Questionnaire d'affiliation pour les personnes sans activité lucrative
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- Hubert Gignac
- il y a 5 ans
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1 Questionnaire d'affiliation pour les personnes sans activité lucrative 1. Renseignements nécessaires x relations administratives N d affilié référence citée en marge de nos courriers, ne rien indiquer si ce n vous est inconnu Tél. Privé Tél. Professionnel 2. Données personnelles Requérant (e) Conjoint (e) Etat civil date Si le changement d'état-civil a eu lieu dans les 5 dernières années, merci de compléter tous les éléments connus relatifs à votre ex-conjoint. Pour les personnes divorcées ou pour lesquelles le partenariat a été dissout, joindre copie jugement de divorce/dissolution. Pour les personnes mariées, séparées ou liées par un partenariat, les cotisations es par chacun des conjoints se calculent sur la moitié de la fortune et revenu acquis sous forme de rente des deux conjoints, quel que soit le régime matrimonial. Il est donc indispensables de renseigner tous les éléments relatifs à votre conjoint dans ce questionnaire. Nom de famille Prénom Filiation Date de naissance N AVS (NSS) chiffres, en commençant par chiffres, en commençant par 756 Origine Pays d'origine ou commune pour les confédérés Commune de domicile depuis quand depuis quand Service des cotisations, Av. Pratifori 22, Case Postale 287, 1951 Sion - Tél Fax info@avs.vs.ch 1 / 6
2 provenance provenance Adresse de domicile Adresse, rue et n Adresse, rue et n Adresse de correspondance si différente domicile Adresse, rue et n Adresse, rue et n Si la correspondance doit être adressée à un tiers ou à un représentant légal, joindre procuration, décision de curatelle ou tre. Si torisation de séjour, spécifier Type joindre copie permis de séjour Coordonnées bancaires Compte bancaire Compte postal Au nom de Compte bancaire Compte postal Au nom de Les encaissements des cotisations sont basés sur un principe d acomptes de sorte que votre n IBAN est indispensable pour toute restitution. N IBAN CH Nom et lieu de la banque N IBAN CH Nom et lieu de la banque Raison de l'affiliation Bénéficiaire de prestations complémentaires Partenaire sans activité Activité foyer Accident Divorce Pas ou petite activité rémunérée Cessation d'indemnités journalières AI Tour monde sans revenu d'activité Début d'activité partenaire à l'étranger Retraite anticipée Maladie Invalidité Dissolution de partenariat Bénéficiaire d'une rente militaire Cessation d'indemnités de chômage Formation à plein temps ou d'études à plein temps Joindre attestation de formation Etablissement+lieu d étude Arrivée d'un tre canton provenance (ancienne adresse) Arrivée de l'étranger provenance (ancienne adresse) Veuvage Autre raison 2 / 6
3 Depuis quand n exercez-vous plus d activité? jusqu à quand Remarque éventuelle Salaire soumis à l AVS rant la dernière année civile pendant laquelle une activité a été exercée Année Montant Coordonnées de l employeur Avez vous perçu ou percevez-vous des indemnités de l'assurance-chômage? oui non oui non depuis le jusqu' Indemnités requérant (e) Année Montant Indemnités conjoint (e) Année Montant Continuez-vous d exercer une activité lucrative? oui non oui non Activité indépendante, genre d activité Activité salariée, coord. de l employeur Revenu annuel estimé imposition à la dépense (taxation à forfait) imposition ordinaire, à la source ou tout tre type d'imposition montant de la taxation à forfait (norme de l'impôt fédéral direct) Des acomptes seront provisoirement déterminés en fonction de vos indications. Si vous constatez en cours d'année que les éléments pris en considération pour fixer les acomptes diffèrent sensiblement de votre situation (par exemple en cas de modification des bases d'imposition fiscale), vous devez nous en informer afin que les acomptes puissent être adaptés. Vous éviterez ainsi de payer des intérêts en cas de différence importante (25%) en faveur de notre caisse entre les cotisations effectivement es et les acomptes facturés (art. 41 bis, al. 1, lettre f RAVS). Si tel est le cas, nous vous invitons à nous retourner la décision ayant fixé les acomptes en y stipulant les nouvex éléments (nouve forfait ou détail des revenus de rente et de la fortune estimés si vous passez en procére de taxation ordinaire : joindre éventuels justificatifs). 3 / 6
4 3. Fortune actuelle (en Suisse et à l étranger) - Fortune couple pour les personnes mariées, séparées ou partenaires enregistrés Je (nous) ne dispose (disposons) d'cun élément de fortune Valeur fiscale des immeubles en Suisse (bâtiments+biens fonds) Canton Valeur fiscale des immeubles à l'étranger (bâtiments+biens fonds) Autres éléments de fortune Dettes 4. Revenus acquis sous forme de rente (y compris les rentes étrangères) Je (nous) ne bénéficie (bénéficions) d'cun revenu de rente Requérant (e) Conjoint (e) a. Rentes de vieillesse et survivants de l AVS par mois par mois b. Rentes (AI exceptées), pension ou retraites, assurance militaire etc. versées par: par mois par mois c. Prestations périodiques d employeurs à d anciens employés par mois par mois d. Indemnités journalières SUVA, maladie, accidents par mois par mois e. Pensions alimentaires (à l exception de celle des enfants) par mois par mois 4 / 6
5 f. Bourses et tres prestations analogues par mois par mois g. Prestations complémentaires de l AVS par mois par mois Autres (préciser) : par mois par mois Total des rentes mensuelles actuelles Total des rentes mensuelles actuelles 5 / 6
6 5. Remarque, date et signature Je certifie que les indications ci-dessus sont complètes et exactes. Date Signature Signature conjoint Formulaire visé par l agent communal AVS? oui non Date Signature Conclusion Merci d'imprimer, de signer et de nous transmettre ce formulaire via notre agent communal AVS ou directement à l'adresse suivante : Caisse de compensation canton Valais, Service des cotisations, Av. Pratifori 22, Case postale 287, 1951 Sion Tél Fax info@avs.vs.ch 6 / 6
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