Accord Canada- Japon

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1 Accord Canada- Japon Demande de prestations japonaises Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Ressources humaines et Développement des compétences Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 Accord de sécurité sociale entre le Japon et le Canada Demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l'assurance Pension des Salariés (Pour la pension de survivants) (À employer également pour le régime de la Pension de la Mutuelle) Numéro de référence japonais Pour utilisation par Opérations internationales Canada Doit être rempli seulement par des agences de liaison japonaises Cachet indiquant la date de réception Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions de la personne décédée Personne décédée Numéro d'assurance sociale canadien de la personne décédée Présenter ce formulaire de demande seulement aux Opérations internationales Canada. / en caractères romain / en caractères romain Prénom en caractères Katakana en letters Kanji en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masclin / Féminin Date de naissance / A / M / J / Demandeur / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masclin / en caractères romain / Féminin Date de naissance / A / M / J Adresse en caractères Katakana / Lien de parenté avec la personne décédée Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des pensions du demandeur Numéro d'assurance sociale canadien du demandeur Numéro de téléphone avec de pays et code région 1/5

4 / Enfant(s) de la personne décédée / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masculin / Féminin Date de naissance / A / M / J / Enfant invalide / Oui / Non Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens / Oui / Non / en caractères romain / en caractères romain en caractères Katakana en letters Kanji Prénom en caractères Katakana en letters Kanji Sexe / Masculin / Féminin / A / M / J Date de naissance / Enfant invalide / Oui / Non Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens / Oui / Non / ination d'une institution financière où envoyer les prestations de la banque Numéro du compte Siège social ou nom de la succursale / Siège social Adresse de la banque / en caractères romain / Pension publique japonaise touchée par le demandeur Le demandeur touche-t-il une pension publique japonaise/en réclame-t-il une? / Oui / Non du régime Date d'admissibilité / A / M / J Type de pension Vieillesse Invalidité Survivants Code de pension ou numéro du Certificat de pension 2/5

5 / Historique de la couverture de la personne décédée par des régimes de pensions japonais Donnez aussi précisément que possible l'historique détaillé de sa couverture la personne décédée par les régimes de pension publics. Période de couverture De A/M/J À A/M/D du lieu de travail (ou du propriétaire du navire s'il/elle était membre de l'équipage d'un navire) Adresse du lieu de travail ou du propriétaire du navire, ou son adresse quand il/elle s'est inscrit(e) à la Pension Nationale Régime de pension sous lequel il/elle était couvert(*) (*) Inscrivez le numéro de ce régime selon le modèle suivant: «1» pour la Pension Nationale, «2» pour l'assurance Pension des Salarié, «3» pour l'assurance Pension des Salarié (Marins) et «4» pour la Pension de la Mutuelle. Inscrivez le nom que portait la personne décédée à l'éoque dans cette colonne, si son nom a changé par suite d'un mariage ou pour une autre raison. Lieu de travail du plus récent emploi de la personne décédée assujetti aux régimes de pension japonais Numéro-code de son Certificat d'assurance-santé d'employé (si vous l'avez) A-t-il/elle déjà été une personne assurée de Type4 sous le régime de l'assurance Pension des Salariés ou une personne assurée volontairement sans interruption sous celui de l'assurance des Marins? Numéro-code de référence de la personne assurée / Oui / Non Période durant laquelle les cotisations d'assurance ont été payées De À / A / M /J du Bureau du service de pension du Japan (du Bureau d assurance sociale) auquel les cotisations ont été payées 3/5

6 / Renseignements à foumir pour une demande de prestations de survivants Date du décès / A / M / J de la maladie/blessure ayant causé le décès Date du début de la maladie/de la blessure / A / M /J Date du premir examen médical / A / M /J Cause de la maladie/de la blessure ayant causé la mort La mort a-t-elle été causée par un tiers? / Oui / Non La personne demandant des prestations est-elle un héritier légal de la personne décédée? / Oui / Non La personne décédée a-t-elle été inscrite à l'un ou l'autre des régimes de pensions publics? Si oui, encerclez le numéro des régimes applicables ci-dessous. / Yes / No / Loi nationale sur les pensions / Loi sur l'assurance pension des salariés / Loi sur l'assurance des marins (avant avril 1986 seulement) / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l'état / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales / Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d'enseignement privé / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires municipaux / Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires des collectivités locales / Loi concernant la pension des fonctionnaires / Autres La personne décédée touchait-elle une pension d'un des régimes énumérés en ci-dessus? Dans l'affirmative, remplissez la rubrique suivante. / Oui / Non du régime Code de pension ou numéro du Certificat de pension 4/5

7 ination d'un représentant s'il y a plus d'un demandeur admissible du représentant / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance du représentant / A / M / J Adresse du représentant /en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté du représentant avec la personne décédée Nous nommons la personne susmentionnée comme représentant / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance / Y / M / J Adresse /en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté avec la personne décédée Liste / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance / Y / M / J List des pessonnes demandant des prestations Adresse Adresse Adresse / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana / en caractères romain en caractères Katakana Date de naissance Date de naissance Date de naissance Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Lien de parenté avec la personne décédée Liste / Y / M / J Adresse / en caractères romain en caractères Katakana Lien de parenté avec la personne décédée Liste Déclaration du demandeur Je déclare que les renseignements que j'ai donnés dans ce formulaire sont exacts et complets. J'autorise l'institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises tous les renseignements et les documents liés ou pouvant l'être à cette demande de prestations. Signature du demandeur: 5/5

8 Guide de demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l Assurance pension des Salariés/du régime de Pension de la Mutuelle Demande de pension de survivants Le numéro de pension de base japonaise ou le numéro du Guide des pensions figurant dans l Avis de numéro de pension de base ou dans le Guide des pensions de la personne décédée. 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 手 帳 の 記 号 番 号 は 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 又 は 年 金 手 帳 に 書 いてあります - 1 et 2 : Écrivez en majuscules, en caractères romain (comme dans le reste de ce formulaire). - Vous pouvez aussi remplir ces rubriques en caractères katakana si c est possible (et faire de même dans tout le reste du formulaire). Inscrivez les dates en commençant par les quatre chiffres de l année, puis les deux chiffres du mois, et les deux chiffres du jour, par exemple « » pour le 15 décembre (Inscrivez toutes les dates de cette façon dans le reste du formulaire.) 生 年 月 日 の 年 は 西 暦 4 桁 を 記 入 してくだ さい ( 例 :1955 年 12 月 15 日 ) 1 及 び2のローマ 字 は 大 文 字 で 記 入 してく ださい 1 及 び2の カタカナ 欄 には カタカナ 及 び 漢 字 氏 名 を 記 入 してください

9 Si la personne décédée avait un ou des enfants admissibles, remplissez cette rubrique. Si vous êtes un enfant de la personne décédée et que vous avez un ou des frères ou sœurs, inscrivez leurs noms ici. L enfant admissible n avait pas plus de 18 ans au 31 mars (pas plus de 20 ans s il est invalide). 請 求 者 に 子 ( 請 求 者 が 子 の 場 合 は 他 の 兄 弟 姉 妹 )がいる 時 に 記 入 してください なお 子 とは 18 歳 到 達 日 以 後 の 最 初 の3 月 31 日 までの 間 にある 子 又 は 障 害 の 状 態 にあ る20 歳 未 満 の 子 に 限 ります Inscrivez le nom de la banque et de la succursale en majuscules, en caractères romain. 銀 行 の 名 前 及 び 支 店 名 は アルファベットの 大 文 字 で 記 入 してください Précisez si vous touchez actuellement des prestations de vieillesse, d invalidité ou de décès d un autre régime public de pension japonais ou si elle s apprête à présenter une demande de prestations d un tel autre régime. (Reportez-vous à la liste des régimes de pension applicables). Dans l affirmative, inscrivez le nom du régime public de pension, le type de pension, la date d admissibilité, le Code de pension ou numéro du Certificat de pension. Si vous touchez une pension du régime de Pension de la Mutuelle, inscrivez le nom du régime de Pension de la Mutuelle sous «du régime». 申 請 者 が 日 本 の 公 的 年 金 制 度 等 ( 一 覧 を 参 照 の こと)から 老 齢 障 害 又 は 死 亡 を 支 給 事 由 とする 年 金 を 受 給 しているか 又 は 申 請 しているか 記 入 し 受 給 している 場 合 は その 制 度 名 種 類 受 けることとなった 年 月 日 年 金 コード 又 は 年 金 証 書 の 記 号 番 号 を 記 入 してください なお 共 済 組 合 等 から 受 けているときは 制 度 名 には 支 給 している 共 済 組 合 等 の 名 称 を 記 入 して ください Régimes de pension applicables A. Loi nationale sur les pensions B. Loi sur l assurance pension des salariés C. Loi sur l assurance des marins (avant avril 1986 seulement) D. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l État (y compris les lois concernant la mise en œuvre des prestations de longue durée promulguées avant avril 1986) E. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales (y compris les lois concernant la mise en œuvre des prestations de longue durée promulguées avant avril 1986) F. Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d enseignement privé G. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des employés des établissements agricoles, de foresterie et de pêche H. Loi concernant la pension des fonctionnaires I. Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires des collectivités locales J. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des mineurs des établissements gouvernementaux YAWATA de Nippon Steel Co. K. Disposition supplémentaire Article n o 13 de la Loi sur les agents spéciaux des cours de district L. Loi concernant les mesures spéciales pour les bénéficiaires d anciennes Fédérations de Mutuelles M. Loi d aide aux victimes et survivants de guerres N. Loi concernant la Fédération des Mutuelles des agents municipaux ア 国 民 年 金 法 イ 厚 生 年 金 保 険 法 ウ 船 員 保 険 法 (1986 年 4 月 以 後 を 除 く) エ 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 (1986 年 4 月 前 の 長 期 給 付 に 関 する 施 行 法 を 含 む) オ 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 (1986 年 4 月 前 の 長 期 給 付 ニ 関 する 施 行 法 を 含 む) カ 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 キ 農 林 漁 業 団 体 職 員 共 済 組 合 法 ク 恩 給 法 ケ 地 方 公 務 員 の 退 職 年 金 に 関 する 条 例 コ 日 本 製 鉄 八 幡 共 済 組 合 サ 執 行 官 法 附 則 第 13 条 シ 旧 令 による 共 済 組 合 等 からの 年 金 受 給 者 のため の 特 別 措 置 法 ス 戦 傷 病 者 戦 没 者 遺 族 等 援 護 法 セ 旧 市 町 村 職 員 共 済 組 合 法

10 Si vous ne savez pas exactement les dates, inscrivez toute l information que vous avez, comme le mois ou la saison, par exemple l été de l année xxxx. 詳 しくわからないときでも 年 月 まであるいは 何 年 の 夏 まで といったように 記 入 します - Précisez de quelle couverture la personne décédée bénéficiait sous les régimes publics de pension japonais, en ordre chronologique, de la première/la plus ancienne à la plus récente. - Si l adresse de la personne décédée a changé pendant qu elle bénéficiait de la couverture de la Pension Nationale, précisez l ancienne adresse et sa durée d occupation. - Si le nom ou l adresse du lieu de travail de la personne décédée a changé, ou si elle a été mutée entre des succursales pendant qu elle bénéficiait de la couverture de l Assurance Pension des Salariés, et ainsi de suite, inscrivez le nom et l adresse de chaque lieu de travail pertinent, la période de couverture et le nom du régime de pension applicable. 加 入 期 間 は 請 求 者 が 初 めて 日 本 国 の 公 的 年 金 制 度 に 加 入 したときから 古 い 順 に 記 入 します 国 民 年 金 の 加 入 期 間 中 に 住 所 を 変 更 したときは 住 所 地 および 住 んでいた 期 間 が 分 かるように 記 入 します 厚 生 年 金 保 険 等 の 加 入 期 間 中 に 事 業 所 の 名 称 変 更 や 所 在 地 の 変 更 転 勤 があったときは それぞれの 事 業 所 等 について 名 称 所 在 地 期 間 加 入 していた 年 金 制 度 を 記 入 します Inscrivez le nom officiel du lieu de travail déclaré au Bureau d assurance sociale ou au Bureau du service de pension du Japan (Bureau d assurance sociale) pendant la période durant laquelle la personne décédée était couverte. Inscrivez le numéro correspondant à chaque régime. (Il figure au bas de la Partie 6.) 欄 外 の 該 当 する 年 金 制 度 の 番 号 を 記 入 します Inscrivez l adresse. Vous devez préciser au moins le nom du comté, de la ville ou du quartier, si vous n avez pas tous les détails nécessaires. Certains employés travaillant au bureau d Osaka d une compagnie peuvent par exemple avoir été inscrits au régime de l Assurance Pension des Salariés du Bureau du service de pension du Japan (Bureau d assurance sociale) de Tokyo, où le siège social de l entreprise est situé. Si tel était le cas pour la personne décédée, inscrivez l adresse du lieu de travail où elle a été inscrite au régime de l Assurance Pension des Salariés. Faites de même pour les lieux de travail d une Association d aide mutuelle. 詳 しくわからないときでも 郡 市 区 名 までは 記 入 します また 実 際 には 大 阪 で 勤 務 していたが 厚 生 年 金 保 険 は 東 京 の 本 社 などで 一 括 して 東 京 の 年 金 事 務 所 ( 社 会 保 険 事 務 所 )に 届 け 出 ていたよう なときは 東 京 の 本 社 の 所 在 地 を 記 入 するといっ たように 厚 生 年 金 保 険 の 適 用 があったところの 所 在 地 を 記 入 します (Précisez aussi le nom des succursales ou des usines, par exemple le Bureau de Tokyo de la Société A.) Faites de même pour les lieux de travail d une Association d aide mutuelle. Si vous le connaissez, inscrivez le nom japonais. 被 用 者 年 金 制 度 に 加 入 していたときに 年 金 事 務 所 ( 社 会 保 険 事 務 所 )に 届 出 された 正 式 な 名 称 を 記 入 します また 社 名 などだけではなく A 株 式 会 社 東 京 支 店 という ように 支 社 支 店 出 張 所 営 業 所 工 場 名 などについ ても 記 入 します なお 共 済 組 合 等 についても 同 様 に 記 入 します 日 本 語 がわかる 場 合 は 日 本 語 名 で 記 入 します

11 De 1 à 5 : Reportez-vous au document précisant la date du décès, comme le certificat de décès de la personne décédée. 7.1から7.5については 死 亡 診 断 書 等 で 確 認 して 記 入 します Remplissez la Partie 8 si des personnes bénéficient du même ordre de priorité. 8. 同 順 位 の 方 がいる 場 合 に 記 入 します Ordre de priorité (1) La conjointe de la personne décédée (2) Le ou les enfants de moins de 18 ans* de la personne décédée (de moins de 20 ans s ils ont une invalidité prévu par la loi) (3) Le conjoint de la personne décédée, s il est âgé d au moins 55 ans (4) Le père ou la mère de la personne décédée, s ils sont âgés d au moins 55 ans (5) Le ou les petits-enfants de moins de 18 ans* de la personne décédée (de moins de 20 ans s ils ont une invalidité prévu par la loi) (6) Le grand-père ou la grand-mère de la personne décédée, s ils sont âgés d au moins 55 ans * Les prestations sont versées jusqu au 31 mars suivant leur 18 e anniversaire. ( 参 考 ) 順 位 1. 配 偶 者 歳 ( 法 で 定 められた 一 定 の 等 級 の 障 害 のある20 歳 ) 未 満 の 子 歳 以 上 の 夫 歳 以 上 の 父 母 未 満 ( 法 で 定 められた 一 定 の 等 級 の 障 害 のある20 歳 ) 未 満 の 孫 歳 以 上 の 祖 父 母 En signant cette demande, vous attestez de la véracité des renseignements que vous y donnez. Vous autorisez aussi l institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises des renseignements susceptibles d influer sur votre admissibilité aux prestations japonaises que vous demandez. 下 線 部 に 署 名 をしてください 署 名 に 際 して あなたは 申 請 書 で 提 供 した 情 報 が 真 実 であることを 証 明 します また あなたはカナダの 実 施 機 関 に 対 し あなたが 申 請 している 日 本 年 金 の 給 付 を 受 ける 資 格 に 影 響 を 与 えうる 情 報 を 日 本 の 実 施 機 関 に 提 供 する 権 限 を 与 えます

12 あなたが 請 求 書 に 記 入 した 内 容 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 となります 次 の 表 をご 確 認 のうえ 指 定 された 書 類 を 請 求 書 に 添 付 して 提 出 してください 請 求 書 の 記 入 内 容 と 添 付 書 類 が 一 致 しない 場 合 は こちらから 照 会 させていただくこととなり 年 金 の 支 給 を 決 定 するまでに 時 間 がかかることとなります 該 当 する 方 請 求 者 全 員 添 付 しなくてはならない 書 類 請 求 者 及 び 死 亡 した 方 の 日 本 の 年 金 手 帳 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 または 被 保 険 者 証 添 付 することができないときは その 理 由 を 記 載 した 文 書 死 亡 した 方 と 請 求 者 の 生 年 月 日 並 びに 請 求 者 と 死 亡 した 方 との 身 分 関 係 を 明 らかに することのできる 日 本 の 戸 ( 除 ) 籍 謄 本 ( 注 1) または 領 事 館 が 証 明 する 書 類 日 本 国 籍 でない 方 は 国 籍 を 保 有 する 国 における 生 年 月 日 および 死 亡 した 方 との 身 分 関 係 を 証 明 する 公 的 な 書 類 ( 出 生 証 明 書 及 び 婚 姻 証 明 書 等 ) 請 求 する 方 が 死 亡 した 方 によって 生 計 を 維 持 されていたことを 確 認 できる 書 類 ( 世 帯 全 員 の 住 民 票 の 写 しやソーシャルワーカー 等 の 第 三 者 による 証 明 など) 死 亡 した 方 と 請 求 する 方 の 住 所 が 異 なるときは その 理 由 書 事 実 上 婚 姻 関 係 にある 場 合 は 同 一 の 住 居 に 居 住 していることを 証 明 する 書 類 や 生 活 費 など 経 済 的 な 援 助 を 行 っていることを 証 明 する 書 類 を 添 付 してください 死 亡 した 年 の 前 年 または 前 々 年 の 請 求 者 の 収 入 または 所 得 を 確 認 できる 所 得 証 明 書 ( 注 課 税 証 明 書 確 定 申 告 書 または 源 泉 徴 収 票 のいずれか( 子 及 び 孫 2) については 在 学 証 明 書 等 でも 可 ) 請 求 者 の 収 入 が 死 亡 年 月 日 からおおむね5 年 以 内 に850 万 円 ( 所 得 万 円 ) 未 満 となることが 見 込 まれる 方 は その 状 況 を 証 明 できる 書 類 ( 例 えば 退 職 年 齢 を 明 らかにすることのできる 勤 務 先 の 就 業 規 則 など)を 添 付 してください 死 亡 診 断 書 または 死 体 検 案 書 若 しくは 検 視 調 書 に 記 載 された 事 項 の 市 町 村 長 の 証 明 書 またはそれらに 相 当 する 書 類 1) 失 踪 宣 告 によって 死 亡 したとみなされた 方 にかかる 裁 定 請 求 については 失 踪 宣 告 を 受 けたことを 明 らかにすることができる 書 類 2) 死 亡 した 方 が 船 舶 または 航 空 機 に 乗 っていて 行 方 不 明 となっているときは 行 方 不 明 となっている 事 実 を 死 亡 の 事 実 がわかっていて 死 亡 日 がわからないときは 死 亡 した 事 実 をそれぞれ 明 らかにするこ とができる 書 類 死 亡 した 方 の 死 亡 の 原 因 が 業 務 上 公 務 上 または 通 勤 による 場 合 であって 請 求 する 方 が 他 の 制 度 から 遺 族 補 償 給 付 を 受 けることができるときは その 年 金 証 書 の 写 し 等 の その 事 実 を 確 認 できる 書 類 自 己 チェック 欄 の 項 目 に 該 当 す る 方 死 亡 し た 方 が 右 の そ れ ぞ れ 日 本 国 籍 で あった 方 日 本 の 年 金 受 給 者 であ った 方 請 求 書 中 4. 支 払 金 融 機 関 に 関 する 情 報 欄 に 記 入 した 口 座 の 情 報 を 証 明 する 書 類 死 亡 した 方 が 海 外 に 居 住 していた 期 間 を 証 明 する 書 類 で 次 のいずれか パスポートのコピー( 出 入 国 の 履 歴 VISA 等 の 情 報 がわかるページすべて) 除 かれた 戸 籍 の 附 票 海 外 での 居 住 期 間 を 証 明 する 日 本 領 事 館 作 成 の 在 留 証 明 書 受 給 していたすべての 日 本 年 金 または 恩 給 の 証 書 既 に 提 出 している 場 合 は 年 金 証 書 等 の 書 類 の 写 しを 添 付 してください 海 外 在 住 年 金 受 給 権 者 の 届 出 事 項 連 絡 票 ( 年 金 受 給 権 者 死 亡 の 届 出 ) 未 支 給 年 金 保 険 給 付 請 求 書 ( 該 当 する 年 金 の 保 険 者 から 入 手 願 います) 死 亡 の 届 出 及 び 未 支 給 年 金 保 険 給 付 請 求 書 を 既 に 提 出 している 場 合 は 不 要 です 注 1. 戸 籍 謄 本 や 住 民 票 またはそれに 代 わる 書 類 については 原 則 受 給 権 が 発 生 した 後 に 交 付 されたもので 請 求 書 を 提 出 する6ヶ 月 以 内 に 交 付 されたものを 添 付 してください 注 2. 子 または 孫 に20 歳 未 満 で 障 害 があるときは 子 または 孫 の 障 害 状 態 を 確 認 させていただく 必 要 がございますので こち らから 提 出 が 必 要 な 書 類 を 送 付 いたします

13 Votre formule de demande doit être accompagnée de documents attestant l exactitude des renseignements que vous nous fournissez. Référez-vous au tableau ci-dessous pour savoir quels documents joindre à votre formule de demande. Toute incohérence entre les renseignements fournis et ceux indiqués aux documents justificatifs nous amènera à effectuer des investigations auprès des autorités compétentes, ce qui peut entraîner un retard important dans notre décision de vous attribuer ou non le droit à la pension de retraite. Situation de demandeur Tous les demandeurs La personne défunte avait la nationalité japonaise La personne défunte bénéficiait d une ou plusieurs pensions de retraite japonaises Document justificatif à joindre - Le livret de pension japonais, l avis du numéro de retraite de base japonaise ou un certificat de couverture par une assurance de retraite japonaise du demandeur ou de la personne défunte, ou ; - en cas d impossibilité de présenter aucun de ces documents, une lettre d explication en précisant la raison. - Une copie du registre d état civiil japonais en vigueur (koseki tohon) ou annulé (joseki tohon) *1, ou un certificat délivré par le Consulat du Japon, attestant la date de naissance de la personne défunte et celle du demandeur ainsi que le rapport civil entre le demandeur et la personne défunte. - Si vous n avez pas la nationalité japonaise : joindre un document officiel du pays de votre nationalité certifiant votre date de naissance ainsi que le rapport civil entre vous et la personne défunte (acte de naissance, de mariage, etc). - Un document attestant que le demandeur était financièrement dépendant de la personné défunte : fiche d enregistrement (juminhyo) de tout le ménage, attestation dréssée par un tiers (ex. assistant social), etc. - Si l adresse du demandeur est différente de celle de la personne défunte : joindre une lettre d explication en précisant la raison. * En cas de mariage de facto : joindre un document certifiant que vous habitiez le même logement que la personne défunte, ou que vous receviez de l aide financière de la personne défunte. Un certificat de revenu ou d imposition, une déclaration d impôts ou un bulletin de retenue à la source permettant de confirmer le montant du revenu annuel net ou brut du demandeur de l une des deux années précédant l année du décès de la personne défunte. (Un certificat de scolarité peut être attaché pour chucun des enfants ou des petit enfants intéressés* 2 ). * S il est estimé que le revenu annuel du demandeur dans environ cinq ans après la date du décès de la personne défunte sera inférieur à 8,5 millions de yens bruts (6,555 millions de yens nets): joindre un document justifiant cette estimation (ex. règlement intérieur de l employeur précisant l âge de départ à la retraite). Un certificat du maire de la commune relatif aux informations figurant sur l acte de décès, sur le certificat post mortem ou sur le procès-verbal d autopsie. 1) Si la demande concerne une personne défunte déclarée disparue : joindre un document attestant qu une déclaration de disparition a été délivrée. 2) Si la personne défunte est portée disparue (ou décédée sans que la date du décès soit connue) : joindre un document attestant que la personne défunte est portée disparue (ou décédée). - Une photocopie du certificat (ou de l avis de versement) de toute prestation d indemnité pour les survivants si le demandeur est éligible pour une telle prestation allouée par d autres régimes au titre d un décès pour cause professionnelle ou d un décès survenu au cours d un déplacement entre le domicile et le lieu de travail. - Un document certifiant les coordonnées bancaires inscrites à la section 4 Informations sur les coordonnéés bancaires de virement de la formule de demande. Un des documents suivants certifiant les périodes pendant lesquelles la personne défunte a résidé hors du Japon. - Les photocopies de toutes les pages du passeport où figurent les dates d entrée et de sortie, les visas de séjour, etc. - Une copie de son registre d adresses (koseki no fuhyo) annulé. - Un ou plusieurs certificat(s) de séjour délivré(s) par le(s) Consulat(s) du Japon du(des) pays où elle résidé. - L original (ou une photocopie de l original si celui-ci a déjà été présenté) du certificat de chacune des pensions de retraite japonaises qu elle recevait - Une fiche de communication (document réservée aux bénéficiaires résidant à l étranger) déclarant le décès de la personne défunte. - Une demande de Mishikyu Nenkin (montant de la prestation d assurance retraite auquel la personne défunte a droit et qui ne lui est pas encore versé) : demander la formule et les conditions de demande auprès de chaque assureur * Il n y a pas lieu de joindre ces documents s ils ont déjà été présentés. Cochez les case qui vous concernent * 1. La copie du registre d état civil et la fiche d enregistrement (ou de tout autre document remplaçant celle-ci) doivent avoir été délivrées, en principe, après l ouverture du droit à la pension de retraite et dans les six mois précédant la présentation de la formule de demande. * 2. Dans les cas où la demande intéresse un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) de moins de 20 ans, vous devez remplir une formule sur l état du handicap de l (les) enfant(s) qui vous sera envoyée ultérieurement.