FICHE INSCRIPTION PERSONNE A CONTACTER DURANT LE SEJOUR (24H/24 ET 7J/7J) Code Postal : Ville :.Tél : Portable :...

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1 FICHE INSCRIPTION PHOTO OBLIGATOIRE Association Bien-Être Tourisme Loisirs Handicap Mairie 102, place de la Mairie LA TERRASSE Tél : ou contact@enviebienetre.fr (Remplir avec sérieux et au stylo noir, signer et retourner à l association, accompagnée des documents nécessaires dans les 15 jours.) LE VACANCIER M. Mme Mlle NOM :. PRENOM : Né (e) le :.././.. Je souhaite partir en couple : OUI NON En compagnie de : NOM PRENOM... Tél : Mobile : N Sécurité Sociale : / Vit seul (e) en couple en famille en foyer autres :. Adresse Code postal VILLE.. AUTONOMIE DU PARTICIPANT : A1 A2 B1 B2 C1 C2 (consulter grille d autonomie du CNLTA) CHOIX DES SEJOURS (choisir par ordre de préférence) SEJOUR 1 : DU.. AU.. SEJOUR 2 : DU. AU. SEJOUR 3 : DU.. AU PERSONNE A CONTACTER DURANT LE SEJOUR (24H/24 ET 7J/7J) DOCTEUR MEDECIN TRAITANT NOM : PRENOM :. Fax :.. RESPONSABLE DE L INSCRIPTION ENVOI DE LA FACTURATION ENVOI DE LA CONVOCATION BILAN INDIVIDUEL Souhaitez-vous recevoir un bilan du séjour? OUI NON Si oui, nous envoyer une enveloppe timbrée à l adresse du demandeur. 1/5

2 SORTIES / DEPLACEMENTS 2/5 CAPACITES PHYSIQUES / ACTIVITES Peut sortir seul (e) hors du lieux d hébergement : Physique dynamique fatigable très fatigable (après avoir informé les encadrants) Peut marcher 1h 1h + 1h La journée oui non Difficultés motrices oui non OUI mais uniquement avec d autres vacanciers oui non A besoin de soutien lors des déplacements oui non A la notion du temps oui non Sait nager oui non Sait retrouver son chemin seul (e) oui non Baignade autorisée oui non COMMUNICATION Peut monter et descendre un escalier seul (e) oui non Difficulté d élocution oui non Utilise un fauteuil roulant, Echange verbal oui non un déambulateur, ou des cannes oui non Compréhension oui non Si oui, précisez : Difficulté d audition oui non Trouble important de la vue oui non.... Sait téléphoner oui non accompagné (e). Centres d intérêts (activités favorites ou à éviter) : Sait lire oui non accompagné (e).. Sait écrire oui non accompagné (e).. HYGIENE ET AUTONOMIE QUOTIDIENNE DU VACANCIER LA TOILETTE : LES REPAS : Le vacancier est-il? Enurétique : en journée la nuit non Encoprétique : en journée la nuit non Café autorisé oui non à limiter Porte des protections : oui non à stimuler SI OUI, FOURNIR ALESE ET PROTECTIONS EN QUANTITE Consomme du tabac oui non à limiter SUFFISANTE. Alcool autorisé oui non A besoin d aide pour se laver oui non à stimuler A besoin d aide oui non A besoin de consignes oui non pour les repas Si oui, précisez : Couper les aliments oui non.. Mixer les aliments oui non Sait régler la température de la douche oui non Porte un appareil dentaire oui non Sait se raser oui non avec aide A des problèmes de déglutition oui non A besoin d aide aux toilettes oui non Régime alimentaire oui non Habillement : A besoin d aide pour s habiller oui non avec consignes Si OUI, précisez et joignez l ordonnance : Sait choisir des vêtements adaptés oui non. S occupe seul de ses affaires oui non à stimuler. Personnelles Allergie alimentaire oui non Commentaires : Si OUI, précisez et joignez l ordonnance SOMMEIL : ARGENT PERSONNEL : Se couche habituellement vers : Heure Gère son argent A des difficultés pour s endormir : oui non seul (e) oui non accompagné (e) Est sujet à des insomnies/angoisses oui non Achat simple seul oui non accompagné (e) Si oui, précisez : SI NON, demande une comptabilité détaillée.. oui non. Montant qui sera remis :. Se lève la nuit : oui non Nous vous conseillons environ 30 /semaine et A un lever difficile : oui non remettre la somme au responsable pré-acheminement Fait habituellement la sieste : oui non ou au responsable du séjour dans un porte-monnaie Gère seul (e) ses temps de repos oui non nominatif. Commentaires : A un objet d attachement : oui non si oui précisez lequel :..

3 MEDICAL A un traitement médical oui non REMPLIR CE TABLEAU EN MAJUSCULES Gère seule (e) son traitement oui non L équipe doit gérer le traitement oui non Utilise un moyen de contraception oui non Le gère seul (e) oui non A besoin de soins infirmiers oui non SI OUI, précisez le type de soins et la fréquence (fournir obligatoirement l ordonnance) :. MATIN MIDI SOIR COUCHER TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Posologie Diabétique : oui non A des injections oui non SI OUI, précisez la fréquence et si le vacancier se pique seul :... Asthmatique : oui non Gère seul (e) oui non Précisez la fréquence des crises, soins à apporter et joindre une ordonnance et fournir e traitement adapté :.... Allergies : oui non SI OUI, précisez :.. Epileptique : oui non Stabilisé depuis Fréquence des crises : Symptômes.. Conduite à tenir :.. Éthylisme : oui non Est susceptible de s alcooliser oui non Précisez :.... Sensible au soleil oui non (fournir une crème solaire) 3/5

4 Relationnel : COMPORTEMENT (apporter des précisions aux réponses en page 5) Relation aux personnes nouvelles : oui non occasionnel Relation aux personnes connues : oui non occasionnel Relation aux personnes du groupe : oui non occasionnel Ouverture vers l extérieur : oui non occasionnel Comportement en groupe : Respect des règles : oui non Respect de l autre : oui non Précisions : développer en page 5 Intérêt, curiosité face au groupe : oui non Volontariat : oui non occasionnel Relation à l encadrement : Sollicite de l aide : oui non occasionnel Relation exclusive : oui non Respect de l encadrement oui non Sécurité : Se repère dans l espace : oui non A la notion du temps : oui non Sait demander de l aide : oui non Sait téléphoner : oui non Sait reconnaître le danger : oui non Le vacancier a tendance à : «fuguer» oui non avoir un comportement agressif oui non Violence verbale oui non Violence physique oui non envers lui-même oui non envers les autres oui non avoir un comportement inadéquat : kleptomanie (vol) oui non caresses, attouchements, etc. oui non Le vacancier est sujet : à la dépression oui non aux hallucinations oui non aux phobies oui non aux délires oui non à l errance oui non à l isolement oui non Le vacancier a des habitudes Importantes à respecter oui non Lesquelles :... 4/5

5 PRECISIONS OU AUTRES INFORMATIONS (COMPORTEMENTS, HABITUDES, CRISES, SITUATIONS DIFFICILES ) QUI POURRAIENT NOUS ETRE UTILES POUR MIEUX ACCUEILLIR ET ACCOMPAGNER LE PARTICIPANT (VACANCIER) : ACCEPTATION DU RESPONSABLE LEGAL (obligatoire) Je soussigné M agissant en qualite de autorise le responsable du séjour, en accord avec le médecin traitant, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du vacancier, y compris la mise en œuvre du traitement ou de l intervention reconnu médicalement urgent. Je m engage à envoyer la fiche de Renseignement Médicaux dûment remplie, au plus tard un mois avant le départ et à transmettre les originaux des ordonnances le jour du départ. Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et complets et avoir pris connaissance du fait que l association décline toute responsabilité en cas d accident ou d incident dû à un fait non communiqué ou falsifié. J accepte que ce document et les informations qui y figurent, soient transmis à l équipe encadrante. Elle aura ainsi des informations importantes afin de mieux connaître, accueillir, accompagné le participant (le vacancier). Des photos des participants sont prises pendant les séjours. Si vous autorisez l association à utiliser des images du participant sur différents supports (site internet, catalogues pour illustrer nos activités), merci de cocher la case suivante : Un compte rendu individuel de séjour peut être adressé sur simple demande avec une enveloppe timbrée à l adresse du demandeur (responsable légal, le foyer, etc.). Fait à, le Signature du responsable légal, précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé». Association Bien-Être Tourisme Loisirs Handicap N SIRET : / Immatriculation Tourisme : n IM Agrément Vacances Adaptées Organisées délivré par la préfecture de la région Rhône-Alpes Arrêté n du 12/06/2013 Assurance RC Professionnelle : MAIF / Garantie Financière : Crédit Mutuel 5/5