SANTE DES DEMANDEURS D ASILE

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1 SANTE DES DEMANDEURS D ASILE LE PROJET PROTECT Processus de reconnaissance et d'orientation des victimes de torture dans les pays européens afin de faciliter l'accompagnement et l'accès aux soins

2 Problématique santé des demandeurs d asile Des pays de provenance où santé problématique Conditions de l exil et dégradation sanitaire et sociale Demandeur d asile Influence de l exil lui-même trajectoire Des motifs d exil qui influent sur la Santé : persécutions liées aux opinions ou appartenances, menaces, violences graves, traitement inhumain et dégradant, etc

3 Profils - LA DEMANDE D ASILE EN FRANCE D où viennent les demandeurs d asile? Serbie/Kosovo Sri Lanka Russie RDC Turquie Arménie Bangladesh Chine Haïti Guinée Les 10 premières nationalités de demandeurs d asile de 2006 à 2010 sont les mêmes qu en

4 Profils - LA DEMANDE D ASILE EN FRANCE Chiffres 2012 RUSSIE (tchétchènes) Congo RDC Sri Lanka Kosovo Albanie

5 Exemple de la spécificité de la demande d asile féminine / impact santé Des motifs de persécution particuliers : mariages forcés, crimes d honneur, mutilations, violences conjugales, avortements forcés, politiques discriminatoires Source : France terre d asile, Cahiers du social n 32, 2012

6 Demandeur d asile + précaire = problématique santé accentuée Des moyens de subsistance limités Pas droit au travail avant 1 an ( puis selon départements) Allocation Temporaire d attente (11 euros/j/adulte - enfants pas pris en compte) et un accompagnement en plate-forme léger CADA pour un petit tiers des personnes ( personnes hébergées et accompagnées en CADA sur près de demandes ) difficultés / impossibilité perception ATA ( proc prioritaire, dublin) hébergement limité / obtenu par le juge Un accès aux soins limité Longs délais d attente : 4 mois déposer sa demande à Paris et donc 4+2 mois pour un dossier de CMU malgré la règle d accès immédiat pour tout da Accès CMU mais des exceptions non négligeables ( proc. Prioritaire, Dublin en pratique : Droit à l Aide médicale d État mais condition de 3 mois de résidence en France Aucune couverture pendant plusieurs mois Un parcours semé d embûches : Demande de documents non obligatoires Réticence de certains personnels médicaux ou sociaux Exigence de la présence d un interprète Rupture de droits entre deux documents de séjour ( délais préfecture) Personnels médicaux peu formés Récit intime décortiqué, remis en cause En attente de longs mois, temps suspendu à la décision ; vie entre ( ). Rencontrant des difficultés (pays et codes inconnus, langue, isolement, lien social, parcours administratif, victime d abus (marchands de sommeil, fausse aide juridique ). Séquelles de l exil + gestion de l attente + précarité = conséquences sur la santé. Demandeur d asile Réfugié = et (deuil)

7 Demande d asile, précarité et santé Maladies fréquemment dépistées chez les demandeurs d asile : Maladies thyroïdiennes Troubles psychiques Pathologies pulmonaires Persécutions subies au pays Parcours migratoire difficile Troubles de stress post-traumatique Dépression

8 Le traumatisme chez les demandeurs d asile et réfugiés Causes de traumatisme : discriminations, humiliations, traitements inhumains et dégradants ; témoin d'actes de violence ; violence, torture, viol ; persécutions, menaces, pressions ; situation d'insécurité, de mise en danger de leur propre vie ; nombreuses pertes (famille, pays...), deuil culturel ; difficultés liées à la migration, détention, et à l'installation dans un autre pays, incertitude sur l avenir. Les traumatismes des demandeurs d'asile et réfugiés sont complexes, multiples et de longue durée. VULNERABILITE

9 Le traumatisme chez les demandeurs d asile et réfugiés Les conséquences de ces expériences traumatiques sur la santé mentale sont multiples, parmi lesquelles : Syndrome de Stress post traumatique et PTSD complexe Troubles dépressifs, Anxiété Troubles de somatisation, paniques, trouble obsessionnel compulsif, phobies Comportement de mise en danger, tentatives de suicide Les troubles de stress post-traumatique, notamment suite à de la torture : en moyenne 30,6% des réfugiés. La dépression, principalement causée par l'expérience difficile de la migration ou l'exposition sur une longue durée à des actes traumatisants et qui affecterait 30,8% des réfugiés. De 5 à 35% des réfugiés auraient subi de la torture. Ils sont sujets à un triple trauma : leur condition de réfugié et les évènements qui les ont poussé à fuir ; la torture ; la migration. La torture a des conséquences à la fois physique et psychologiques.

10 Le traumatisme chez les demandeurs d asile et réfugiés Trois classes de symptômes : l'intrusion : l'individu éprouve de nouveau et de manière récurrente l'évènement traumatique. l'évitement : l'individu adopte une stratégie d'évitement face aux facteurs déclencheurs liés à l'évènement traumatique (situation, lieu, personne...), n'en parle pas et présente une insensibilité émotionnelle. l'hyperstimulation : l'individu est sujet à une hypervigilance et présente de ce fait une nervosité, une anxiété prononcée, voire de l'agitation, de l'irritabilité et ressent un sentiment fréquent de danger imminent.

11 Le traumatisme chez les demandeurs d asile et réfugiés Impact des symptômes : Santé : troubles fonctionnels, instabilité émotionnelle et capacités réduites à mener leur vie quotidienne ; Accompagnement : problèmes de comportement dans les centres (agressivité, inconstance, méfiance, invalidation sociale et parfois, des conduites pathologiques : toxicomanie, alcoolisme, tendance suicidaire...) ; Demande d'asile : troubles de la mémoire, concentration altérée, attitudes de culpabilité, de honte ou silence important (le silence étant un refuge).

12 Le constat Sans prise en charge médicale ni adaptation de l'accueil, ces symptômes tendent à s'aggraver avec le temps ( dégradation de la santé, troubles du comportement ). Des conditions d accueil inadaptées et non fondées sur l identification des besoins particuliers Le demandeur d'asile peut présenter un récit considéré inconsistant, conduisant au rejet de sa demande de protection par erreur. des personnels non formés/ outillés au repérage Des exclusions des cada (fin des droits sociaux) pour problèmes de comportement liés au PTSD

13 Des conséquences négatives pour tous les acteurs Problème de santé publique Des solutions limitées : inaccessibilité et incompréhension du droit commun, CMP,CMPP, Associations ou centres spécialisés débordés, souvent absents en province, ARS peu mobilisées - Cf rapports OFII et réseau SAMDARRA par exemple Problème de mise en œuvre de la réglementation Obligation européenne de prendre en compte les besoins particuliers des personnes vulnérables - transposition Des moyens insuffisants actuellement : Aucune évaluation prévue lors de l accueil Difficultés pour voir et comprendre ces situations sans diagnostic outillé Problème de prise en charge : des usagers exclus ou non reconnus Violences Exclusions ou conflits

14 La recherche action Parcours d exil - France Terre d Asile en 2009 Objectif : identification précoce des victimes de torture Questionnaire Remontées statistiques Outils : Questionnaire élaboré par Parcours d exil Des CADA test ( 10 CADA France Terre d'asile + autres) inclus dans le projet Formations des intervenants utilisant le questionnaire : une 10aine d intervenants sociaux/responsables formés à ftda Obstacles : Interprétariat et manque de psychologues pour orientation Rotation des équipes dans les CADA / perte des personnes formées Résultats pour les CADA ayant participés : Amélioration des relations avec les usagers Meilleures compréhension, par les équipes, des comportements des usagers Adaptation de la prise en charge offerte et de l attitude des équipes

15 PROTECT Processus de reconnaissance et d'orientation des victimes de torture dans les pays européens afin de faciliter l'accompagnement et l'accès aux soins projet financé par la Commission européenne via le FER transnational Le constat : environ 30% des demandeurs d asile ont vécu des expériences traumatiques dans leur pays d'origine et/ou dans leur parcours migratoire Sans outil, un accompagnement social qui peut passer à côté de la problématique Des demandeurs d asile qui passent à côté de leur demande demande d asile ( non dit) conséquences importantes dans le parcours d'asile : besoins spécifiques en termes d'accueil (prise en charge médicale), besoins spécifiques en termes de procédure (nécessité de délais supplémentaires, d'un travail avec un psychothérapeute pour «débloquer» la parole en vue de l'entretien) La directive "Accueil" prévoit la prise en compte des besoins particuliers des personnes vulnérables : obligation pour l Etat Les partenaires (6) :Parcours d exil, France terre d'asile (France), Pharos (Pays-Bas), BZFO (Allemagne), Cordelia (Hongrie) et ACET (Bulgarie), avec le soutien de l'irct (International Rehabilitation Council for Torture victims) Objectif : élaboration d un outil de facilitation d'identification des victimes des conséquences de traumatisme graves parmi les demandeurs d'asile, afin de permettre leur orientation et leur prise en charge

16 PROTECT Le déroulement Pendant 18 mois, une dizaine de psychiatres et psychologues, centres de réhabilitation des victimes de torture Etats membres UE et experts du droit d asile Prise en compte de l état de la recherche, collecte de données sur exil et traumatisme et des outils déjà existants ( Harvard, Hopkins, ) Analyse et Débats, process participatif et phase test Adaptation à la situation (simplification et pragmatisme pour utilisation prise en compte spécificités accueil des demandeurs d asile ) Conclusion finale à Bruxelles (participation HCR, Commission UE )

17 PROTECT L'outil o o o o o o o o faciliter l identification précoce (à l arrivée) des demandeurs d asile souffrants des conséquences de traumatismes graves (torture, viol, forme sévère de torture psychologique )pour orientation adaptée o Cet outil n est pas un outil de diagnostic mais uniquement d identification. Il peut uniquement établir une présomption du degré de vulnérabilité psychologique Un questionnaire et un paragraphe d explication à lire à l usager avant le début pensé et réalisé pour des utilisateurs non médicaux (ex : intervenants sociaux, conseillers juridiques, avocats, agents frontière ) accompagné d un livret explicatif pour les personnes utilisant le questionnaire. o Ce livret contient plusieurs pages de réponses aux questions les plus courantes 15 langues différentes ne peut pas être utilisé par l usager tout seul, il doit être animé par un intervenant uniquement utilisable avec des adultes Les utilisateurs du questionnaire doivent suivre une formation pour utiliser l outil

18 Questionnaire et remarques en vue de l identification précoce des demandeurs d asile ayant subi des expériences traumatiques P R O T E C T Processus de reconnaissance et d orientation des En cas de risque moyen et élevé, victimes le de demandeur torture dans les d asile pays européens devrait pour faciliter l accès aux soins et au traitement consulter un spécialiste afin de passer des examens médicaux et psychologiques. Un risque faible n exclut pas la possibilité que le demandeur d asile ait subi des expériences traumatiques. Les symptômes peuvent apparaître plus tard. Une autre détection devrait être menée à bien. Autres remarques (par exemple : la personne pleure, ne montre aucune réaction, donne l impression d être absente... / difficultés liées à la compréhension des questions / conditions particulières de l entretien ) : Ces observations doivent être partagées avec la personne. Nom du demandeur d asile : Date de naissance : Pays d origine : Date : J accepte qu une copie de ce questionnaire soit gardée par l organisation de l intervieweur et soit utilisée pour un usage statistique (signature) Organisation (tampon si possible) Evaluation : Cocher la case correspondante afin d indiquer le niveau de risque de traumatisme Une fois complété, une copie de ce questionnaire doit être remise au demandeur d asile avec la recommandation de le présenter chaque fois qu il/elle rencontre un professionnel de santé, un conseiller juridique ou un agent du système d accueil.

19 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Apprentissages de la phase test ( 6 pays

20 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Two thirds of the participants show some degree of risk as per screening Every second participant was rated at medium risk High risk participants represented 17.7% of the sample

21 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Thinking often about the past and sleep disturbances with most affirmative responses Being angry with least frequent affirmative responses (social desirability?)

22 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Rather flat distribution of responses Physical pain other than headaches and lost of interest less frequently reported

23 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Thinking often about the past and sleep disturbances most frequently cited

24 PROTECT Process of Recognition and Orientation of Torture Victims in European Countries to facilitate Care and Treatment Thinking often about the past most frequently reported

25 PROTECT: La phase d expérimentation à la PLF FTDA de Créteil o 70 participants : 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% Répartition des risques 0, , Faible Moyen Élevé 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fréquence des réponses 'oui' par question (tous risques) 20,0% 10,0% 0,1 0,0% o o 10 personnes orientés pour une évaluation et éventuellement une prise en charge médicale et/ou psychologique. Toutes les personnes évaluées ensuite par un psychologue ont été reconnues comme souffrant d un SSPT

26 PROTECT l intéret Un outil qui identifie la souffrance psychologique / Évalue le degré de risque de vulnérabilité et non pas la probabilité de reconnaissance du statut Un outil qui facilite l identification et donc la prise en compte même s il n existe pas d orientation possible Une meilleure sensibilisation à la souffrance et à la vulnérabilité des demandeurs d asile pour les professionnels : un meilleur accompagnement Un outil qui permet une identification précoce et par accompagnement adapté, évite le développement de graves troubles et problèmes associés Des préconisations pour orienter vers une prise en charge / une recherche de solutions Une sensibilisation quant aux possibilités d adaptation des conditions d accueil et de la procédure auprès de l ofpra et cnda, une aide la priorisation PLF?

27 Le projet PROTECT ABLE sept 2012-déc 2013 Objectif : diffusion de l outil, formation et plaidoyer Les partenaires : FRANCE, ESPAGNE, BULGARIE ALLEMAGNE, ITALIE, HONGRIE, ROYAUME UNI, POLOGNE, PAYS BAS, SUEDE, + IRCT Plaidoyer national et international : prendre en compte la question de la santé mentale des demandeurs d asile et se mettre en conformité avec l obligation européenne d identification o lancé en France en février 2012 lors d une rencontre à Ftda réunissant des professionnels, juges de la CNDA, la DRIHL, l Ofii, etc. Diffusion de l outil via la formation des professionnels : o Préparer une «formation pour formateurs» et former environ 18 formateurs, issus des 10 o organisations participantes Organiser dans chaque pays 3 ou 4 sessions de formations à l intention des officiers de protection, des avocats, des travailleurs sociaux, etc. L objectif autour de personnes en Europe

28 Les avantages de l identification Meilleure santé meilleure santé publique, moins de risques Procédure adaptée, acteurs formés, meilleure qualité de décision, Système d accueil mieux priorisé, identification des besoins particuliers ( directive), Procédure de qualité Accueil adapté

29 PROTECT QUESTIONNAIRE Objectif neutre impartial Facile à réaliser Accessible pour tous ( formés) Attention - Réduire les risques (Poser des limites explicites sur la capacité du questionnaire PROTECT ) Des acteurs à sensibiliser et former