FORMULARE D ACCUEIL. Thérapie de couple Thérapie individuelle Thérapie familiale Rôle parental

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1 FORMULARE D ACCUEIL Veuillez fournir les renseignements demandés et répondre aux questions ci-dessous. Veuillez prendre note que les renseignements que vous fournissez ici sont considérés comme étant confidentiels et sont donc protégés. Si vous désirez obtenir de l aide en matière de rôle parental, veuillez fournir des réponses à votre sujet plutôt qu au sujet de votre ou de vos enfants. Veuillez apporter le formulaire dûment rempli à votre première séance. Veuillez encercler le service que vous désirez obtenir : Thérapie de couple Thérapie individuelle Thérapie familiale Rôle parental Nom : (Nom de famille) (Prénom) (Initiale de deuxième prénom) Nom de parent ou de tuteur légal (si vous avez moins de 18 ans) : (Nom de famille) (Prénom) (Initiale de deuxième prénom) Date de naissance : / / Âge : Identité de genre : État civil : Jamais marié(e) Conjoint de fait Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Veuillez indiquer le nom et l âge de vos enfants, le cas échéant (en incluant les enfants du conjoint (le cas échéant) : Adresse : (Numéro et rue) (Ville) (Province) (Code postal) Téléphone à la maison : ( ) Pouvons-nous laisser un message? Cellulaire ou autre numéro : ( ) Pouvons-nous laisser un message? Courriel :

2 Pouvons-nous vous écrire par courriel? *NB : Le courriel n est pas considéré comme un moyen de communication confidentiel. Personne qui vous envoie (le cas échéant) : Avez-vous déjà reçu des services en santé mentale (psychothérapie, thérapie de couple, services psychiatriques, etc.)? thérapeute ou praticien précèdent : Prenez-vous des médicaments sur ordonnance à l heure actuelle? Veuillez indiquer lesquels : Vous a-t-on déjà prescrit des médicaments psychiatriques? Veuillez indiquer lesquels et les dates correspondantes : RENSEIGNEMENTS SUR L ÉTAT DE SANTÉ GÉNÉRAL ET LA SANTÉ MENTALE 1. Comment évalueriez-vous votre état de santé physique actuelle? (veuillez encercler votre réponse) Mauvais Insatisfaisant Satisfaisant Bon Très bon Veuillez énumérer vos problèmes de santé actuelle, le cas échéant : 2. Comment évalueriez-vous vos habitudes de sommeil actuelles? (veuillez encercler votre réponse) Mauvaises Insatisfaisantes Satisfaisantes Bonnes Très bonnes

3 Veuillez indiquer les problèmes de sommeil exacts dont vous souffrez à l heure actuelle, le cas échéant : 3. Combien de fois par semaine faites-vous de l exercice de manière générale? Quels types d exercices faites-vous? 4. Veuillez indiquer tout problème touchant votre appétit ou vos habitudes alimentaires. 5. Ressentez vous une tristesse, une peine ou un état de dépression accablante à l heure actuelle? Si oui, depuis combien de temps environ? 6. Ressentez vous de l anxiété, avez-vous des crises de panique ou des phobies à l heure actuelle? Si oui, quand cela a-t-il commencé? 7. Ressentez vous une douleur chronique à l heure actuelle? Si oui, veuillez la décrire: 8. Consommez-vous de l alcool plus d une fois par semaine? 9. À quelle fréquence prenez-vous des drogues à usage récréatif? Tous les jours Une fois par semaine Une fois par mois Rarement Jamais RELATION PRINCIPALE 1. Entretenez-vous une relation sérieuse à l heure actuelle? Si oui, depuis combien de temps? Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre relation?

4 2. Avez-vous déjà divorcé? Si oui, quand? 3. Avez-vous déjà mis un terme à une relation sérieuse? Si oui, quand? ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX Veuillez cocher le choix approprié: N = Non Y = Oui NSP = Je ne sais pas 1. Avez-vous été élevé(e) par vos deux parents biologiques? N O NSP Sinon, par qui? 2. Vos parents biologiques ou adoptifs ont-ils divorcé ou se sont-ils séparés? N O NSP Si oui, quel âge aviez-vous? 3. Quel est votre rang (par exemple l aîné, le plus jeune) dans votre famille d origine? Sur combine d enfants? 4. Avez-vous grandi avec des demi-frères ou des demi-sœurs, ou encore avec des demi-frères ou des demi-sœurs par alliance? N O 5. Avez-vous été témoin de mauvais traitements à l égard de tout membre de votre famille d origine? N O NSP 6. Avez-vous été victime de mauvais traitements ou de négligence dans votre famille d origine? N O NSP 7. Avez-vous déjà vécu la perte d un parent? N O NSP Si oui, quel parent et quand? D un autre membre de votre famille? N O NSP Si oui, qui et quand? D un(e) ami(e) proche? N O NSP Si oui, qui et quand? 8. À l extérieur de votre famille d origine, avez-vous été victime de mauvais traitements? N O NSP Encercle le type de mauvais traitements: violence sexuelle violence physique violence psychologique/harcèlement 9. Dans la section ci-dessous veuillez indiquer s il y a des antécédents familiaux pour chacun des éléments énumérés. Le cas échéant, indiquez le membre de la famille concerné dans l espace prévu à cet effet (père, grand-mère, oncle, etc.). Encerclez la réponse Indiquez le membre de la famille Abus d alcool ou de drogues Anxiété Dépression Violence familiale Troubles alimentaires Obésité Trouble obsessionnel-compulsif Schizophrénie

5 Tentatives de suicide RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES 1. Travaillez-vous à l heure actuelle? Si oui, quelle est votre emploi actuel e quel est votre régime de travail (p. ex. plombier, temps partiel)? _ Aimez-vous votre emploi actuel? Comporte-t-il des éléments stressants? 2. Combien d années de scolarité avez-vous effectuées? Diplômes/grades 3. Avez-vous en ce moment ou avez-vous déjà eu des difficultés d apprentissage? NSP 4. Vous considérez-vous comme un individu spiritual ou religieux? Si oui, veuillez préciser votre foi ou votre religion: _ 5. Quelles sont certaines de vos forces, selon vous? 6. Quelles sont certaines de vos faiblesses, selon vous?

6 7. Quels changements importants ou événements stressants avez-vous vécus récemment? 8. Qu est-ce qui vous pousse à demander de l aide maintenant? 9. Que souhaitez-vous accomplir par l intermédiaire de vos consultations?