Comment ré-intervenir après gastrectomie longitudinale (en manchon) Dr D.Nocca, Dr P.Noel, Dr C. de Seguin de Hons,,Dr V.Salsano, Dr PM.Blanc, Dr JG. Rodier,, V.Harivel, B.Daynes, Dr P.Lefebvre, Dr N.Berlandier, Dr M.BaccaraDinet, Pr E.Renard, Pr J.Bringer, Dr MA.Pierredon Foulogne, Pr B.Gallix, Dr JM.Delay, Pr S.Jaber, Pr B.Millat, Pr JM.Fabre. CHU Montpellier, France.
HISTORIQUE 1988 : Duodenal switch(marceau/hess) 1995: Technique de Magenstrasse et Mill 2002: Two steps procedures(m.gagner) 2005: Début étude prospective multicentrique française: A Prospective MulticenterStudy of 163 Sleeve Gastrectomies: Results at 1 and 2 Years. D. Nocca, D. Krawczykowsky et al. Obes surg 2008. 2008: Validation gastrectomie longitudinale HAS
BASES TECHNIQUES
RESULTATS ETUDE FRANCAISE Conversion 0% Complications peropératoires: 8,52% Désunion lignes agrafes: 6,39% Agrafage sonde gastrique: 1,42% Plaie du Foie:0,71% Temps d hospitalisation: 5 jours Mortalité: 0% Morbidité post-opératoire précoce: 6,39% Fistule lignes agrafes: 4,16% Eventration trocart: 0,71% Sténose gastrique angulus: 1,42% Morbidité à long terme: 10,15% (RGO)
Résultats à moyen terme 70 60 62,5 65,1 62,8 50 45,9 51,6 40 30 20 22,5 40,8 37 37,6 34,1 32,1 30,1 31,4 EWL BMI 10 0 Preop 1 3 6 12 18 24
CAUSES DE REINTERVENTION (1) Complications post-opératoires: Fistule: drainage efficace+ jéjunostomie +/- endoprothèse Hémorragie (ligne d agrafe): Coelio exploratrice RGO invalidant (acide ou biliaire) résistant au traitement médical: Gastric Bypass Sténose gastrique: Dilatation endoscopique Chirurgie: Gastric bypass
CAUSES DE REINTERVENTION (2) MANQUE D EFFICACITE DE LA PROCEDURE Critères d efficacité? Avis du patient? Quand réintervenir? Quelles procédures proposer? Baltasar A ObesSurg2006; Greenstein AJ. SurgObesRelatDis 2008
Expérience du CHU Montpellier (2005-2009) 2005-2009: 300 patients (29% males/ 71% femmes) Age: 43 ans; BMI: 46.8 kg/m2 ( Superobese: 27% ) 35% après échec chirurgie restrictive 296 lap sleeve/ 4 open Mortalité: 1 cas (embolie pulmonaire) Morbidité péri-opératoire: 7 fistules, 7 hemorragies PEP à3 ans: 60,5% Reprise opératoire pour échec ou reprise pondérale: 3 cas (1%): 3 LGBP
Analyse des cas ré-opérés pour perte efficacité Cas 1: Femme 35 ans: LSG (2006) poids départ: 174 kg (IMC: 65,5kg/m²) Poids minimal atteint: 99kg TOGD: pas de dilatation du manchon Reprise pondérale progressive: 120kg (2009) LGBP Cause: changement habitudes alimentaires: grignotages+ produits sucrés Cas 2: Femme 60 ans: LSG (2005) poids départ: 149 kg (IMC: 60kg/m²) Poids minimal atteint: 114kg TOGD: pas de dilatation du manchon Reprise pondérale progressive: 125kg (2007) LGBP: poids actuel: 110kg Cause: Corticothérapie (maladie immunologique) Cas 3: Femme 3 ans: LSG (2007) poids départ: 154 kg (IMC: 58kg/m²) Poids minimal atteint: 135kg TOGD: pas de dilatation du manchon Choix du patient (2008) LGBP poids actuel: 111kg Cause: Pas de changement habitudes alimentaires: grignotages+ produits sucrés Mortalité et Morbidité: 0%
Autres choix techniques : LDS Two-step laparoscopic duodenal switch for superobesity: a feasibility study.a Iannelli, A Schneck,M Dahman,C Negri,J Gugenheim. Surg Endosc 2009. 77 superobèse + LSG (1ere étape) 15 LDS (2e étape) LSG: 43% EWL (range, 30.9 67%) 15.8 mois (range: 8 31 months) LDS: 72% EWL à 6 mois Morbidité: 1 Hernie interne Mortalité Nulle
Two-stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch as treatment of high-risk super-obese patients: analysis of complications. G. Silecchia, M. Rizzello, G. Casella, M. Fioriti, E. Soricelli and N. Basso. Surg Endosc 2009. 87 patients 55.2kg/m 2 LSG. Complications post-opératoires: 14 patients (16.46%) Mortalité: 1 cas : embolie pulmonaire. Suivi : 9 24months, 27 patients (IMC 43kg/m 2 ) second stage of BPD-DS. complications post-opératoiremajeures : 8 patients (29.6%): 3 hémorragies, 4 sténoses duodéno-iléale 1 rhabdomyolyse 2 hernies internes.
Ajouter un anneau??? When sleeve gastrectomyfails: adding a laparoscopic adjustablegastricband to increase restriction.a. Greenstein, A. Vine, B. Jacob. Surg Endosc 2009.
Recalibrer la Sleeve (Gagner et al. Conf Consensus Miami 2009) Erreur technique Pas de d exerèse totale du Fundus
Conclusion Les réinterventionspour échec après gastrectomie en manchon sont techniquement faisables et ne sont pas plus morbides que les procédures de première intention (moins complexes qu après anneau car pas de fibrose gastrique). La réalisation de LSG peut induire une perte pondérale facilitant la réalisation en deux étapes de procédures complexes (LGBP et LDS) chez les superobèses. Les patients super-obèses semblent plus exposés au risque d échec àmoyen terme. Le choix de la procédure n est pas consensuel. Une réévaluation multidisciplinaire est souhaitable pour dépister l origine de l échec avant réintervention. Un suivi multidisciplinaire est incontournable pour dépister les carences nutritionnelles plus fréquentes avec les techniques mixtes. La mise en place un programme de rééducation àl effort visant àstabiliser la perte pondérale est souhaitable pour éviter la reprise pondérale.