette fœtal Vues d ensemble selon différents angles
Présentation des images: le squelette fœtal Vues d ensemble selon différents angles
Présentation des images: le squelette fœtal Pôle céphalique 28 SA Vues face et profil volumique Multiplanaire Dysmorphie de Binder 32 SA 33 SA 34 SA Normal Masse cervico-faciale
Présentation des images: le squelette fœtal Cage thoracique 28 SA Face, profil, 3/4 volumique Multiplanaire Côtes courtes (Maladie de Jeune) 26 SA Dysplasie spondylo-costale 30 SA Normal Sarcome de la paroi thoracique
Rachis Présentation des images: le squelette fœtal Vues face et profil volumique Multiplanaire 26 SA 26 SA 31 SA 33 SA Platispondylie Dysplasie thanatophore Normal Mosaïque vertébrale
Présentation des images: le squelette fœtal Bassin 28 SA Vues face (¾, profil) volumique Achondroplasie 26 SA 34 SA Normal Maladie d Ellis- Van Creveld
Présentation des images: le squelette fœtal Membres 27 SA Vues face et profil volumique Multiplanaire 28 SA Fémurs courts bec métaphysaire Achondroplasie Normal 26 SA 38 SA Dysplasie thanatophore
Extrémités Présentation des images: le squelette fœtal Limite de l examen Volumique fin 33 SA 33 SA 28 SA Chondrodysplasie ponctuée Normal
Présentation des images: le squelette fœtal Minéralisation Limite de l examen Appréciation difficile 33 SA Normal Minéralisation de la voûte normale mais atténuation des X par bassin maternel 32 SA Ostéogénèse imparfaite
Maturation Présentation des images: le squelette fœtal Repérage des épiphyses ossifiées Calcaneus 24 SA Talus 28 SA Fémur distal 35 SA Tibia proximal 37 SA 26 SA Normal 28 SA Retard de maturation osseuse Calcaneus
Le scanner du squelette fœtal Son indication doit reposer sur les décisions d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal après expertise échographique Sa méthodologie de réalisation doit être rigoureuse selon un protocole établi où la collaboration manipulateur médecin radiologue est indispensable De la qualité des images osseuses obtenues peuvent découler des décisions majeures (poursuite ou interruption de la grossesse, adaptation du lieu d accouchement) La dose de rayons X délivrée au fœtus reste dans des limites tout à fait acceptables à condition d adapter un compromis dose/qualité d image