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2 Table des matières Présentation Objectifs Organisation Personnel d encadrement Modalités d accès au CRM Processus de réintégration de l élève Structures administrative et pédagogique Volet réadaptation et intégration sociale Le plan d intervention Le masculin est utilisé dans ce document sans aucune discrimination, mais uniquement dans le but d alléger le texte. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 2

3 CENTRE DE RESSOURCES MULTIDISCIPLINAIRES PRÉSENTATION Le Centre de ressources multidisciplinaires (CRM) est un service destiné aux élèves qui éprouvent des difficultés graves sur le plan du comportement. À l origine, ce service a été mis en place grâce à la collaboration du ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) et du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ; ces derniers se sont retirés de ce service en juin 2007 Le Centre de ressources multidisciplinaires est une entité scolaire assujettie aux exigences du régime pédagogique prescrites par le ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport. C est dans le cadre de ce contexte scolaire que s inscrivent les programmes de réadaptation et d intégration sociale de même que les programmes de développement des habiletés sociales. Le présent document vise à bien circonscrire l essentiel des composantes de ce centre de ressources. Une compréhension commune de la mission et des modalités de fonctionnement de ce centre devrait normalement faciliter la mise en place des mécanismes qui assureront la nécessaire concertation de ceux qui sont de près ou de loin associés à la mission de ce centre de ressources multidisciplinaires. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 3

4 1.0 OBJECTIFS 1.1 Objectif général Le Centre de ressources multidisciplinaires a pour objectif de répondre aux besoins de scolarisation, de réadaptation et d intégration sociale des élèves qui éprouvent des difficultés graves sur le plan du comportement en créant un contexte éducatif et une structure d organisation qui facilitent la concertation et qui assurent la qualité et l efficacité des services. 1.2 Objectifs spécifiques Permettre à l élève de poursuivre ses apprentissages en vue d un retour dans son école d origine, dans une autre école ou dans un milieu de travail Permettre à l élève de développer des habiletés sociales requises pour vivre dans le contexte scolaire ou dans un milieu de travail Soutenir les parents ou les personnes qui en tiennent lieu dans le but de les habiliter à accompagner leur jeune dans son cheminement au Centre de ressources multidisciplinaires et dans sa démarche de réintégration à son école d origine, dans une autre école ou dans un milieu de travail Orienter l élève en fonction de ses besoins vers les ressources les plus appropriées Participer à la réintégration de l élève à l école ou dans un milieu de travail et y favoriser son maintien. 1.3 Préoccupations importantes Affirmer le caractère éducatif prédominant du Centre de ressources multidisciplinaires Travailler les difficultés de comportement dans un contexte d apprentissage scolaire Faire en sorte que la situation d apprentissage devienne un moment privilégié d intervention en réadaptation Prévoir une démarche, une approche qui favorisent le transfert des compétences que développe l élève : POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 4

5 CRM école d origine ou tout autre établissement ou organisme Éviter qu il y ait des pertes significatives sur le plan des apprentissages par rapport à la scolarisation dans l école régulière Entretenir un lien avec l école d origine Obliger l implication et la collaboration des parents des élèves définies selon l article 17 de la Loi sur l Instruction publique comme étant des éléments essentiels dans la rééducation des élèves admis au CRM. Article 17 Les parents doivent prendre les moyens nécessaires pour que leur enfant remplisse son obligation de fréquentation scolaire. 1.4 Conditions «facilitantes» de gestion du Centre de ressources multidisciplinaires Bénéficier de l implication des intervenants de l école d origine et du maintien d un lien avec ceux du CRM Pouvoir accéder à des services régionalisés (comités de travail, services spécialisés, EIJ, CJCE). 2.0 ORGANISATION 2.1 Clientèle à desservir Les services éducatifs et de réadaptation offerts au CRM s adressent aux élèves âgés de 10 à 18 ans et jusqu à 21 ans dans le cas d enfants handicapés. 2.2 Type de clientèle concernée par le Centre de ressources multidisciplinaires Les services offerts par le Centre de ressources multidisciplinaires s adressent à des élèves ayant des troubles graves de comportement associés à une déficience psychosociale, tels que définis par le ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport Il s agit d élèves qui présentent un désordre majeur de comportement. Ce sont des comportements répétitifs et persistants qui violent de façon significative les droits des autres élèves ou les normes sociales appropriées à un groupe d âge et qui sont caractérisés par des agressions verbales ou physiques, de l irresponsabilité et un défi constant de l autorité. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 5

6 2.2.3 Les troubles de comportement en cause sont sévères au point d empêcher l accomplissement des activités normales de ces élèves et de rendre obligatoire un encadrement systématique en situation d apprentissage. 2.3 Formation des groupes Un groupe est formé selon les règles de formation de groupe définis par la convention collective des enseignants. 2.4 Nature des services Les services offerts aux élèves le sont en tenant compte de l accueil des élèves et d une dispensation de services de réadaptation intégrés à des services éducatifs. Les services sont offerts également dans un souci de faciliter la collaboration avec la famille et la réintégration du jeune dans son milieu Cheminement continu des services. École d origine École d origine Ressources professionnelles disponibles dans son environnement CRM Centres jeunesse Milieu de travail POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 6

7 2.4.3 Les services offerts au CRM se présentent sous deux volets : 1 er volet : un service d enseignement adapté aux besoins et à la réalité scolaire des élèves qui fréquentent ce centre de ressources. Ce service d enseignement adapté est assuré par des enseignants spécialisés. Il comporte, selon des séquences de temps variables, des périodes d enseignement individualisé et des périodes d enseignement collectif. Le matériel didactique est adapté et la grille-matières appliquée au CRM respecte les exigences du régime pédagogique prescrit par le MELS. 2 e volet : un service d aide à l encadrement favorisant la réadaptation et l intégration sociale. Ce service d aide est assuré par le personnel du CRM soit les éducateurs, les enseignants et le psychologue en fonction du plan d intervention individualisé. Les problèmes d adaptation de l élève seront abordés de façon individualisée et par des activités de groupes. Des objectifs et des moyens d intervention particuliers seront définis pour chaque élève afin de le supporter face à ses différentes problématiques : l agressivité, la toxicomanie, la sexualité, les habiletés sociales, l autonomie, l estime de soi. 3.0 PERSONNEL D ENCADREMENT 3.1 Direction d école Un membre de la direction de l école est rattaché au CRM. 3.2 Personnel enseignant Trois enseignants sont affectés aux groupes d élèves. 3.3 Personnel technique en soutien direct auprès des élèves Deux éducateurs sont affectés aux groupes d élèves. 3.4 Personnel professionnel POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 7

8 Un psychologue à temps partiel est disponible pour les élèves. 3.5 Personnel de soutien Un nombre d heures/semaine de secrétariat est accessible au personnel du CRM. 4.0 MODALITÉS D ACCÈS AU CENTRE DE RESSOURCES MULTIDISCIPLINAIRES L accès au CRM s inscrit dans le cadre d un processus en deux étapes : la référence et l admission. 4.1 La référence L élève qui éprouve des difficultés graves du comportement et qui nécessite un encadrement dépassant les limites de l école régulière sera référé au responsable de l adaptation scolaire ou à son représentant par la direction de l école Suite à l analyse de la situation, le responsable de l adaptation scolaire ou son représentant pourra demander à la direction de l école d organiser un comité d expertise en vue d une admission au CRM Le responsable de l adaptation scolaire ou son représentant indiquera à la direction la marche à suivre pour l organisation d un tel comité. 4.2 L admission Le contexte scolaire de l élève fait l objet d une présentation par la direction de l école d origine ou son représentant Le responsable de l adaptation scolaire ou son représentant achemine les documents nécessaires à la direction responsable du CRM et à l enseignant responsable du CRM en vue de cette rencontre Dans l éventualité où le nombre d élèves présentés excède le nombre de places disponibles, le responsable de l adaptation scolaire ou son représentant ainsi que la direction responsable du CRM, place sur une liste d attente et selon un ordre de priorité, les élèves qui ne peuvent, faute de place, fréquenter le CRM. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 8

9 4.2.4 Conditions d admission : âge de l élève; élève reconnu en troubles graves de comportement; élève qui a fait l objet d un plan d intervention; documentation suivante fournie obligatoirement par l école : - copie du formulaire de validation complété par le personnel professionnel; - copie du plan d intervention; - résumé des interventions faites auprès de l élève; - copie du dernier bulletin scolaire ; - vie scolaire ; - bilan ; - échelle de compétence. obligation de l école d origine de maintenir un lien avec le CRM. L école se verra offrir de participer au plan d intervention de l élève tout au long de sa scolarisation au CRM. 5.0 PROCESSUS D INTÉGRATION DE L ÉLÈVE 5.1 L équipe du CRM achemine une demande à la direction responsable du CRM. Cette dernière fait parvenir cette demande à l école d origine, une autre école ou un milieu de stage. Une rencontre est fixée avec les représentants du milieu d intégration pour présenter l élève et son plan d actions. 5.2 Une période de consolidation de 30 jours scolaires suivra l intégration. Un suivi sera effectué par l enseignant responsable. L élève devra poursuivre l atteinte des objectifs de son plan d intervention tout au long de son intégration et de sa période de consolidation. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 9

10 6.0 STRUCTURES ADMINISTRATIVE ET PÉDAGOGIQUE 6.1 Structure administrative Direction générale Direction adjointe aux services éducatifs Direction d école Conseillère pédagogique adaptation scolaire Personnel enseignant Personnel professionnel Personnel technique en soutien direct aux élèves Notes : Le CRM est un service au même titre que ceux associés au secteur de l adaptation scolaire. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 10

11 6.2 Structure pédagogique Programmes (grille-matières) - cycle de 9 jours Matières Périodes Français 8 Mathématique 8 Anglais 3 Éthique et culture religieuse 2 Formation personnelle et sociale 1 3 Éducation physique 9 Géographie histoire éducation à la citoyenneté 3 Arts plastiques 1 Sciences et technologie 1 Total : Considérations pédagogiques a) Enseignement Compte tenu de l hétérogénéité des groupes, le CRM retient de façon générale une approche d enseignement adapté. b) Matériel didactique Le matériel didactique du CRM est conforme au contenu des programmes du Ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport. c) Évaluation des apprentissages Les élèves du CRM sont soumis aux mêmes exigences que celles en vigueur dans les écoles de la commission scolaire. Il peut s agir d examens obligatoires du Ministère ou de la commission scolaire. La sanction des études ou l obtention d unités se fait selon les règles prescrites par le Ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 11

12 7.0 VOLET RÉADAPTATION ET INTÉGRATION SOCIALE 7.1 Partage des rôles et des responsabilités Commission scolaire a) Assurer la gestion financière des ressources humaines et matérielles relevant de la commission scolaire. b) Siéger sur le comité d admission. c) Recevoir des écoles, les demandes de référence d élèves. d) Faire connaître aux partenaires du réseau, les services offerts au CRM Direction d école a) Établir les tâches du personnel enseignant. b) Superviser le groupe oeuvrant au CRM. c) Être responsable du budget du CRM. d) Voir à l application de la grille-matières. e) Être responsable du calendrier scolaire. f) Être responsable du dossier scolaire des élèves. g) Être responsable de l établissement du plan d intervention. h) Être le lien avec le gestionnaire responsable du transport scolaire. i) Être responsable des suspensions temporaires ou des recommandations d expulsion d un élève. j) Être le lien avec l école d origine. k) Être le lien avec l école qui accueille un élève du CRM. l) Être en lien avec les familles. m) Être membre du comité d admission. n) Être le lien avec la commission scolaire. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 12

13 o) Être en lien avec les organismes extérieurs : CSSS., C.J., policier,... p) Être responsable du perfectionnement des enseignants. q) Être responsable de l animation pédagogique du personnel enseignant, de l établissement du profil pédagogique des élèves en concertation avec le conseiller pédagogique en adaptation scolaire. r) Participer à l accueil des élèves : rencontre des parents, des élèves, Personnel enseignant a) Être responsable de la classe spécialisée et des activités éducatives à offrir à leurs élèves. b) Intervenir au niveau des comportements qui interfèrent avec les apprentissages de l élève. c) Coanimer certaines activités d expression et de socialisation auprès du groupe d élèves avec le personnel en réadaptation ou le psychologue. d) Assurer un suivi individuel des apprentissages des élèves. e) Élaborer et réviser les plans d intervention de leurs élèves. f) Être responsable du classement des élèves. g) Être responsable des élèves pour la durée du temps de présence de ces derniers à l école. h) Communiquer avec les parents selon les modalités prescrites au régime pédagogique et à la politique EHDAA de la commission scolaire Personnel technique en soutien direct aux élèves a) En collaboration avec les enseignants, assumer une responsabilité à l égard du soutien éducatif et de l encadrement des élèves en classe. b) Participer aux rencontres avec les enseignants ou le psychologue et autres intervenants, pour une meilleure concertation de l intervention quotidienne. c) Participer à l élaboration et à la révision des plans d intervention. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 13

14 d) Être en lien avec les familles et les élèves et transmettre l information pertinente à l équipe. e) Organiser et animer des activités favorisant la réadaptation et la réinsertion sociale des jeunes de façon individuelle et en groupe. f) Responsable de l encadrement sur les heures de pauses et les midis Service de psychologie ou de psychoéducation a) Participer au suivi des plans d intervention des élèves, en collaboration avec les autres intervenants. b) Assurer en collaboration avec la direction et le personnel du CRM, le dépistage, l identification et le diagnostic des difficultés vécues par les élèves dans leur cheminement scolaire, leur développement intellectuel et socio-affectif. c) Intervenir en collaboration avec les autres intervenants, directement auprès des élèves ou des groupes du CRM dans le développement intellectuel et socio-affectif des élèves. d) Amener les élèves à comprendre leur vécu et à acquérir des attitudes et des comportements reliés à l épanouissement de leur personnalité et propices à des relations humaines satisfaisantes et à leur réussite scolaire. e) Promouvoir chez les agents d éducation des habiletés et des attitudes propices au développement intellectuel et socio-affectif des élèves. f) Contribuer activement, par un soutien aux agents d éducation, à la solution des problèmes rencontrés par les élèves dans leur développement intellectuel et socio-affectif. g) Favoriser l accessibilité de ce service en informant les parents et les élèves des services offerts. h) Gérer les dossiers personnels des élèves. i) Communiquer au besoin avec les ressources extérieures à la commission scolaire. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 14

15 8.0 LE PLAN D INTERVENTION 8.1 Le plan d intervention est une démarche de planification systématique des services nécessaires pour répondre aux besoins particuliers de l élève. Cette démarche de planification comporte les éléments d analyse des besoins, le choix des objectifs, la sélection des moyens, l identification des responsabilités, le calendrier des étapes de la réalisation de l intervention et l évaluation des progrès de l élève. 8.2 Le plan d intervention a aussi un caractère dynamique en ce sens qu il faut décrire les attentes qu on a face à un élève, qu on s assure de son implication, qu on voit à la réalisation et à l évaluation périodique du plan. Ceci demande de la part des personnes impliquées un travail de concertation sur l ensemble de l intervention éducative. 8.3 Le plan d intervention doit être établi avec l aide des parents de l élève, celle de l élève lui-même, à moins qu il en soit incapable, celle du personnel qui dispense des services à cet élève. Les membres du comité d intervention sont tenus au respect de la loi 65 traitant de la confidentialité des renseignements nominatifs. 8.4 L évaluation du plan d intervention prend la forme d un retour sur les actions qui ont été posées et sur les objectifs qui ont été atteints. À la lumière de ces données, les personnes impliquées émettent les recommandations quant à la poursuite ou à la modification du plan d intervention. Ces personnes participent aux recommandations concernant les modalités de regroupement et d intégration de l élève pour l année suivante. 8.5 Le plan d intervention doit contenir, au minimum, les éléments suivants : identification de l élève, objectifs à court ou à moyen terme, moyens choisis pour atteindre ces objectifs, personnes qui seront responsables des interventions, fréquence et durée des interventions, fréquence et moments d évaluation. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 15

16 Services éducatifs 2008

17 Document réalisé par L équipe du Centre de ressources multidisciplinaires Personne-ressource Marie Moisan, conseillère pédagogique en adaptation scolaire Secrétariat Chantal Wistaff Le masculin est utilisé dans ce document sans aucune discrimination, mais uniquement dans le but d alléger le texte. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 2

18 Introduction Ce cheminement particulier s adresse à l élève présentant des troubles du comportement se manifestant par des besoins importants et d encadrement qui l empêchent d atteindre ses objectifs sociaux et scolaires en classe régulière ou dans une autre catégorie de cheminement particulier. Son objectif principal est de permettre à l élève de développer des attitudes adaptées à l école en lui fournissant le soutien nécessaire, tant sur le plan de la socialisation que celui de l apprentissage scolaire. Ce cheminement vise le retour de l élève en classe régulière ou dans un autre type de cheminement lorsqu il démontre un niveau de développement affectif et social suffisant. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 3

19 Annexe 1 PORTRAIT ACADÉMIQUE DE L ÉLÈVE 1. Faites un portrait académique de l élève. Forces Français Faiblesses Forces Mathématique Faiblesses Comportement académique (ex. : aime travailler, perd son temps ) MESURES D AIDE 2. Indiquez si l élève reçoit de l aide particulière à l école Oui Non Si oui, par qui et depuis combien de temps? Psychologue Depuis Orthopédagogue Depuis Psycho-éducateur Depuis Éducateur spécialisé Depuis Intervenant en toxicomanie Depuis Références aux services externes (ex. : pédopsychiatre) Depuis 3. Précisez et identifiez les moyens utilisés pour identifier les besoins de l élève sur le plan comportemental. Grille d observation complétée par l enseignant Oui Non Grille d observation complétée Oui Non POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 4

20 par un professionnel Annexe 1 (suite) type de professionnel Entrevues structurées réalisées Oui Non par un professionnel Échelle comportementale Oui Non Autres Oui Non type de professionnel laquelle Commentaires : 4. Indiquez si l élève a reçu ou reçoit de l aide particulière à l extérieur de l école Oui Non Je ne sais pas Si oui, par qui? Noms Quand Travailleur social (CLSC, CJCA) Éducateur spécialisé Pédopsychiatre Psychologue Autres intervenants 5. Annexez le plan d intervention et les autres documents s il y a lieu. Exemples : - feuille de route (un modèle) - contrat - bulletin - évaluation en toxicomanie POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 5

21 Annexe 1 (suite) SITUATION FAMILIALE 1. Indiquez si l élève vit avec Son père et sa mère Son père Sa mère Autre 2. Indiquez comment réagissent les parents par rapport aux propositions faites par l école Partagent la perception de l école face aux comportements observés chez l élève père mère oui oui non non Acceptent de collaborer avec l école père mère oui oui non non Suivent les recommandations de l école père mère Autre : oui non oui non 3. Résumez en quelques mots les interventions effectuées auprès des parents de l élève et leur implication 4. Si le père ou la mère vit avec un conjoint, quelle est son implication? S implique Ne s implique pas 5. Dans l historique familial, y a-t-il eu beaucoup de déménagements? 6. Autres informations pertinentes (changement d école, suspensions, etc ) POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES DIRECTIONS D ÉCOLE page 6

22 Services éducatifs 2008 Document à remettre par le CRM

23 Document réalisé par L équipe du Centre de ressources multidisciplinaires Personne-ressource Marie Moisan, conseillère pédagogique en adaptation scolaire Secrétariat Chantal Wistaff Le masculin est utilisé sans aucune discrimination, mais uniquement dans le but d alléger le texte.

24 Introduction L implication des parents dans ce cheminement particulier offert par le Centre de ressources multidisciplinaires (CRM) est essentielle afin de favoriser les chances de réussite des élèves fréquentant ce service. C est pourquoi nous sollicitons votre collaboration en vous demandant de remplir ce document. Ces renseignements nous aideront à mieux connaître votre enfant ainsi que vos perceptions sur sa situation. Merci de votre collaboration! L équipe du CRM POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 3

25 Annexe 1 Perception des parents sur la situation de leur enfant en rapport avec sa vie scolaire, familiale et personnelle 1. De quelle manière pourriez-vous décrire les comportements et les attitudes de votre enfant à l école cette année? (Vous pouvez cocher plus d un point.) Aime-t-il l école? oui non Fournit-il des efforts à la maison (devoirs études)? oui non Est-ce que ses relations avec ses amis à l école sont importantes? oui non Est-ce qu il s entend bien avec ses enseignants? oui non Est-ce qu il se conforme bien aux règles de vie de l école? oui non (Travaux règles de classe respect ) A-t-il besoin de mesures d encadrement spéciales? oui non (Rencontre avec la direction feuille de route rapport d intervention ) Est-ce que votre enfant vous apparaît avoir des difficultés oui non d apprentissage? Si oui, dans quelles matières? Depuis combien de temps? 2. Votre enfant présente-t-il des habitudes de vie qui respectent vos attentes et vos règles? oui non Si non, identifiez les habitudes de votre enfant qui créent des conflits à la maison. (Vous pouvez cocher plus d un point.) Heures d entrée et de sortie. oui non Heure de lever et de coucher. oui non Tenue vestimentaire. oui non Choix des amis. oui non Hygiène personnelle et alimentation. oui non Consommation drogue et alcool oui non 3. Votre enfant collabore-t-il à la vie familiale en prenant certaines responsabilités? oui non Si oui, lesquelles? 4. Votre enfant est-il capable d établir des relations positives et satisfaisantes? Avec son père? oui non Avec sa mère? oui non Avec ses sœurs? oui non Avec ses frères? oui non Autres? oui non POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 4

26 Annexe 1 (suite) Commentaires 5. Votre enfant a-t-il des intérêts particuliers? (Loisirs, sports, arts, musique ) oui Si oui, lesquels? non MESURES D AIDE ET DE SOUTIEN 1. Est-ce que votre enfant a reçu de l aide particulière? À l école? Par qui? Quand ou depuis quand? Au CLSC? Par qui? Quand ou depuis quand? Autres services Lesquels? Par qui? Quand ou depuis quand? oui oui oui non non non 2. Selon vous, quelle sera la réaction de votre enfant face à son intégration au CRM? 3. Quelle est votre réaction face à l intégration de votre enfant au CRM? POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 5

27 Annexe 2 FICHE ADMINISTRATIVE Polyvalente des Abénaquis 2105, 25 e Avenue Saint-Prosper (Québec) G0M 1Y0 Téléphone : (418) poste 5462 Télécopieur : (418) Élève Nom : Date de naissance : Date d arrivée : Parents Père Mère Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse : Téléphone : maison Téléphone : maison travail travail urgence urgence Garde physique : parents père mère autre Si autre : Nom : Adresse : École d appartenance Nom de l école : Direction : POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 6

28 Annexe 3 FORMULAIRE D AUTORISATION POUR L ÉQUIPE DU CRM À RECEVOIR DES RENSEIGNEMENTS DU PSYCHOLOGUE Par la présente, j autorise, psychologue, à transmettre et à obtenir les renseignements concernant le suivi de né le aux personnes suivantes : Signature du parent (mère) Date Signature du parent (père) Date Signature du tuteur ou de l élève âgé de 14 ans ou plus. Date Je prends la responsabilité d aviser l autre parent s il est dans l impossibilité de signer : Initiales : Note : Cette autorisation est valide pour la durée du séjour au CRM. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 7

29 Annexe 4 FORMULAIRE D AUTORISATION CONSENTEMENT À L ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU SERVICE CRM Par la présente, j accepte les services du CRM et j autorise les partenaires suivants à partager aux intervenants dudit service, des renseignements verbaux ou écrits me concernant ou concernant mon enfant, né le et pouvant être utiles à la continuité des services qui lui sont prodigués : Psychologue de l école Centres jeunesse Chaudière-Appalaches CSSS Service de pédopsychiatrie Autres Signatures des personnes concernées Signature du parent (mère) Date Signature du parent (père) Date Signature du tuteur ou de l élève âgé de 14 ans ou plus. Date Je prends la responsabilité d aviser l autre parent s il est dans l impossibilité de signer : Initiales Cette autorisation est valable pour la durée du séjour au CRM. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 8

30 Annexe 5 DEMANDE D ADMINISTRATION D UN MÉDICAMENT DANS UNE ÉCOLE OU CENTRE DE FORMATION École : Classe : Nom de l élève : Date de naissance : Nom du titulaire de l autorité parentale : Téléphone résidence : Téléphone travail : La présente autorise les personnes désignées (professeur, secrétaire ou autre) par la direction de l école ou du centre à administrer le ou les médicaments suivants : Médicament 1 Le nom du médicament est : Tel que prescrit par le médecin : (nom du médecin) pour le problème de santé suivant : Le protocole d administration est le suivant : Posologie (quantité) : Moment d administration : Durée du traitement : Effets secondaires prévisibles : Mode de conservation du médicament selon les indications du pharmacien : Date d expiration du médicament (s il y lieu) : Médicament 2 Le nom du médicament est : Tel que prescrit par le médecin : (nom du médecin) pour le problème de santé suivant : Le protocole d administration est le suivant : Posologie (quantité) : Moment d administration : Durée du traitement : Effets secondaires prévisibles : Mode de conservation du médicament selon les indications du pharmacien : Date d expiration du médicament (s il y lieu) : POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 9

31 Médicament 3 Le nom du médicament est : Tel que prescrit par le médecin : (nom du médecin) pour le problème de santé suivant : Le protocole d administration est le suivant : Posologie (quantité) : Moment d administration : Durée du traitement : Effets secondaires prévisibles : Mode de conservation du médicament selon les indications du pharmacien : Date d expiration du médicament (s il y lieu) : AUTORISATION J autorise l administration de médicaments. Par cette autorisation, je dégage les personnes désignées à l administration et son employeur (CSBE) de toute responsabilité pouvant découler des interventions demandées ou de tout effet secondaire ou résultat imprévu suite à ces interventions. J autorise les personnes désignées et l infirmière du CSSS à consulter au besoin le médecin identifié. POCHETTE D INFORMATION À L INTENTION DES PARENTS page 10

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