Baclofène: prise en charge de l alcoolisme chronique en psychiatrie Nouvelles recommandations
Généralités sur Madame B. 60 ans, 68 kg, 1m65 Hospitalisée à Edouard Toulouse (pavillon temps plein) Mère psychotique décédée à Montpeyrin Sœur suivie dans une MAS (Vaucluse) Mari décédé, la battait/prostituait Fils déficient intellectuel (en CAT, réapprentissage) et petite fille à Digne
Antécédents Schizophrénie sévère chronique paranoïde -> Délire parfois productif (moins qu avant) Anxiété, agressivité, sténisme Alcoolisme chronique depuis 2004 Épilepsie grand mal (dernière crise il y a 2 ans) Chutes à répétition (éthylisme) Tabac: 22 PA BPCO avec ATCD exacerbation/pneumonie Péritonite post appendicite Psoriasis
Contexte psycho-social Comportement désorganisé, agressive, vie chaotique => projet de soins structuré difficile Profil de dépendance toxicologique mais aussi affective (besoin d être maternée) Vivait en appartement associatif mais manque d autonomie, sous tutelle Refusée en maison de retraite car jugée trop agressive Stabilisation partielle en pavillon: abstinence alcool et observance, exacerbation dès sortie Frein à conso OH à l extérieur: problèmes financiers
Ordonnance actuelle Haldol (halopéridol) 5mg cp: 2-2-2 Loxapac (loxapine) 50mg IM: 2 ampoules si agitation Akinéton (bipéridène) LP 4mg: 1-0-1 Heptamyl (heptaminol) 187,8mg cp: 1-0-1 Keppra (lévétiracétam) 500mg cp: 0-0-1 Stilnox (zolpidem) 10mg: 1 cp au coucher Tranxène (clorazépate) 20mg cp: 1-1-1 (28j) Liorésal (baclofène) 10mg cp: 1-1-1 Bévitine (thiamine) 250mg cp: 1-0-1 Seresta (oxazépam) 50mg cp: 0-0-1-1 Mucolator (acétylcystéine) 200mg sachet: 1-1-1 (7j) Spiriva (tiotropium) 18µg gel inh: 0-0-1 Symbicort (budésonide/formotérol) 400/12µg gel inh: 1-0-1
Objectifs thérapeutiques Haldol (halopéridol): schizophrénie Loxapac (loxapine): agressivité Akinéton (bipéridène): syndrome extra-pyramidal Heptamyl (heptaminol): hypotension Traitement correcteur Keppra (lévétiracétam): épilepsie généralisée Stilnox (zolpidem): insomnie Tranxène (clorazépate): anxiété Liorésal (baclofène): réduction appétence OH Bévitine (thiamine): déficit vit B1 chez OH Seresta (oxazépam): sevrage OH Mucolator (acétylcystéine): toux productive Spiriva (tiotropium): BPCO Symbicort (budésonide/formotérol): BPCO
Posologies Haldol (halopéridol) 5mg cp: 2-2-2 max 40mg/j Loxapac (loxapine) 50mg IM: 2 ampoules si agitation max 300mg/j Akinéton (bipéridène) LP 4mg: 1-0-1 1 à 2cp/j OK Heptamyl (heptaminol) 187,8mg cp: 1-0-1 1 à 2 cp X3/j mais tension OK Keppra (lévétiracétam) 500mg cp: 0-0-1 dose initiale: besoin de plus? Stilnox (zolpidem) 10mg: 1 cp au coucher OK Tranxène (clorazépate) 20mg cp: 1-1-1 (28j) 10 à 90mg/j max 200mg/j Liorésal (baclofène) 10mg cp: 1-1-1 dose faible en sevrage, paliers Bévitine (thiamine) 250mg cp: 1-0-1 2 prises/j PO (si malabsorption IV) Seresta (oxazépam) 50mg cp: 0-0-1-1 couverture insuffisante la journée Mucolator (acétylcystéine) 200mg sachet: 1-1-1 (7j) 1 sachet X3/j OK Spiriva (tiotropium) 18µg gel inh: 0-0-1 1 inh/j OK Symbicort (budésonide/formotérol) 400/12µg gel inh: 1-0-1 2 inh/j BPCO
Bilan biologique NFS: - Hématies 4 T/L, - Hb 124 g/l, - Ht 38%, VGM 94 fl, TCMH 31pg - Leucocytes 10 G/L - Neutro 7,72 G/L - Lympho 1,35 G/L - PQ 288 G/L
Bilan biologique Biochimie: - CRP 105 mg/l - Ferritine 103 µg/l - Bilirubine tot 7,7 µmol/l; ASAT 24 UI/L; ALAT 20 UI/L; GT 47 UI/L; PAL 95 UI/L; - Amylase 69; lipase 51 - Créat 45 µmol/l => Cl MDRD 123 ml/min - Na 134 mmol/l - K 3,9 mmol/l
Problèmes pharmacologiques et surveillance Abaissement du seuil épileptogène - Loxapac +++ baclofène +++ Haldol ++ Surveillance, voire switch Loxapac -> Tercian/Nozinan (ECG) Médicaments torsadogène: Haldol, suivi ECG/iono Prévention SEP: tolérance Haldol - anticholinergique anti-parkinsonien: a priori efficace
Problèmes pharmacologiques et surveillance Hypotension: Heptamyl => TA ok Tranxène + Seresta: redondance pharmacologique - Visée différente, anxiété vs. sevrage alcoolique - Problème de la t ½ selon indication Sédation:! chutes à répétition! - BZD t ½ longue, Haldol/Loxapac, zolpidem, baclofène (doses progressives), ± Keppra potentialisation avec OH!
Baclofène AMM: myorelaxant (myoclonies SEP, Huntington ) via motoneurones médullaires Poso recommandée: 30 à 75 mg/jour en 3 prises Agoniste GABA-B: inhibition possible des neurones dopaminergiques du circuit de la récompense (voie méso-cortico-limbique) rôle dans la PEC conduites addictives «anticraving»
Baclofène: agoniste GABA-B
Recommandation temporaire d utilisation (RTU) ATU, spécialité déjà sur le marché Souhait de l ANSM d encadrer le hors-amm - Besoin thérapeutique non couvert - Rapport bénéfice-risque présumé favorable Sécurisation du circuit des médicaments - Suivi des patients organisé par le laboratoire - Durée max: 3 ans renouvelables
RTU du baclofène: indications 18 ans Échec préalable des traitements AMM pour maintien d abstinence ou réduction de consommation Information orale + note d information: nature hors-amm du baclofène, risques, interdiction de conduire en phase de titration Contraception efficace pour les femmes
RTU du baclofène: posologie
RTU du baclofène: seuils posologiques 120 mg/j: deuxième avis médical 180 mg/j: avis par Service d Addictologie en Centre Hospitalier 300 mg/j: poso max autorisée dans le cadre de la RTU
RTU du baclofène: contreindications Mineurs, femmes enceintes Situation sociale rendant le suivi aléatoire Conducteurs de machine ou voiture pendant la phase de titration Certaines comorbidités psychiatriques: «psychose, notamment schizophrénie, psychose maniaco-dépressive et dépression d intensité sévère»
RTU du baclofène: contreindications Addiction à d autres substances addictives que le tabac et l alcool Insuffisance hépatique sévère Epilepsie ou crise convulsive Autres: Maladie de Parkinson, Porphyrie
Documents à remettre au patient
Documents à remettre au patient
Conclusion sur Mme B. Mésusage du baclofène - Théoriquement: contre-indications psychiatriques ET neurologiques - MAIS poso très faible: intérêt en période de sevrage? - Pas de la dernière intention: naltrexone non prescrit! Patiente en échec thérapeutique car reprise de consommation OH dès sortie
MERCI DE VOTRE ATTENTION