4 octobre Le consentement dit «éclairé» Der sogenannte «informed consent» Pr B. Hirschel

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1 4 octobre 2011 Le consentement dit «éclairé» Der sogenannte «informed consent» Pr B. Hirschel

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4 Préambule (1) Le consentement informé est un processus: Explication orales Discussion avec des proches Réponses aux questions Temps de réflexion Les documents écrits sont une partie importante de ce processus

5 Préambule (2): Nous sommes tous d accord Primum non nocere Un consentement ne vaut que s il est informé

6 Ce sont les détails qui posent probème

7 p.ex. Etude Pegasys Essai d un nouveau type d Interféron (Peginterferon) pour le traitement de l hépatite C Egalement chez des personnes infectées par le VIH (utilisateurs de drogues ) En combinaison avec Ribavirine

8 Avantages de Peginterferon comparé à l interféron simple Une au lieu de trois injections par semaine Peut-être plus efficace Effets secondaires de IFN/Ribavirin: IFN: Dépressions surtout si antécédents psychiatriques IFN: Fièvre, fatigue, «grippe» IFN: Leucopénie, thrombopénie Ribavirin: Anémie, Foetotoxicité Exacerbation de l hépatite au début du traitement, danger en cas d insuffisance hépatique Désavantages de PegIFN comparé à l IFN: aucun connu

9 Résumé 90 mots, 76.4 secondes: Vous avez compris l essentiel Quel formulaire ICP?

10 ICP Pegasys Anglais*, 11 pages, 107 paragraphes, 4833 mots PLUS formulaire pour les femmes concernant la contraception (2 pages) PLUS formulaire pour partenaire (2 pages) PLUS formulaire si enceinte quand-même (2 pages) * En français, 15 pages

11 Il en existe de plus longs

12 Une statistique sur les essais «VIH» 124 formulaires analysés Longueur moyenne 22.4 pages Seulement une moyenne de 53 mots pour expliquer la randomisation/placebo, mais 500 mots pour expliquer la protection de la confidentialité Aucun formulaire expliquait pourquoi une randomisation était utilisée dans l essai

13 et cela s aggrave

14 Quiz Pour des articles originaux, le NEJM limite la longueur à: a mots b mots c mots d mots e mots

15 Regardons le contenu Titel: Protocol Number: NR15961 A Randomized, Partially Blinded, Multicenter, Phase III, Three Arm Study Evaluating the Efficacy and Safety of Peginterferon alfa-2a (Ro ) Monotherapy versus Combination Therapy of Peginterferon alfa-2a with Ribavirin (Ro ) versus Combination Therapy of Interferon alfa-2a (Ro ) with Ribavirin for 48 Weeks and 24 Weeks of Follow-up in Patients with Chronic Hepatitis C Coinfected with Human Immunodeficiency Virus

16 Titre type A Randomized, Partially Blinded, Multicenter, Phase III, Three Arm Study Evaluating the Efficacy and Safety of Peginterferon alfa-2a (Ro ) Monotherapy versus Combination Therapy of Peginterferon alfa-2a with Ribavirin (Ro ) versus Combination Therapy of Interferon alfa-2a (Ro ) with Ribavirin for 48 Weeks and 24 Weeks of Follow-up in Patients with Chronic Hepatitis C Coinfected with Human Immunodeficiency Virus

17 Un peu d analyse de texte NATURE AND PURPOSE OF THE STUDY You are invited to participate in a research study that will compare the efficacy and safety of three different investigational treatments (i.e. not yet approved by government health authorities) for the treatment of a disease called chronic hepatitis C. This study is sponsored by Hoffmann-La Roche Inc., the manufacturer of the treatments being used in this study. One of the treatments is with an experimental drug called Peginterferon alfa-2a (PEG-IFN). The two other treatments will be either PEG-IFN or interferon alfa-2a (Roferon -A, IFN) in combination with a drug called ribavirin. IFN is approved by the health authorities for the treatment of chronic hepatitis C. The ribavirin used in this study is a new formulation of a drug which has been marketed as Rebetrol for use in combination with interferon alfa-2b (Intron A) for patients with chronic hepatitis C. In the United States, Intron A and Rebetrol are packaged together under the name Rebetron. The main purpose of this study is to compare the efficacy and safety of these investigational treatments for chronic hepatitis C in patients who also have infection with the human immunodeficiency virus (HIV). This means that the study will help determine if it is safe to treat HIV infected patients with these treatments. It will also determine whether one of these experimental treatments is better than the others in eliminating the hepatitis C virus.

18 Fiction et réalité (1) Fiction: Les patients comprennent les formules d information relatifs aux essais cliniques Réalité: Les médecins ne les comprennent pas non plus

19 Objection Vous enfoncez des portes ouvertes. Le problème est connu, voyez, p.ex. les sites web des centres d essais cliniques, avec leurs directives pour le remplissage facilité des formulaires CI

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21 Paasche et al. Resultats Comparaison entre ce qui est dit (sur le site Web des institutions) et ce qui est fait (en analysant les formulaires d'information et de consentement) Ce qui est dit: Les textes doivent correspondre à un niveau de lecture d'un enfant de 11 à 16 ans (5ème à 10ème année scolaire) Ce qui est fait: En moyenne, la complexité des textes est de 3 classes en dessus des standards écrits des institutions

22 Paasche et al. Résumé Les sites web disent «facile», mais les formulaires sont malgré tout compliqués.

23 En fait, il est possible de simplifier (et le résultat est même meilleur!)

24 Une comparaison: Flesch- Kincaid 4 «Vous pouvez être sorti de l étude si : 1. Votre présence dans l étude pourrait s avérer dangereuse pour vous 2. Vous avez besoin d un traitement non autorisé par l étude 3. Vous n avez pas suivi les instructions 4. Vous êtes enceinte 5. L étude a été terminée

25 Flesch-Kincaid 12 "Your participation in this research project may be terminated by your doctor without your consent if you are not benefiting from the treatment/procedure, or if the treatment/procedure is determined to be inappropriate to your case. You may also be terminated from participation at any time, at the study physician's discretion, for any reason he/she deems appropriate"

26 Que préfèrent les patients? 3 niveaux d information offerts à des participants potentiels Mères remplissant un questionnaire sur le développement de jumeaux Le PIS (participant information sheet) comprenait six chapitres. Dans chacun des chapitres, l information était ou bien succincte, moyenne, ou longue. La différence entre la version succincte et la version longue: > 1:10

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28 Etudes comparatives (2) Comparaison entre des formulaires compliqués et faciles suivi d un examen testant la compréhension Davis TC et al. «Parent comprehension of Polio vaccine information pamphlets. Pediatrics 1996; 97:804»

29 Bochure pour le vaccin de la Polio : méthode Deux groupes de parents, randomisés : Groupe «long» : une brochure écrite par les Centers of Disease Control (18114 mots) Groupe «court» : brochure nouvellement écrite (331 mots)) Questionnaire à choix multiple

30 Résultats Groupe Groupe «long» «court» Mots Temps 14 minutes 4 20 Mots/Min % rép. correctes QCM 56% 72%

31 Conclusions L information courte est meilleure Le groupe long n a pas bien lu la brochure, voir également : Sharp SM. Consent documents for oncology trials: does anybody read these things? Am J Clin Oncol

32 La contradiction insoluble 1. «Seul l information complète, qui ne laisse ouverte aucune question essentielle, permet un consentement informé (c.-à-d. satisfaisant aux exigences légales)» 2. Les efforts de rendre l information «complète» produisent des formulaires trop longs et trop compliqués ni lus, ni compris par les patients.

33 et le rôle des commissions d éthique?

34 Fiction et réalité (2) Fiction: Les commissions d éthique s occupent d éthique Réalité: Les commissions d éthique s occupent de papier

35 CE et PIC en France (M. Hommel et al.) Analyse des formulaires d information et de consentement soumis aux CE Résultat: c est encore pire qu aux Etats-Unis (niveau universitaire) Analyse des changements exigés par les CE: Rendent les formulaire plus longues, mais nullement plus simples

36 1. Paris A et al. Readability of informed consent forms for subjects participating in biomedical research. Presse Med Jan 15;34(1): Idem. Impact of French 'Comites de Protection des Personnes' on the readability of informed consent documents (ICD) in biomedical research: more information, but not better information. Fundam Clin Pharmacol Jun;19(3):395-9.

37 Comment faire mieux?

38 Les effets adverses Extrait de la lettre de couverture «Dans le traitement des gliomes récidivants, les options thérapeutiques sont limitées. Il est particulièrement intéressant que X, ajouté à un chimiothérapie conventionnelle, ne risque pas d augmenter la sévérité ni le nombre d effets secondaires» Extrait de la PIC: Les principaux effets secondaires sont les nausées et les vomissements. Une leucocytopénie est fréquente, une thrombocytopénie et une anémie sont plus rares. Il faut s attendre à une plus forte myélosuppression chez les patients qui ont été traités auparavant par chimiothérapie et/ou radiothérapie et chez les patients insuffisants rénaux. Certaines complications telles que thromboembolies, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou syndrome hémolytique et urémique (SHU), peuvent aussi être induites par la maladie sous-jacente, mais elles peuvent aussi survenir de manière plus prononcée lors d une chimiothérapie contenant du cyclophosphamide. Infections et infestations Fréquent: Infections. Peu fréquent: Pneumonie, septicémie. Très rare: Choc septique. Néoplasmes Rare: Tumeurs secondaires, carcinome de la vessie et des voies urinaires excrétrices, syndrome myélodysplasique, leucémie aiguë. Très rare: Syndrome de lyse tumorale. Le risque de développement d un carcinome vésical, d un syndrome myélodysplasique et d une leucémie aiguë est accru. Troubles du système sanguin et lymphatique Très fréquent: Myélosuppression, leucocytopénie, neutropénie. L importance de la myélosuppression est dose-dépendante. Fréquent: Fièvre neutropénique. Etc (continue sur 6 pages)

39 Evident (mais pas pour tout le monde) L explication des risques (et des bénéfices) doit porter sur ceux qui sont liés à la participation à l étude. C est à dire ceux que les participants n auraient eus s ils avaient refusé leur consentement. Inclure tous les risques liés à la maladie sousjacente, ou à des traitements qui auraient été administrés de toute manière, est un obstacle à la compréhension des enjeux de l étude

40 Les dispositions concernant la protection des données Seulement une moyenne de 53 mots pour expliquer la randomisation/placebo, mais 500 mots pour expliquer la protection de la confidentialité* «Toutes les données collectées dans le cadre de l étude sont soumises au secret médical. Pour plus d informations cliquez ici»

41 Grossesse et risques foetaux Intéresse seulement une petite partie des participants et parfois personne Attention au côté parfois déplaisant d évoquer la sexualité dans le contexte Le risque fœtal par le sperme invention uniquement pour le feuille d information aux patients «Si vous êtes une femme et s il existe une possibilité que vous pourriez devenir enceinte pendant l essai, cliquez ici» (ou lisez ou signez l appendice xy)

42 Propositions Limiter la longueur des formules d information Donner les directives pour le niveau de langage utilisé Mentionner ce qui ne doit pas être listé dans les formulaires Couper les parties «protection des données», «grossesse», en utilisant «cliquer ici si» ou des appendices

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44 PIC indigeste: Exiger des changements? Problème dans le cadre d études multicentriques: Manque d autonomie du centre local Tractations éternelles y.i. traductions Un compromis: Résumé de moins de 2 pages Le patient signe les deux documents (Même si tout le monde sait qu il ne lira que le résumé )

45 Propositions (2) Exemple : Etude Maraviroc : - Formulaire original : 26 pages, mots, Flesch-Kincaid Grade Level > 12 - Résumé : 1 page, 680 mots, Flesch-Kincaid 9

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54 Original: 26 pages, mots Résumé: 2 pages, 660 mots

55 Perspectives Associer des patients à la formulation des PIC Prendre conseil chez les linguistes et spécialistes en communication Utiliser des illustrations et des vidéos Contrôler la compréhension par un QCM

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59 Mesures de complexité

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